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1、胆道外科护理2024/7/202024/7/201 1胆道解剖生理2024/7/202024/7/202 2胆管系统n n左右肝管:左肝管长1.5cm，右肝管长1cm，直径均为0.3cm。n n肝总管:长约35cm ,直径约为0.40.6cm，来自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，即副肝管。术中注意识别。n n胆总管:长约79cm，直径约为0.60.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，70与胰管汇合成膨大的Vater壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌)可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。 2024/7/2020
2、24/7/203 3胆囊n n胆胆囊囊呈呈梨梨形形长长7 79cm9cm，宽宽2.52.53.5cm3.5cm，容容积积303050ml50ml，分分为为底底、体体、颈颈三三部部。底底部部游游离离，为为左左右右肝肝分分界界点点，颈颈部部囊囊状状突突起起与与胆胆囊囊管管相相连连，称称哈哈德德门门(Hartmann)(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。袋，结石常嵌顿于此。n n胆胆囊囊管管长长2 24cm4cm，直直径径0.3cm 0.3cm ，其其内内有有螺螺旋旋式式粘粘膜膜皱皱襞襞，称称海海士士特特( (HeisterHeister) )瓣瓣，调调节节胆胆汁汁出出入入。胆胆囊管及其开口处变
3、异较多，手术中应予以注意。囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。n n胆胆囊囊动动脉脉来来自自右右肝肝动动脉脉，静静脉脉由由胆胆囊囊床床流流入入肝肝内内门门V V。n n胆胆囊囊三三角角由由胆胆囊囊管管、肝肝总总管管及及肝肝脏脏脏脏面面下下缘缘所所形形成成 ( (CalotCalot三三角角) )，其其中中有有胆胆囊囊淋淋巴巴结结、胆胆囊囊动动脉脉通通过过。进进行行胆胆囊囊切切除除术术时时，需需仔仔细细辩辩认认此此三三角角区区的的解剖结构有重要意义。解剖结构有重要意义。2024/7/202024/7/204 4胆囊管开口变异2024/7/202024/7/205 5胆囊的生理 n n浓缩功
4、能浓缩功能: :浓缩胆汁浓缩胆汁510510倍。倍。n n排出胆汁排出胆汁: :胆囊收缩素胆囊收缩素( (CCKCCK) ) 、迷走神经、迷走神经收缩收缩 n n分分泌泌粘粘液液: :20ml/h20ml/h，主主要要是是粘粘蛋蛋白白，保保护护润润滑滑胆胆囊囊粘粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。n n胆囊排空胆囊排空与进食的种类和量有关与进食的种类和量有关小肠粘膜分泌胆囊收缩素小肠粘膜分泌胆囊收缩素( (CCKCCK) )，使胆囊收缩，使胆囊收缩刺刺激激迷迷走走神神经经时时胆胆囊囊收收缩缩，OddiOddi氏氏括括约约肌肌松松弛弛，使胆汁排入肠道使胆汁排
5、入肠道刺激交感神经抑制胆囊收缩，刺激交感神经抑制胆囊收缩，OddiOddi氏括约肌收缩氏括约肌收缩2024/7/202024/7/206 6胆管生理功能 n n输送胆汁:胆管有蠕动作用胆管有蠕动作用4 4次次/min /min n n贮存与浓缩胆汁:易渗透易渗透NaNa+、K K+、H H2O O参与胆汁的吸收，参与胆汁的吸收，主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸 n n易受利胆剂刺激(利胆)尤在胆囊切除后表现出明显的代偿尤在胆囊切除后表现出明显的代偿n n分泌粘液保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。2024/7/202024/7/207
6、 7胆汁n n成分成分: :水水(97%)(97%)，胆盐，胆色素，脂质，胆盐，胆色素，脂质( (胆固醇、卵磷脂、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸脂肪酸) )，蛋白质和电解质。，蛋白质和电解质。PH 6.08.8 PH 6.08.8 n n胆汁的分泌胆汁的分泌: :肝脏分泌肝脏分泌8001200ml/d8001200ml/d迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌。血管活性肽促进胆汁分泌。n n胆汁的作用胆汁的作用: :乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁抑制
7、肠道内细菌和内毒素生成抑制肠道内细菌和内毒素生成中和胃酸中和胃酸2024/7/202024/7/208 8胆汁代谢n n胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。n n正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。n n大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。2024/7/202024/7/209 9胆道疾病特殊检查:B超n nB超型超声波检查:首选n n适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴
8、别诊断。n n检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食。n n检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。n n光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。n nB超对胆囊结石的准确率为9298%。n n术中B超引导手术取石。2024/7/202024/7/2010102024/7/202024/7/201111X线检查 n n腹部平片:n n口服法胆囊造影:n n静脉法胆道造影:n n经皮肝穿刺胆管造影(PTC)n n内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)n n术中胆道造影n nCT和MRIn n核素扫描检查n n术中胆道镜检2024/7/202
9、024/7/201212经皮肝穿刺胆管造影PTCn nPercutaneousPercutaneous transhepatictranshepatic cholangiography,PTCcholangiography,PTCn n目的目的: :了解胆道梗阻及病变部位，必要时了解胆道梗阻及病变部位，必要时PTCDPTCD。n n适应症适应症: :梗阻性黄疸梗阻性黄疸ERCPERCP失败、术后黄疸疑残石失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、或胆管狭窄、B B超肝内胆管扩张。超肝内胆管扩张。n n准备准备: :查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血倾向者注射维
10、血倾向者注射维K1K1；碘过敏及普卡皮试；检查前；碘过敏及普卡皮试；检查前3 3天抗生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。天抗生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。n n注意注意: :仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时平稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。平稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。n n并发症并发症: :胆汁漏、出血、胆道感染。胆汁漏、出血、胆道感染。n n禁忌症禁忌症: :碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道感染道感染2024/7/202024/7/201515内窥镜逆行胰胆管造影n nendoscopi
11、c retrograde endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCPcholangio-pancreatography,ERCPn n目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石。n n适应症:胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病，如oddi括约肌切开。n n准备:检查前常规注射安定、东莨菪碱。n n注意:造影后2小时可进食、造影后1-3小时及第2日晨测血淀粉酶。n n并发症:急性胰腺炎、胆道炎。n n禁忌症:急性胰腺炎、碘过敏者。2024/7/202024/7/201616胆
12、石病cholelithiasis2024/7/202024/7/201919流行病学n n女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见4F征:Female,Forty,Fat ,Fetationn n近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 n n自然人群发病率10%n n胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。2024/7/202024/7/202020胆石病因n n胆道感染:大大肠肠杆杆菌菌产产生生 - -葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸酶酶，将将胆胆汁汁中中结结合合胆胆红红素素水水解解成成游游离离胆胆红红素素，后后者者再再与与钙钙离离子
13、子结结合合成成为为不不溶溶于于水水的的胆胆红红素素钙钙，沉沉淀淀后后即即成成为为胆胆色素结石。色素结石。感染与梗阻互为因果，相互促进。感染与梗阻互为因果，相互促进。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。n n代谢因素:胆胆汁汁中中胆胆盐盐、卵卵磷磷脂脂、胆胆固固醇醇按按比比例例共共存存。胆胆固固醇醇与与胆胆盐盐之之比比为为1:201:201:301:30，如如胆胆盐盐、卵卵磷磷脂脂减减少少，或或胆胆固固醇醇增增多多，当当比比例例低低于于1:131:13时时，胆胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。2024/7/202024/7/2021
14、21胆石的类型 n n胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。n n胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。n n混合性结石:60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。2024/7/202024/7/2022222024/7/202024/7/202323、混合结石混合结石胆色素结石胆色素结石胆固醇结石胆固醇结石2024/7/202024/7/202424胆囊结石cholecystolithiasis急性胆囊炎acute cholec
15、ystitisn n急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位。n n胆囊炎与胆石症常合并存在。 n n90以上胆囊炎属结石性的。2024/7/202024/7/202525胆囊结石病因n n胆汁成分和理化性质改变 n n促成核因子，分泌粘液糖蛋白n n胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞2024/7/202024/7/202626胆囊炎的病因 n n梗阻因素:胆胆囊囊管管或或胆胆囊囊颈颈机机械械性性阻阻塞塞，胆胆汁汁淤淤积积，高高浓浓度度的的胆胆盐盐致致化化学学性性炎炎症症，继继发发细细菌菌感感染染成成化化脓脓性性。以以结结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。n n感染因素:主要
16、为大肠杆菌。n n化学性因素:高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。n n其他因素:如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；创伤、手术等。创伤、手术等。2024/7/202024/7/202727急性胆囊炎病理n n单纯性胆囊炎:胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。n n化脓性胆囊炎:胆胆囊囊明明显显充充血血肿肿大大、水水肿肿、肥肥厚厚，炎炎症症波波及及浆浆膜膜层层，表面附纤维素脓性分泌物，粒细胞浸润。表面附纤维素脓性分泌物，粒细胞浸润。腔腔内内充充满满脓脓液液，随随胆胆汁汁流流入入胆胆总总管管，引引
17、起起OddiOddi括括约约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。周围粘连严重，解剖不清，手术难度较大，出血多。周围粘连严重，解剖不清，手术难度较大，出血多。2024/7/202024/7/202828急性胆囊炎病理n n坏疽性胆囊炎胆囊肿大，胆囊血运障碍，胆囊壁缺血坏疽、小脓肿形成。n n胆囊穿孔胆囊底或颈部穿孔，常在发病后三天穿孔形成胆汁性腹膜炎、膈下感染、内外胆瘘、肝脓肿等，大多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿。此时手术困难，解剖不清，不得不行胆囊造瘘术。2024/7/202024/7/202929急性胆囊炎(镜下)2024/7/20
18、2024/7/203030临床表现n n胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射n n胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气n n继发性病变:MirizziMirizzi综合征综合征: :胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌n n感染中毒症状:寒战高热、中毒性休克。寒战高热、中毒性休克。 TT、PP、WBCWBC胆囊坏疽、穿孔，胆囊坏疽、穿孔，WBCWBC20000/mm20000/mm32024/7/202024/7/203131体征n nMurphy征阳性:在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及
19、时，病人因疼痛而停止呼吸。n n腹膜刺激征。n n可扪及肿大胆囊。n n黄疸。2024/7/202024/7/203232B超n nB超:光团和声影。n n准确率9298%。n n术中B超胆囊胆囊造影造影2024/7/202024/7/203333胆石胆囊炎治 疗n n手术治疗:开腹手术:损伤大、但适应征广 腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎急诊手术宜在发病48小时以内施行。n n非手术治疗:已逾48小时者宜非手术治疗。禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。 2024/7/202024/7/203535胆囊切除术
20、n n胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。n n胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。n n手术方法:由胆囊底开始的逆行法切除，可避免胆管误伤由胆囊底开始的逆行法切除，可避免胆管误伤自胆囊颈开始的顺行法切除，出血少。自胆囊颈开始的顺行法切除，出血少。n n腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic (laparoscopic cholecystectomy,LCcholecystectomy,LC) )。 2024/7/202024/7/203636胆囊切除术 2024/7/202024/7/203737laparoscopic cholecystect
21、omy,LC2024/7/202024/7/203838腹腔镜胆囊切除术(LC)钛夹胆钛夹胆囊动脉囊动脉提起胆囊提起胆囊游离游离胆囊胆囊钛夹夹钛夹夹闭胆囊闭胆囊管管2024/7/202024/7/203939胆囊造瘘术 n n仅适用于胆囊周围炎性水肿、粘连严重；病情危重不能耐受胆囊切除术者。n n目的:切开减压引流、取出结石，3月后再酌情行胆囊切除术。 2024/7/202024/7/204040胆总管探查n n指征:术前有梗阻黄疸病史胆总管直径超过1cm胆管穿刺抽出脓液扪及胆总管内有结石或肿块n n术后T管引流至少2周。2024/7/202024/7/204141胆总管探查2024/7/20
22、2024/7/204242胆管结石choledocholithiasis急性胆管炎acute cholangitisn n原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。n n继发性胆管结石:来于胆囊，胆固醇结石为主。n n肝外胆管结石、肝内胆管结石2024/7/202024/7/204343肝外胆管结石 n n原发性、继发性n n病理:胆管梗阻:不完全，近端扩张。继发感染:脓毒症。感染与梗阻互为因果。感染与梗阻互为因果。并发胆道出血。并发胆道出血。肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝硬化、门脉高压症。胆源性胰腺炎:2024/7/202024/7/2
23、04444肝内胆管结石n n我国农村仍然较常见n n左侧右侧n n常合并肝外肛管结石n n病理改变:具有肝外胆管结石的病理外，还有肝内胆管狭窄胆管炎肝胆管癌2024/7/202024/7/204545急性胆管炎病理n n病因:胆管梗阻、细菌感染、胰液、胃液、浓缩胆汁刺激n n病理:粘膜充血水肿、炎症侵及全层、浆膜出现脓性物、坏疽穿孔或萎缩n n结石、狭窄胆管梗阻急性胆管炎，胆汁滞留、内压胆管扩张脓性胆汁自毛细胆管溢出返流入血，形成阻塞性黄疸。n n胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓粘膜坏死脱落管壁多处溃疡胆道出血。n n大量脓性胆汁返流，大量细菌、内毒素经肝窦入血致脓毒症、休克、MODS。2024/
24、7/202024/7/204646慢性胆管炎病理n n急性期过后，胆管壁溃疡瘢痕修复，纤维增生胆管瘢痕性环状狭窄近端胆管扩张，管壁增厚，腔内充满结石。n n管壁缺乏平滑肌，扩张后难以恢复正常管径。n n肝内胆管也扩张，相应肝脏破坏、萎缩。n n长期梗阻黄疸肠道缺乏胆盐，影响脂溶维生素K吸收凝血酶原合成减少出血倾向。2024/7/202024/7/204747肝脏的病理变化 n n急性胆管炎，高压脓性胆汁逆流肝内毛细胆管:细菌、内毒素滞留肝内，部分入血肝脏感染:充血水肿、坏死肝脓肿(胆源性)。n n肝功能衰竭。n n慢性反复感染胆管炎性狭窄、近端扩张、结石形成，肝脏瘀胆、灶性坏死、纤维增生 胆汁
25、性肝硬化、门脉高压，肝昏迷。2024/7/202024/7/204848临床表现与诊断 n n肝外:Charcot三联征:腹痛、寒战高热和黄疸(波动性、梗阻性黄疸)等胆管炎症状。右上腹和剑突下深压痛。n n肝内:肝区胀痛、发热 、黄疸。并发肝脓肿、胆汁性肝硬化、门脉高压、肝胆管癌。肝区叩痛。 n n诊断检查:WBC、胆红素、ALT、AST、AKP和GGT尿胆原、粪胆原超、PTC、ERCP、MRCP、CT诊断癌变2024/7/202024/7/204949手术治疗 n n原则:取尽结石、解除梗阻、通畅引流。n n肝外:胆总管切开取石加管引流术、胆肠吻合术、内窥镜下括约肌切开取石术(EST)。n
26、n肝内:肝叶切除、胆管切开取石、整形、胆肠引流术、胆道镜取石术。2024/7/202024/7/205151胆总管探查引流术 n n原则:取尽结石、解除梗阻、通畅引流。n n目的目的: :探查胆道，取出结石，冲洗胆道，探查胆道，取出结石，冲洗胆道，T T管引流管引流。n n指征指征: :有梗阻性黄疸病史有梗阻性黄疸病史慢性胆管炎，胆总管扩张慢性胆管炎，胆总管扩张1.0cm 1.0cm 以上、或胆管壁增厚以上、或胆管壁增厚胆胆( (肝肝) )总管内有结石、蛔总管内有结石、蛔虫、肿瘤等虫、肿瘤等胆道感染、胆管穿刺抽出混浊、脓性、胆道感染、胆管穿刺抽出混浊、脓性、有絮状物或残渣的胆汁等有絮状物或残渣
27、的胆汁等胆囊内有多数细小结石，胆囊内有多数细小结石，可能下降至胆总管者可能下降至胆总管者肝胆管结石肝胆管结石胆囊与胆总管内胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶肝纤维组织增多，肝叶( (段段) )有萎缩或肿大者有萎缩或肿大者慢性复发慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者静脉胆道造影有静脉胆道造影有“ “滞留密度增加征滞留密度增加征” ”等。等。n n注意注意: :仔细探查，防止遗漏，配合术中胆道造影、胆道仔细探查，防止遗漏，配合术中胆道造影、胆道镜。一般应切除胆囊。镜。一般
28、应切除胆囊。 2024/7/202024/7/205252胆管空肠Roux-en-y吻合n n优点:将食糜转流、失功空肠袢长，减少了上行感染，手术机动性大，吻合口无张力、吻合口大，能有效避免再狭窄。n n适应证:胆总管明显扩大2.5cm 胆道下端梗阻难以手术解除，但上端通畅。n n吻合方式:端侧、侧侧和端侧侧吻合。要求吻合口内放置引流管，防止术后早期胆汁漏、促进吻合口愈合；常规放置腹腔引流，避免膈下胆汁积聚与感染。2024/7/202024/7/205353胆总管空肠吻合 2024/7/202024/7/205454胆肠内引流术 n n胆总管十二指肠吻合术:分侧侧吻合与端侧吻合。分侧侧吻合与端
29、侧吻合。指指征征: :缩缩窄窄性性十十二二指指肠肠乳乳头头炎炎、胆胆总总管管明明显显增增粗粗，直直径径在在1.51.52.0cm2.0cm以以上上者者；慢慢性性胰胰腺腺炎炎所所致致胆胆总总管下端狭窄与梗阻。管下端狭窄与梗阻。要要求求: :吻吻合合口口近近端端不不能能有有梗梗阻阻因因素素存存在在，否否则则将将发发生生难难以以控控制制的的上上行行感感染染。吻吻合合口口应应2.0cm2.0cm，并并应应尽尽量量低位，应切除胆囊。低位，应切除胆囊。n nOddi括约肌切开成形术:胆胆总总管管直直径径在在1.51.52.0cm2.0cm以以内内，胆胆总总管管下下端端结结石石嵌嵌顿顿、其其下下端端狭狭窄窄
30、范范围围不不长长者者、合合并并胰胰管管开开口口狭狭窄窄、不适于胆肠吻合者，应选本术。不适于胆肠吻合者，应选本术。2024/7/202024/7/205555胆总管十二指肠吻合术 2024/7/202024/7/205656十二指肠乳头切开成形术2024/7/202024/7/205757肝叶切除术n n适用:肝内胆管结石多局限于一侧肝叶(段)内肝组织有萎缩2024/7/202024/7/205858非手术治疗 n n卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压n n解痉止痛:同时用杜冷丁和阿托品，由于吗啡引起Oddi括约肌痉挛，应禁忌。n n加强抗生素，使用激素。n n急性期后46周，再行胆道确定性手术
31、。n n术后残石:经T管窦道插入纤维胆道镜取石或经T管注药溶石。n n中医药消炎利胆: “总攻”排石。2024/7/202024/7/205959胆道镜2024/7/202024/7/206060非手术治疗n n利胆剂:去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。n n经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTCD术。n n内镜下十二指肠乳头切开术(EPT)适应于直径3cm的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。2024/7/202024/7/206161急性梗阻性
32、化脓性胆管炎acute obstructive suppurative cholangitis,AOSCn nAOSC，1961年由Glenn命名，也称急性重症胆管炎(acute acute cholangitischolangitis of severe type, of severe type, ACST)。n nCharcot三联征血压下降神志改变雷诺(Reynolds)氏五联征。2024/7/202024/7/206262病因病理n n病因病因: :结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他( (硬化性硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等胆管炎、胆肠吻合术后等) )。n
33、n病理病理: :胆道梗阻、胆压升高胆道梗阻、胆压升高胆压胆压20cmH20cmH2O O，胆血返流、细菌毒素渗入腹，胆血返流、细菌毒素渗入腹腔。腔。胆压胆压40cmH40cmH2O O，血培养阳性，放射标记外周，血培养阳性，放射标记外周血测出细菌。肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝血测出细菌。肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝脓肿。脓肿。n n胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积积n n毛细胆管破裂、门静脉胆瘘毛细胆管破裂、门静脉胆瘘胆道出血胆道出血n n细菌和毒素经肝静脉进入体循环细菌和毒素经肝静脉进入体循环( (肺胆沙样血栓肺胆沙样血栓) )，引起脓毒
34、症、引起脓毒症、MODSMODS。2024/7/202024/7/206363诊断治疗n n临床表现:Reynolds五联征:腹痛、寒战高热39-40、黄疸、休克P120、神志改变。 WBC2万、血小板凝血酶原时间延长。n n治疗:原则:紧急手术、解除胆道、减压引流。准备:抗炎、抗休克、纠酸、调管、激素、维K、吸氧、降温手术:胆总管切开减压取石、管引流非手术:胆囊穿刺置管、PTCD或ENAD2024/7/202024/7/206464其他胆道疾病n n其他胆道疾病:胆道蛔虫病胆道蛔虫病胆道肿瘤胆道肿瘤: :胆囊肿瘤胆囊肿瘤: :胆囊息肉、胆囊癌胆囊息肉、胆囊癌胆管癌胆管癌n n胆道疾病的常见并
35、发症:胆囊穿孔胆囊穿孔胆道出血胆道出血胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿2024/7/202024/7/206565胆道蛔虫病biliary ascariasis n n占胆道疾病的812n n儿童青年多见、农村较为多见。n n处理不当，可引起多种并发症。 2024/7/202024/7/206666病因病理 n n人体全身及消化道功能紊乱人体全身及消化道功能紊乱: :如高热、腹泻、饥饿、如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道。可激惹虫体异常活动，上窜胆道。n n蛔虫喜碱厌酸、钻
36、孔习性蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性。n n蛔虫钻胆的机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出蛔虫钻胆的机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，症状更频发，完全进入现胆绞痛，尤其部分钻入者，症状更频发，完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。胆道或自行退出，症状可缓解或消失。n n进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，成为结石核心。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，成为结石核心。n n蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全，甚少发生黄疸，主要蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全，甚少发生黄疸，主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿
37、、胆汁性腹膜炎、急性胰胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。 2024/7/202024/7/206767胆道蛔虫病所致并发症 2024/7/202024/7/206868临床表现 n n剧烈腹痛与体征不成比例。n n腹痛:突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，病人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向右肩背部放散。腹痛多为阵发性、间歇发作，疼痛过后，可安静如常人，精神萎糜。n n恶心呕吐:吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。2024/7/202024/7/206969腹痛与体征成比例n
38、n出现胆道感染时，则腹痛持续。n n当合并肝脓肿时，可有肝区、腰背部胀痛。n n合并急性胰腺炎时，腹痛可扩展到上腹中部、左上腹及腰背部。n n蛔虫致胆道穿孔，可全腹持续剧烈腹痛及腹膜刺激征。n n当蛔虫引起胆道出血时，可有上腹爆炸性疼痛、轻度黄疸和上消化道大出血三联征。n n胆道感染严重时，可出现脓毒症等。2024/7/202024/7/207070体征n n腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张。n n晚期可有腹膜刺激征。n n可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊。n n由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏中毒性损害，可有不同程度的黄疸。 2024/7/202024/7/207171化验n n早期WBC
39、轻度升高，嗜酸白细胞多增高。n n呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中可查见蛔虫虫卵。n n合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高。n n脓毒症时，血培养可为阳性。n n后期可有肝功损害和继发性贫血。2024/7/202024/7/207272诊断 n n诊断:有不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫。上腹阵发性绞痛而体征轻微。嗜酸白细胞多增高。n n检查:B超典型的等号征。n n鉴别:胆囊炎胆石症、急性腹腺炎、胃十二指肠溃疡病急性穿孔、肠蛔虫病、泌尿系结石、肠痉挛等。 2024/7/202024/7/207373非手术治疗n n解痉止痛:阿托品、654-2等。绞痛剧烈，诊断明确时可配合阿托品应用杜冷丁。n n
40、利胆驱蛔:乌梅汤加减。阿斯匹林、食醋、硫酸镁、经胃管注氧气。缓解期用左旋咪唑、驱蛔灵等驱净蛔虫，直至粪便虫卵转阴。驱蛔后继续消炎利胆。n n控制感染:抗生素、消炎利胆片等。n n维持营养、水电解质和酸碱平衡。经验方经验方:乌梅乌梅1515黄连黄连6 6黄柏黄柏9 9槟榔槟榔1515使君子使君子1515苦苦楝皮楝皮1515细辛细辛3 3木香木香9 9川椒川椒9 9大黄大黄912912乌梅乌梅2020黄连黄连6 6地丁地丁3030槟榔槟榔1515使君子使君子1515苦楝皮苦楝皮1515连翘连翘2020竹茹竹茹9 9细辛细辛3 3木香木香9 9川椒川椒1515大黄大黄121512152024/7/2
41、02024/7/207474手术治疗n n手术指征:合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎；合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、中毒性休克者；合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；非手术治疗无效并加重。n n基本术式:胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、T管引流胆管。2024/7/202024/7/207575病案分析n n女性，42岁，3小时前因赴酒宴后突感右上腹疼痛，呈持续性、阵发性加重，并向右肩背部放射。恶心，吐胃内容物一次，量约50ml。大小便正常。n n查体:急性痛苦病容，神志清楚，T39，P100次/分，Bp110/70mmHg。巩膜轻度黄染。腹平坦，腹式呼吸存在；右上腹压痛，轻度肌紧张，M
42、urphy征阳性，肝脾不大；肝浊音界存在；肠鸣音正常。n n请回答:临床诊断首先考虑什么?为确诊还要检查哪项特殊检查?若手术，请列出术前一般准备项目？2024/7/202024/7/207676病案思考1n n患患者者，男男，4646岁岁。主主诉诉: :右右上上腹腹疼疼痛痛1414天天加加重重伴伴黄黄疸疸4 4天天。病病史史: :于于1414天天前前，患患者者无无明明显显原原因因出出现现右右上上腹腹疼疼痛痛，呈呈剧剧烈烈绞绞痛痛，阵阵发发性性加加剧剧，放放射射到到右右肩肩背背部部，伴伴有有恶恶心心呕呕吐吐。呕呕出出胃胃内内容容物物，无无蛔蛔虫虫。在在当当地地医医院院住住院院3 3天天疼疼痛痛缓
43、缓解解出出院院，4 4天天前前，病病情情又又加加重重，且且有有畏畏寒寒，发发烧烧，体体温温39.539.5，皮皮肤肤巩巩膜膜发发黄黄，大大便便秘秘结结，小小便便如如茶茶，在在当当地地治治疗疗无无缓缓解解来来院院就就诊诊。既既往往有有多多年年心心窝窝部部 疼疼 痛痛 史史 。 检检 查查 :T39.1:T39.1,P132,P132次次 / /分分 ,R32,R32次次 / /分分 ，BP10/7kpaBP10/7kpa，急急性性痛痛苦苦容容，神神志志淡淡漠漠，明明显显脱脱水水，皮皮肤肤、巩巩膜膜明明显显黄黄疸疸，腹腹部部略略膨膨满满，右右上上腹腹部部及及剑剑突突下下有有压压痛痛、反反跳跳痛痛，
44、肌肌紧紧张张，肝肝脾脾未未扪扪及及，肠肠鸣鸣音音正正常常。实验室检查实验室检查: :白细胞白细胞18.318.310109 9/L/L，N0.90N0.90，L0.10L0.10。n n1. 1.诊断及依据诊断及依据 2. 2.治疗原则，手术方式及术前准备要点。治疗原则，手术方式及术前准备要点。 2024/7/202024/7/207777病案思考2n n患患者者，男男性性5454岁岁，主主诉诉: :右右上上腹腹疼疼痛痛4 4年年，加加重重伴伴畏畏寒寒，发发热热2 2天天。现现病病史史:4:4年年前前，患患者者无无明明显显诱诱因因出出现现右右上上腹腹疼疼痛痛，呈呈胀胀痛痛，疼疼痛痛向向右右腰腰
45、背背部部放放射射，无无发发热热，黄黄疸疸，在在当当地地按按“胃胃病病” ” 给给予予对对症症治治疗疗，病病情情缓缓解解，以以后后曾曾多多次次类类似似发发作作。2 2天天前前，进进高高脂脂饮饮食食，感感到到上上腹腹不不适适，4 4小小时时前前，右右上上腹腹剧剧痛痛，为为持持续续性性“针针刺刺样样”疼疼痛痛，阵阵发发性性加加剧剧，并并向向右右肩肩部部放放射射，伴伴恶恶心心，呕呕吐吐，呕呕吐吐物物为为胃胃内内容容物物，不不含含胆胆汁汁，伴伴畏畏寒寒，发发热热， 小小便便呈呈浓浓茶茶。在在当当地地就就诊诊，测测体体温温3939，经经抗抗感感染染治治疗疗无无效效急急来来我我院院，既既往往史史无无特特殊殊
46、。检检查查:T39.5,P110:T39.5,P110次次/ /分分, , R24R24次次/ /分分，BP11/7kPaBP11/7kPa，急急性性痛痛苦苦病病容容，神神志志清清楚楚，表表情情淡淡漠漠，皮皮肤肤与与巩巩膜膜明明显显黄黄染染，全全腹腹均均有有压压痛痛，反反跳跳痛痛和和腹腹肌肌紧紧张张，以以右右中中上上腹腹为为明明显显，肠肠鸣鸣音音减减弱弱，腹腹穿穿阴阴性性。化化验验:WBC2410:WBC24109 9/L /L N0.92 N0.92 L0.08L0.08血血小小板板:120109/L :120109/L B B超超: :左左右右肝肝内内胆胆管管扩扩张张, ,多多条条强强回回
47、声声影影, ,胆胆总总管管直径约直径约18mm, 18mm, 其内有多个强回声影。其内有多个强回声影。n n1.1.诊断及依据诊断及依据? 2.? 2.应如何治疗应如何治疗? ?请写出术前准备要点请写出术前准备要点. . 2024/7/202024/7/207878病案思考3n n患者，女，患者，女，1616岁，主诉岁，主诉: :阵发性上腹绞痛伴呕吐阵发性上腹绞痛伴呕吐2 2天。天。n n现现病病史史:2:2天天前前无无明明显显诱诱因因突突然然感感到到上上腹腹部部绞绞痛痛，疼疼痛痛为为阵阵发发性性，每每次次持持续续1-21-2小小时时不不等等，疼疼痛痛呈呈间间隙隙性性，不不痛痛时时如如正正常常
48、人人，进进食食后后呕呕吐吐，无无发发热热，大大便便正正常常，既往史无特殊。既往史无特殊。n n检检查查:T37.1:T37.1,P80,P80次次/ /分分,R18,R18次次/ /分分,BP13/9kPa,BP13/9kPa。急急性性病病容容，自自动动体体位位，神神志志清清楚楚，查查体体合合作作，皮皮肤肤巩巩膜膜无无黄黄染染，腹腹平平软软，剑剑突突下下及及右右上上腹腹有有轻轻微微的的深深压压痛痛，无无肌肌紧张及反跳痛余为阴性。紧张及反跳痛余为阴性。n n化化验验:WBC9:WBC910109 9/L/L中中粒粒细细胞胞0.720.72，嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞0.0250.025，淋巴细胞，
49、淋巴细胞0.2550.255。n n1. 1.本病的诊断及诊断依据是什么本病的诊断及诊断依据是什么? ?n n2. 2.应如何治疗应如何治疗? ? 2024/7/202024/7/207979护理诊断n n疼痛疼痛: :胆结石梗阻、胆结石梗阻、 OddiOddi氏括约肌痉挛、胆道感染氏括约肌痉挛、胆道感染n n体温过高体温过高: :与胆道感染、炎症反应有关。与胆道感染、炎症反应有关。n n体液不足体液不足: :与与T T管引流、管引流、 AOSCAOSC休克有关。休克有关。n n营养失调营养失调: :低于机体需要量。摄入下足及消耗增加低于机体需要量。摄入下足及消耗增加n n皮肤完整性受损皮肤完
50、整性受损: :与梗黄皮肤瘙痒、引流口胆汁渗漏与梗黄皮肤瘙痒、引流口胆汁渗漏及创伤性检查有关。及创伤性检查有关。n n焦虑或恐惧焦虑或恐惧: :与胆道疾病反复发作、复杂的检查、担与胆道疾病反复发作、复杂的检查、担心预后有关。心预后有关。n n潜在并发症潜在并发症: :休克、胆道出血、黄疸、胆瘘休克、胆道出血、黄疸、胆瘘n nT T管引流异常管引流异常: :引流管脱出、阻塞、逆行感染、残石引流管脱出、阻塞、逆行感染、残石2024/7/202024/7/208080术前护理n n病情观察病情观察: :生命体征、神志、腹部症状体征、检查结果。生命体征、神志、腹部症状体征、检查结果。n n改改善善营营养
51、养: :纠纠正正水水电电解解质质、酸酸碱碱失失衡衡，低低脂脂饮饮食食或或禁禁食食、必要时输血、白蛋白等。保肝。必要时输血、白蛋白等。保肝。n n测定凝血酶元时间。术前三天应注射测定凝血酶元时间。术前三天应注射VitkVitk 。n n术术前前2 2天天应应予予抗抗生生素素。拟拟行行胆胆肠肠吻吻合合者者，术术前前3 3天天用用肠肠道制菌剂，术前道制菌剂，术前1 1天清洁灌肠。天清洁灌肠。n n胆道蛔虫，术前驱蛔。胆道蛔虫，术前驱蛔。n n中医药溶石、排石、疏肝利胆。中医药溶石、排石、疏肝利胆。n n胆绞痛时配合阿托品用杜冷丁，禁用吗啡。胆绞痛时配合阿托品用杜冷丁，禁用吗啡。n n有腹膜炎半卧位、
52、需要时下胃肠减压管。有腹膜炎半卧位、需要时下胃肠减压管。n n心理护理。心理护理。2024/7/202024/7/208181术后护理 n n观察生命体征、意识、有无出血及胆汁渗漏、黄疸程度及消退情况。n n半卧位。n n禁食、补液，必要时输血。n n胆肠吻合持续胃肠减压。n n抗生素用到体温正常为止。n n杜冷丁、阿托品止痛。n n腹腔引流:48h左右拔除，胆汁量不减少应查明原因，可能胆漏。n n观察术后并发症并护理:黄疸、出血、胆漏。2024/7/202024/7/208282T管引流护理n n引流目的引流目的: :引流胆汁、残余结石、支撑胆道。引流胆汁、残余结石、支撑胆道。n n妥善固定
53、。妥善固定。n n保持通畅保持通畅: :防止受压扭曲和扯脱、挤压或冲洗导管。防止受压扭曲和扯脱、挤压或冲洗导管。n n观察记录观察记录: :胆汁颜色、性状、有无沉渣，胆汁量胆汁颜色、性状、有无沉渣，胆汁量( (一般一般300300500ml/500ml/日，过多过少均提示存在问题日，过多过少均提示存在问题) )。n n预防感染预防感染: :无菌操作，带管出院定期冲洗无菌操作，带管出院定期冲洗n n放置时间一般两周放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，至少半年。，如为了支撑吻合口，至少半年。n n拔拔T T管指征管指征: :时间时间2 2周左右周左右血清胆红素正常，胆汁血清胆红素正常，胆汁量量20
54、0ml200ml抬高或夹闭抬高或夹闭T T管，病人无腹胀、腹痛、发管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，热、黄疸加重等，经经T T管逆行胆道造影证明胆道十管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石，拔管前开放引流二指肠间通畅、无残余结石，拔管前开放引流2-32-3天天以排出造影剂以排出造影剂胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。拔管后窦道凡士林纱条堵塞。卵等。拔管后窦道凡士林纱条堵塞。2024/7/202024/7/208383T管逆行胆道造影n n术后无高热、严重胆道感染、出血，可术后术后无高热、严重胆道感染、出血，可术后10101414天进行。天进行
55、。n n经经T T管注入管注入202030ml30ml有机碘造影剂有机碘造影剂( (浓度浓度15152020) )。n n头低位头低位3030，先左侧卧位注入，先左侧卧位注入10ml10ml，再转至右仰，再转至右仰卧位注入剩余量，立即照片，显示肝内、外胆管。卧位注入剩余量，立即照片，显示肝内、外胆管。n n如胆肠间通畅、无残余结石，即可如胆肠间通畅、无残余结石，即可拔管拔管。2024/7/202024/7/208484腹腔镜胆囊切除术(LC)护理n n讲解讲解LCLC有关知识，解除心理疑虑。有关知识，解除心理疑虑。n n术前置胃管。术前置胃管。n n备皮。备皮。n n术后严观生命体征。术后严观生命体征。n n观察有无胆道损伤、胆漏、梗阻性黄疸、胆汁性观察有无胆道损伤、胆漏、梗阻性黄疸、胆汁性腹膜炎及膜腔内出血。腹膜炎及膜腔内出血。n n下肢静脉炎下肢静脉炎: :气腹后下肢静脉回流受阻，经输液后气腹后下肢静脉回流受阻，经输液后发生。应上肢输液，发生后发生。应上肢输液，发生后50%50%硫酸镁湿敷。硫酸镁湿敷。n n肩背酸痛肩背酸痛: :二氧化碳刺激膈下神经所致。术后排出二氧化碳刺激膈下神经所致。术后排出气体并吸氧可减少发生。气体并吸氧可减少发生。n n皮下气肿皮下气肿: :热敷后可消失。热敷后可消失。2024/7/202024/7/208585
