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1、多发伤救治临床实多发伤救治临床实践与进展探讨践与进展探讨多发伤的定义多发伤的定义v指同一致伤因子引起的两处或指同一致伤因子引起的两处或两处以上的两处以上的 解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损 伤是危及生命的。伤是危及生命的。 多发性创伤占全部创伤的多发性创伤占全部创伤的1%-1.8%1%-1.8%v而复合伤的定义是两个或者两个以上的原而复合伤的定义是两个或者两个以上的原 因引起的损伤。因引起的损伤。v多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤，多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤， 但无一处是严重的致命的。但无一处是严重的致命的。 多发性创伤多发性创伤v病理生理特点
2、：病理生理特点：机体应急反应强烈免疫功能紊乱（SIRS）高代谢状态多发性创伤v临床特点临床特点: :休克发生率高容易继发感染高代谢高分解容易发生MODS损伤严重度v分类的目的分类的目的根据创伤的严重程度，按轻 重缓急决定优先处理的顺序重缓急决定优先处理的顺序提高创伤病人的抢救成功率提高卫生资源的使用效率 颜色标记卡分类v绿色标记卡绿色标记卡轻伤员轻伤员 意识清楚，多处软组织伤，无需特殊意识清楚，多处软组织伤，无需特殊 治疗。治疗。v黄色标记卡黄色标记卡重伤员重伤员 需手术治疗，但可拖延一段时间。需手术治疗，但可拖延一段时间。v红色标记卡红色标记卡危重伤员危重伤员 因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及
3、休因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休 克等造成伤员有生命危险，需立即行紧急克等造成伤员有生命危险，需立即行紧急 抢救性手术以控制大出血和改善通气者。抢救性手术以控制大出血和改善通气者。分类分类v生理评分生理评分格拉斯哥评分（CGS）创伤评分（RTS）急性及慢性健康状况评分（APACHE）全身炎性反应综合征评分（SIRS）创伤评分系统创伤评分系统解剖评分简明损伤评分（AIS）损伤严重程度评分（ISS）腹部锐器伤指数（PATI）ICD基础上的损伤严重程度评分（ICISS)v专科评分（结合生理及解剖评分）专科评分（结合生理及解剖评分）v至今尚无一个对创伤严重程度做出非常客至今尚无一个对创伤严重程度做出
4、非常客 观准确评价的公认的分级标准，因为任何观准确评价的公认的分级标准，因为任何 一个分级标准都不能全面准确地反映创伤一个分级标准都不能全面准确地反映创伤 刺激的复杂性。目前在国际上被大家认可刺激的复杂性。目前在国际上被大家认可 和接受的是和接受的是AIS-ISSAIS-ISS计分法，严重创伤的计计分法，严重创伤的计 分值必须分值必须AIS-ISSAIS-ISS计分计分1616分。分。v创伤严重度的判断创伤严重度的判断（一）、院前评分（一）、院前评分院前指数(Prehospitalindex,PHI)：以收缩压、脉博、呼吸和意识四项生理指标作为评分参数。每项指标分为3或4个级别，分别记05分。
5、PHI记分为4个参数之和，最高20分。总分03为轻伤，420分为重伤。合并有胸（或腹）穿通伤者，总分+4。项目病人的测定值记分收缩压（mmHg）1008610075850740125脉搏（次/min）1205011950305呼吸（次/min）正常费力、浅10、需插管035意识正常模糊、烦躁所述语言不能被理解035项目项目病人的测定值病人的测定值记分记分收缩压（收缩压（mmHgmmHg）1001008610086100758575850740740 01 12 25 5脉搏（次脉搏（次/min/min）120120501195011950503 30 05 5呼吸（次呼吸（次/min/min）
6、正常正常费力、浅费力、浅1010、需插管、需插管0 03 35 5意识意识正常正常模糊、烦躁模糊、烦躁所述语言不能被理解所述语言不能被理解0 03 35 5院前指数（院前指数（PHIPHI）创伤指数（traumaindex,TI）：以受伤部位、损伤类型、循环、呼吸和意识状态对病人进行评分。每项指标按4级记分，各项记分相加， 分值越高伤情越重，分值越高伤情越重，99分为轻度或中度伤；分为轻度或中度伤； 10161016分为中度伤；分为中度伤；1717分为极重伤。分为极重伤。v 创伤指数创伤指数项目项目 记记 分分 1 1 3 3 4 6 4 6受伤部位受伤部位 四肢四肢背背 胸或腹胸或腹头颈头颈
7、受伤类型受伤类型 撕裂伤撕裂伤钝伤钝伤 刺伤刺伤 火器伤火器伤血压血压(mmHg(mmHg） 外出血外出血6010060100 7575 4040脉搏脉搏（次（次/ /分）分） 正常正常 100100 100100触不到触不到呼吸呼吸 胸痛胸痛困难困难 窘迫窘迫 停止停止意识意识 嗜睡嗜睡半昏迷半昏迷 昏迷昏迷深昏迷深昏迷CRAMSCRAMS评分评分CRAMS评分是以循环（circulation）、呼吸（respiration）、腹部（abdomen,包括胸部）、运动（motor）及言语（speech）5个英语单词的第一个字母组成的缩写字。每项按0、1、2分不等记分，五项指标的评分相加计为总分
8、，分值越低伤情越重。9分为轻伤；8分为重伤。CRAMSCRAMS评分评分 项项 目目 评分评分C C（循环）（循环） 毛细血管充盈正常和收缩压毛细血管充盈正常和收缩压100mmHg100mmHg 2 2 毛细血管充盈延迟和收缩压毛细血管充盈延迟和收缩压8510085100 1 1 毛细血管充盈消失和收缩压毛细血管充盈消失和收缩压85mmHg85mmHg 0 0R R（呼吸）（呼吸） 正常正常 2 2 异常（急促、浅或异常（急促、浅或35/35/分）分） 1 1 无无 0 0A A（胸腹部（胸腹部) ) 无疼痛无疼痛 2 2 有压痛有压痛 1 1 肌紧张，连枷胸或肌紧张，连枷胸或/ /有穿通伤有
9、穿通伤 0 0M M（运动）（运动） 正常，运动自如正常，运动自如 2 2 对疼痛刺激有反应对疼痛刺激有反应 1 1 无反应或不能动无反应或不能动 0 0S S（言语）（言语） 正常正常 2 2 谵言谵言 1 1 讲不清完整的词语讲不清完整的词语 0 0（二）院内评分（二）院内评分AIS-ISS：简明损伤定级（abbreviatedinjiuryscale,AIS）及损伤严重度评分（injiuryseverityscore,ISS）TRISS法ASCOT法APACHE系统 创伤严重度记分，ISSvISSISS分值范围为分值范围为1-751-75v多数作者认为多数作者认为ISS15ISS15者为
10、轻伤，者为轻伤， 1616者为重伤，者为重伤，2525者为危重伤者为危重伤v国际承认，广泛采用，但就预测存国际承认，广泛采用，但就预测存 活概率（活概率（PSPS）而言，并不完善，有）而言，并不完善，有 待改进待改进 多发伤还是严重多发伤v目前建议：目前建议： 损伤部位以AIS规定的九个解剖部位 为准为准严重程度以当前通用的ISS法评估凡ISS16者为严重多发伤 急诊科救治多发伤的应对策略v首诊分流首诊分流v一期治疗一期治疗v损伤控制损伤控制急诊创伤院内救治三种模式v模式一：首诊负责，各科会诊模式一：首诊负责，各科会诊v模式二：成立创伤中心，建立一支专职的创伤救模式二：成立创伤中心，建立一支专
11、职的创伤救治队伍治队伍v模式三：急诊科组织抢救，模式三：急诊科组织抢救，ICUICU医生加强治疗医生加强治疗多发性创伤的诊断v基本要求：简捷不耽误；基本要求：简捷不耽误； 全面不遗漏。全面不遗漏。v讯速判断伤员有无威胁讯速判断伤员有无威胁 生命的征象。生命的征象。 多发性创伤的诊断v进一步检查：进一步检查： 建议急诊医师牢记建议急诊医师牢记 “ “CRASHPLAN”CRASHPLAN”以指导检查以指导检查 “CRASHPLAN”指导原则vC:Cardiac R:RespiratoryC:Cardiac R:RespiratoryvA:Abdomen S:SpineA:Abdomen S:Sp
12、inevH:Head P:PelvisH:Head P:PelvisvL:Limb A:ArteriesL:Limb A:ArteriesvN:NervesN:Nerves 多发性创伤的诊断v多发伤的动态评估多发伤的动态评估 初步评估初步评估二次评估二次评估反复评估反复评估v初步评估初步评估A A（气道）（气道）B B（呼吸）（呼吸）C C（循环）（循环）D D（脊柱和意识等）（脊柱和意识等）E E（环境和暴露）（环境和暴露）v二次评估二次评估从头到脚全面评估从头到脚全面评估( (头、颈、胸、腹、骨盆、会阴、四肢、头、颈、胸、腹、骨盆、会阴、四肢、背部和脊柱）背部和脊柱）FreelandFre
13、eland的的CRASHPLANCRASHPLAN顺序顺序要回答的问题：要回答的问题：全身情况是否稳定？全身情况是否稳定？有无损伤？有无损伤？损损伤的严重程度？伤的严重程度？是否需要和允许辅助检查？是否需要和允许辅助检查？采取何种采取何种治疗方案？治疗方案？实验室检查及辅助检查实验室检查及辅助检查实验室检查：实验室检查： 血常规、血型、血交叉、凝血谱、血气、电解质等。血常规、血型、血交叉、凝血谱、血气、电解质等。辅助检查：辅助检查： 心电图、心电图、B B超、超、X X线、线、CTCT等。等。v创伤严重程度的定量评估创伤严重程度的定量评估GCSGCS（格拉斯哥昏迷记分）（格拉斯哥昏迷记分）TI
14、TI（创伤指数）（创伤指数）AIS/ISSAIS/ISS（简明损伤分级（简明损伤分级/ /损伤严重度评分）损伤严重度评分）多发性创伤的急救v现场急救的时效性（现场急救的时效性（EMSSEMSS）通讯联络系统的畅通反应时间的缩短院前急救人员的规范化培训多发性创伤的治疗v生命支持：生命支持：VIPCOVIPCO程序程序 V:VentlationV:Ventlation I:Injection I:Injection P:Pulse P:Pulse C:Control C:Control O:Operation O:Operation 多发性创伤的治疗v各部位的确定性各部位的确定性 治疗治疗多发伤研
15、究的若干进展基因水平预测创伤预后基因水平预测创伤预后损伤控制与救命手术损伤控制与救命手术创伤性休克液体复苏的进展创伤性休克液体复苏的进展颅脑与脊髓损伤早期的激素使用颅脑与脊髓损伤早期的激素使用急诊科实施多发伤一期治疗的实践急诊科实施多发伤一期治疗的实践血浆DNA预测创伤预后v机制？机制？v检测方法与指标？检测方法与指标？v临床意义？临床意义？多发伤研究的若干进展基因水平预测创伤预后基因水平预测创伤预后损伤控制与救命手术损伤控制与救命手术创伤性休克液体复苏的进展创伤性休克液体复苏的进展颅脑与脊髓损伤早期的激素使用颅脑与脊髓损伤早期的激素使用急诊科实施多发伤一期治疗的实践急诊科实施多发伤一期治疗的
16、实践损伤控制与救命手术v损伤控制（损伤控制（damage control,DCdamage control,DC）与损伤控制外科）与损伤控制外科（damage control surgery,DCSdamage control surgery,DCS）理念应用于极）理念应用于极端状态创伤病人的综合治疗，是近年来提高严重端状态创伤病人的综合治疗，是近年来提高严重多发伤抢救成功率的有效尝试之一。多发伤抢救成功率的有效尝试之一。DC与DCS概念的形成及拓展v初步概念：创伤早期施行简单的外科初步概念：创伤早期施行简单的外科 手术进行损伤控制，可以挽救原来认手术进行损伤控制，可以挽救原来认 为不可挽救的
17、危重病人。为不可挽救的危重病人。DC与DCS概念的形成及拓展v多发伤病人的手术顾虑：多发伤病人的手术顾虑： 多发伤病人初始手术时，经常会发生威胁多发伤病人初始手术时，经常会发生威胁 生命的体温不升、代谢性酸中毒、凝血障碍等，生命的体温不升、代谢性酸中毒、凝血障碍等，如果不是立即控制活动性出血并纠正上述异常，如果不是立即控制活动性出血并纠正上述异常，手术期内的死亡率是很高的。手术期内的死亡率是很高的。多发伤病人v结合结合DCDC理念，通过策略性剖腹手术成功理念，通过策略性剖腹手术成功 处置多发伤病人处置多发伤病人DC与DCS概念的形成及拓v致死性三联征：致死性三联征：体温不升酸中毒凝血障碍DC与
18、DCS概念的形成及拓展v目前认为：目前认为： DCDC或或DCSDCS是指针对严重创伤病人是指针对严重创伤病人 进行阶段性修复的外科策略，旨在避进行阶段性修复的外科策略，旨在避 免由于体温不升、凝血障碍、酸中毒免由于体温不升、凝血障碍、酸中毒 互相促进而引起的不可逆的生理损伤。互相促进而引起的不可逆的生理损伤。DC与DCS概念的形成及拓展v包括三个不同的阶段包括三个不同的阶段首先采用快速临时的措施控制出血 与污染，随后速关闭腹腔。与污染，随后速关闭腹腔。其次在ICU进行致死性三联征的进 一步纠正最后进行有计划的再次手一步纠正最后进行有计划的再次手 术予损伤脏器以确定性的修复。术予损伤脏器以确定
19、性的修复。DC与DCS概念的形成及拓展v 伴发股骨骨折的多发伤病人行外固定伴发股骨骨折的多发伤病人行外固定 （external fixation,EFexternal fixation,EF）作为髓内钉）作为髓内钉（intramedullaryintramedullary nail, IMN nail, IMN）的过）的过 度桥梁度桥梁损伤控制骨科学。损伤控制骨科学。 与DCS相关的基础及临床 研究的若干进展v创伤复苏创伤复苏“新的黄金一小时新的黄金一小时”（new goldennew golden hour hour） 认为认为“黄金一小时黄金一小时”的概念应该被理解成的概念应该被理解成 进
20、行创伤复苏的最快速度及有效性，其最终目进行创伤复苏的最快速度及有效性，其最终目 的是缩短损伤至作手术切口的时间，更恰当的的是缩短损伤至作手术切口的时间，更恰当的 是指在手术室里的创伤病人出现生理极限即致是指在手术室里的创伤病人出现生理极限即致 死性三联征之前的一段时间。死性三联征之前的一段时间。与DCS相关的基础及临床 研究的若干进展vDCDC剖腹术期间发生低温的计算机模拟：剖腹术期间发生低温的计算机模拟： 暴露的腹腔是导致体热丢失的主要因素，暴露的腹腔是导致体热丢失的主要因素， 出血速度对之影响不大，提升周围空间温度出血速度对之影响不大，提升周围空间温度 与尽快关闭腹腔是纠正体热丢失的有效干
21、预与尽快关闭腹腔是纠正体热丢失的有效干预 手段。手段。DC剖腹术期间发生低温的计算机模拟v模拟研究结论：模拟研究结论： 在对活动性出血的创伤病人行在对活动性出血的创伤病人行 DCDC剖腹期间从有机会获救到不可逆剖腹期间从有机会获救到不可逆 生理损伤发生之前的窗口时间不超生理损伤发生之前的窗口时间不超 过过60-90min60-90min。选择传统的修复手术还是选择 DCS？v重度体温不升（重度体温不升（3333）或重度酸中毒）或重度酸中毒 （BDBD12mEq/L12mEq/L），或中心体温低于），或中心体温低于 35.5 35.5 合并合并BDBD5mEq/L5mEq/L时；时；v临床上为防
22、止严重体温不升和凝血障碍临床上为防止严重体温不升和凝血障碍 需迅速终止手术时需迅速终止手术时v直接止血较为困难，被迫应用填塞等间直接止血较为困难，被迫应用填塞等间 接方法止血时接方法止血时v因严重的内脏水肿不能正常关闭胸腹腔时因严重的内脏水肿不能正常关闭胸腹腔时 实施的关键v概念上：把外科手术看作是复苏过程中概念上：把外科手术看作是复苏过程中 的一个部分，而不是本身的一个终结，的一个部分，而不是本身的一个终结， 并认为严重创伤的预后是由病人的生理并认为严重创伤的预后是由病人的生理 极限决定，而不是靠外科医生进行解剖极限决定，而不是靠外科医生进行解剖 关系的恢复这种努力换来的。关系的恢复这种努力
23、换来的。实施的关键v策略上：所有针对创伤病人治疗的措施都应符合策略上：所有针对创伤病人治疗的措施都应符合DCDC概念及外科逻辑概念及外科逻辑实施的关键v组织纪律上：组织纪律上： 成功的成功的DCDC治疗需要一个协调的多重治疗需要一个协调的多重 纪律约束的团队的努力。该治疗组在行纪律约束的团队的努力。该治疗组在行 DCDC手术、手术、ICUICU脏器功能支持与潜在的并发脏器功能支持与潜在的并发 症治疗方面必须经验丰富，并对这种创症治疗方面必须经验丰富，并对这种创 新性外科方法要有独特的见解。新性外科方法要有独特的见解。多发伤研究的若干进展基因水平预测创伤预后基因水平预测创伤预后损伤控制与救命手术
24、损伤控制与救命手术创伤性休克液体复苏的进展创伤性休克液体复苏的进展颅脑与脊髓损伤早期的激素使用颅脑与脊髓损伤早期的激素使用急诊科实施多发伤一期治疗的实践急诊科实施多发伤一期治疗的实践创伤性休克的液体复苏v目的：恢复有效的循环血容量，疏通微目的：恢复有效的循环血容量，疏通微 循环，纠正体内各液体间隙交换的紊乱，循环，纠正体内各液体间隙交换的紊乱， 为生命器官及组织充分供氧创造必要的为生命器官及组织充分供氧创造必要的 条件。条件。创伤性休克的液体复苏v原则：三阶段方案原则：三阶段方案三阶段方案v第一阶段：活动性出血期（从受伤到第一阶段：活动性出血期（从受伤到 手术止血，约手术止血，约8 8小时）小
25、时）主要特点：急性失血/失液治疗原则：主张用平衡盐液和浓缩 红细胞复苏，比例红细胞复苏，比例2-32-3：1 1，不主张，不主张 用高渗盐溶液、全血及过多的胶体溶用高渗盐溶液、全血及过多的胶体溶 液复苏液复苏三阶段方案v第二阶段：强制性血管外液体扣押期第二阶段：强制性血管外液体扣押期 ( (历时历时1-31-3天天) ) 主要特点：全身毛细血管通透性增加，主要特点：全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间隙，出现全身水大量血管内液体进入组织间隙，出现全身水肿，体重增加。肿，体重增加。 三阶段方案v第三阶段：血管再充盈期第三阶段：血管再充盈期 治疗原则：机体功能逐渐恢复，治疗原则：机体功
26、能逐渐恢复， 减少减少输液量，再心肺功能监护下使用利尿剂。输液量，再心肺功能监护下使用利尿剂。休克早期液体复苏时间v即刻复苏（即刻复苏（immediately resuscitation,IRimmediately resuscitation,IR） 创伤休克低血压，应立即进行液体复苏，创伤休克低血压，应立即进行液体复苏， 使用血管活性药物，尽快提升血压。使用血管活性药物，尽快提升血压。休克早期液体复苏时间v延迟复苏（延迟复苏（delayed resuscitation,DRdelayed resuscitation,DR） 对创伤失血性休克，特别是有活动性出对创伤失血性休克，特别是有活动性出
27、血的休克病人，不主张快速给予大量的液体血的休克病人，不主张快速给予大量的液体复苏，而主张在到达手术室进行彻底止血前，复苏，而主张在到达手术室进行彻底止血前，应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。在手术彻底处理后再进行大量复苏。即刻复苏与延迟复苏效果比较vIRIR组组309309例，到达手术室前平均输液例，到达手术室前平均输液 2478ml2478ml，DRDR组组289289例，平均输液例，平均输液375ml,375ml, 到达手术室时血压基本相同，到达手术室时血压基本相同，DRDR组各组各 项实验室检查指标、手术后并发症及
28、项实验室检查指标、手术后并发症及 患者的残废率较患者的残废率较IRIR组为优。组为优。创伤复苏超常值复苏v超常值复苏标准：超常值复苏标准： CICI4.5L/(min. m4.5L/(min. m2 2） DO2 DO2 600ml/(min. m600ml/(min. m2 2 ） VO2 VO2 170ml/(min. m170ml/(min. m2 2 ）创伤复苏超常值复苏v常用的提高常用的提高DODO2 2、VOVO2 2的方法：的方法：充分扩容，提高有效循环血量使用正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺等）应用血管收缩剂改善通气，维持动脉血氧饱和度多发伤研究的若干进展基因水平预测创伤预后
29、基因水平预测创伤预后损伤控制与救命手术损伤控制与救命手术创伤性休克液体复苏的进展创伤性休克液体复苏的进展颅脑与脊髓损伤早期的激素使用颅脑与脊髓损伤早期的激素使用急诊科实施多发伤一期治疗的实践急诊科实施多发伤一期治疗的实践颅脑与脊髓损伤早期的激素使用v理论依据：理论依据：急性脊髓损伤绝大多数并非完全性横断性损害尽管部分原发性轴突损伤存在，而原发性损伤后随之而来的继发性损害可造成脊髓永久性功能障碍原发性损伤在外伤一刹那间已经决定，是不可逆的，而继发性损害则是人们可以加以阻止的或者说是困难预防的颅脑与脊髓损伤早期的激素使用v2020世纪世纪6060年代：年代： 皮质激素应用于脊髓损伤的治疗。皮质激素
30、应用于脊髓损伤的治疗。 其理论基础是激素能减轻脊髓损伤后的其理论基础是激素能减轻脊髓损伤后的 继发水肿。深入研究认为，既往皮质激继发水肿。深入研究认为，既往皮质激 素治疗脊髓损伤疗效不显著，主要是药素治疗脊髓损伤疗效不显著，主要是药 物剂量不够。物剂量不够。颅脑与脊髓损伤早期的激素使用v2020世纪世纪9090年代：年代： 美国组织了美国组织了3 3次全国性脊髓损伤研究次全国性脊髓损伤研究（the the National Acute Spinal Cord Injury Study,NSCISNational Acute Spinal Cord Injury Study,NSCIS） 主要为
31、了明确甲基强的松龙（主要为了明确甲基强的松龙（MPMP）的临床疗效。）的临床疗效。大剂量甲基强的松龙之NASCIS 对比了对比了4848小时内使用小时内使用100mg/d100mg/d和和1000mg/d1000mg/d MP MP连续连续1010天对脊髓损伤的疗效，发现两组疗天对脊髓损伤的疗效，发现两组疗 效无明显差异，由于免疫抑制，大剂量组感效无明显差异，由于免疫抑制，大剂量组感 染发生率有增高的趋势。据此认为，应用激染发生率有增高的趋势。据此认为，应用激 素治疗急性脊髓损伤不但毫无益处，而且可素治疗急性脊髓损伤不但毫无益处，而且可 能会带来严重的副作用。能会带来严重的副作用。大剂量甲基强
32、的松龙之NASCIS Iv随后的动物试验：随后的动物试验： 系统的观察了系统的观察了MPMP对急性脊髓损伤后对急性脊髓损伤后 治疗剂量的反应曲线，发现治疗剂量的反应曲线，发现30mg/kg30mg/kg的冲的冲 击量能最大限度地减少组织损害和促进神击量能最大限度地减少组织损害和促进神 经功能的恢复。经功能的恢复。大剂量甲基强的松龙之NASCIS 目的： 在于比较大剂量在于比较大剂量MP(MP(一次性给药一次性给药30mg/kg,30mg/kg, 然后是然后是5.4mg/kg/h,5.4mg/kg/h,连续连续23h)23h)与大剂量纳洛与大剂量纳洛 酮（酮（5.4mg/kg,5.4mg/kg,
33、然后是然后是3.6mg/kg/h3.6mg/kg/h）以及安）以及安 慰剂疗效。慰剂疗效。结论：在损伤后8h内应用大剂量MP治疗的患者，其神经功能的改善，在统计学上有显著意义，且在一年后效果仍十分明显。大剂量甲基强的松龙之NASCIS v传统观念认为严重脊髓损伤是不可逆的，传统观念认为严重脊髓损伤是不可逆的， 所以往往治疗态度消极，主要致力于改所以往往治疗态度消极，主要致力于改 善生存率，预防骨科畸形，而没有作真善生存率，预防骨科畸形，而没有作真 正意义上的急诊抢救，正意义上的急诊抢救， NASCIS NASCIS 有力有力 地改变了这一状况。地改变了这一状况。大剂量甲基强的松龙之NASCIS
34、 v进一步验证：进一步验证：48hMP治疗疗程是否一样有效或更有效？强效细胞保护性脂质过氧化反应抑制(TirilazadMesylate,TM)是否是MP治疗脊髓损伤安全有效的替代品？早期治疗是否比晚期治疗更有效？大剂量甲基强的松龙之NASCIS v结论：结论：当急性脊髓损伤患者在3小时以内接受 MPMP治疗时，应该维持治疗方案治疗时，应该维持治疗方案2424小时；小时；当MP治疗是在损伤后3-8小时开始时， 应维持治疗应维持治疗4848小时；小时；在脊髓损伤动物模型试验中，TM显示 具有优异性。具有优异性。大剂量MP治疗有效的可能机制v目前研究认为，大剂量目前研究认为，大剂量MPMP治疗急性
35、脊髓损伤具有治疗急性脊髓损伤具有多方面的疗效，包括改善循环、抑制脂质过氧化、多方面的疗效，包括改善循环、抑制脂质过氧化、减少细胞钙内流及维持神经元兴奋等，是目前临减少细胞钙内流及维持神经元兴奋等，是目前临床治疗急性脊髓损伤的有效药物。其治疗时间限床治疗急性脊髓损伤的有效药物。其治疗时间限在伤后在伤后8 8小时以内，如在脊髓损伤小时以内，如在脊髓损伤8 8小时以后应用，小时以后应用，不仅效果欠佳，且并发症增加。不仅效果欠佳，且并发症增加。v 急性脊髓损伤早期药物治疗是治疗的急性脊髓损伤早期药物治疗是治疗的 重要环节，有效药物给其治疗带来一重要环节，有效药物给其治疗带来一 线曙光，急诊科医生应特别
36、予以重视线曙光，急诊科医生应特别予以重视！可能出现的相关并发症v体液与电解质紊乱体液与电解质紊乱v消化道溃疡或穿孔、胰腺炎消化道溃疡或穿孔、胰腺炎v妨碍创口愈合妨碍创口愈合v加重因蛋白质分解造成的负氮平衡加重因蛋白质分解造成的负氮平衡v颅内压增高、精神紊乱颅内压增高、精神紊乱v增加潜在感染机会增加潜在感染机会脊髓损伤早期的激素使用v当创伤失血性休克对生命构成严重威胁的当创伤失血性休克对生命构成严重威胁的 情况下，当急性脊髓损伤的早期（情况下，当急性脊髓损伤的早期（8 8小时以内），小时以内），大剂量甲基强的松龙是有效的对症辅助治疗药物。大剂量甲基强的松龙是有效的对症辅助治疗药物。多发伤研究的若
37、干进展基因水平预测创伤预后基因水平预测创伤预后损伤控制与救命手术损伤控制与救命手术创伤性休克液体复苏的进展创伤性休克液体复苏的进展颅脑与脊髓损伤早期的激素使用颅脑与脊髓损伤早期的激素使用急诊科实施多发伤一期治疗的实践急诊科实施多发伤一期治疗的实践急诊科实施多发伤一期治疗的实践v一期治疗的定义：一期治疗的定义： 当多发伤病人生命体征稳定或趋向当多发伤病人生命体征稳定或趋向 稳定时，对多部位损伤同时或先后进行稳定时，对多部位损伤同时或先后进行 确定性治疗。确定性治疗。急诊科实施多发伤一期治疗的实践v一期治疗的原则：一期治疗的原则： 在充分复苏的前提下，用最简捷的手在充分复苏的前提下，用最简捷的手
38、术方式，最快的速度予损伤脏器的确定性术方式，最快的速度予损伤脏器的确定性 治疗。治疗。急诊科实施多发伤一期治疗的可行性显著提高多发伤病人的救治成功率缩短病人的住院时间，降低医疗费用；消除多科治疗时容易出现的推诿现象充分发挥急诊科优势，稳定壮大急诊科队伍v多发伤的急救处理多发伤的急救处理 紧急处理原则紧急处理原则 先救命，后治伤注意三种可迅速致死而又可逆转的情况 通气障碍通气障碍 循环障碍低血容量循环障碍低血容量 失血量失血量40%40%，心泵衰竭，心泵衰竭 未控制的活动性出血未控制的活动性出血 v 抢救的程序抢救的程序VICPVICPV V(Ventilation(Ventilation) )
39、保持呼吸通道通畅保持呼吸通道通畅, ,充分通气供氧充分通气供氧畅通气道仰头抬颏法开放气道清除口内呕吐物和气道异物放置咽通气道，鼻导管给氧颌面，喉部损伤环甲膜穿刺，气管切开胸部外伤，张力性气胸气管切开，闭式引流机械通气vI I（InfusionInfusion）输液、输血扩充血容量及细胞外液）输液、输血扩充血容量及细胞外液防止休克的发生或恶化扩容抗休克的原则：“快”、“足”、“稀” 快快 迅速建立迅速建立2-32-3条，输液通道，腹部以下损伤条，输液通道，腹部以下损伤上肢上肢V V 观察观察CVPCVP：BP CVPBP CVP3cmH3cmH2 2O O快速输液快速输液 CVPCVP15cmH
40、15cmH2 2O O心排量达心排量达顶点顶点 CVPCVP20cmH20cmH2 2O O心衰心衰 BP CVP3-15cmHBP CVP3-15cmH2 2O O不能判断心功能不能判断心功能v输液试验：低右输液试验：低右200ml/10min200ml/10min CVP CVP不升或很快下降不升或很快下降增加入量增加入量 CVPCVP立即上升立即上升3-5cmH3-5cmH2 2O O强心：西强心：西 地兰、多巴酚丁胺地兰、多巴酚丁胺高渗溶液的应用：7.5%NaCI或7.5% NaCI+D70200ml（4ml/kg） /15-30min/15-30min平衡液10001500ml/10
41、15minv血拯救生命淤滞性乏氧或DIC输血有害失休单纯输血生存率40%失休平衡液+血85%输血指征：失血量30% HCT30%输注全血或RBC失血量血容量的30%，晶胶=4 1vC C（control bleedingcontrol bleeding）控制活动性出血）控制活动性出血立即控制明显的外出血立即控制明显的外出血局部加压包扎止血临时指压止血填塞止血抬高肢体止血强屈关节止血带休克裤隐蔽性出血量的估计隐蔽性出血量的估计股骨干骨折800-1200ml胫骨干骨折350-500ml骨盆骨折1500-2000ml腹膜后血肿4100ml腹围增加1cm储血2900ml腹围增加2cm储血6100ml颈外V塌陷失血1500mlv 手术治疗手术治疗手术探查腹、胸部（损伤控制性手术） 骨折复位固定 外固定 髓内钉固定 钢板固定钢板固定介入治疗动脉内栓塞 vP P（PulsationPulsation）创伤死亡原因 * *严重颅脑损伤严重颅脑损伤 * *难以控制的大出血难以控制的大出血 * *内脏严重并发症内脏严重并发症加强监护治疗（ICU） * *循环系统：循环系统：BPBP、HRHR、尿量、尿量、PtcO2PtcO2、CVPCVP * *呼吸系统：通气、力学、氧合呼吸系统：通气、力学、氧合 * *肾功能：尿量、比重肾功能：尿量、比重
