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1、百草枯中毒百草枯中毒护理查房护理查房邯郸市第一医院急诊科邯郸市第一医院急诊科 温存宁温存宁百草枯百草枯百草枯百草枯(paraquat(paraquat，PQ) PQ) 1,1-1,1-二甲基二甲基二甲基二甲基-4,4-4,4-联吡啶二氯化物联吡啶二氯化物联吡啶二氯化物联吡啶二氯化物是是目目前前世世界界范范围围内内广广泛泛使使用用的的除除草草剂剂。随随是是目目前前世世界界范范围围内内广广泛泛使使用用的的除除草草剂剂。随随着着其其在在我我国国农农业业上上的的广广泛泛应应用用，着着其其在在我我国国农农业业上上的的广广泛泛应应用用，PQPQ中中毒毒也也日日趋趋中中毒毒也也日日趋趋增增多多，许许多多医医
2、院院已已成成为为继继有有机机磷磷农农药药中中毒毒之之后后增增多多，许许多多医医院院已已成成为为继继有有机机磷磷农农药药中中毒毒之之后后占第二位的常见农药中毒。占第二位的常见农药中毒。占第二位的常见农药中毒。占第二位的常见农药中毒。 前言前言百百草草枯枯又又名名对对草草快快、克克无无踪踪，对对人人毒毒性性极极强强，口口服服致致死死量量为为1g（即即相相当当于于20%原原液液5ml），急急性性百百草草枯枯中中毒毒死死亡亡率率极极高高，可可高高达达6080%，目目前尚无特效解毒药。前尚无特效解毒药。 在广大农村应用普在广大农村应用普遍。中毒多为自服或误服。遍。中毒多为自服或误服。 中毒机制中毒机制
3、进进入入人人体体的的百百草草枯枯被被吸吸收收后后会会迅迅速速经经血血液液分分布布到到全全身身。其其中中进进入入肺肺的的含含量量最最高高，在在肺肺内内产产生生大大量量氧氧自自由由基基，破破坏坏细细胞胞膜膜结结构构，早早期期出出现现肺肺泡泡出出血血、水水肿肿、ARDS，晚晚期期出出现现不不可可逆逆的的肺肺间间质质纤纤维维化化。也也可可造造成成肾肾及及心心肌肌细细胞胞坏坏死死等等多多脏脏器器功功能能损损伤伤。百百草草枯枯患患者者多多死死于于肺肺纤纤维维化化。严重程度分级严重程度分级（一）轻型（一）轻型摄入百草枯的量摄入百草枯的量20毫克毫克/kg体重体重，仅有，仅有黏膜糜烂和溃疡黏膜糜烂和溃疡（二）
4、中到重型（二）中到重型摄入百草枯的量摄入百草枯的量20毫克毫克/kg体重体重，多死，多死于肺纤维化于肺纤维化（三）暴发型（三）暴发型摄入百草枯的量摄入百草枯的量40毫克毫克/kg体重体重，多死，多死于于MODS。诊断诊断根根据据毒毒物物接接触触史史，临临床床表表现现（特特异异的的呼呼吸吸系系统统表表现现及及其其他他系系统统的的非非特特异异表表现现）及及实实验验室室相相关关检检查查，诊诊断断百百草草枯枯中中毒毒一一般并不困难。般并不困难。 临床表现临床表现（一）（一）消化系统消化系统口腔口腔,食道灼烧感，唇舌咽粘膜糜烂，溃疡，吞咽疼痛食道灼烧感，唇舌咽粘膜糜烂，溃疡，吞咽疼痛及吞咽困难。及吞咽困
5、难。剧烈呕吐，腹胀剧烈呕吐，腹胀部分患者中毒部分患者中毒23日内出现肝功异常，黄疸，肝肿大日内出现肝功异常，黄疸，肝肿大及肝区疼痛。及肝区疼痛。（二）（二）呼吸系统呼吸系统小剂量中毒仅有胸闷，呼吸困难，双肺可闻及湿罗音。小剂量中毒仅有胸闷，呼吸困难，双肺可闻及湿罗音。大剂量中毒者常因大剂量中毒者常因ARDS而死亡。而死亡。经抢救存活者多于经抢救存活者多于12周后发生肺间质纤维化，导致低周后发生肺间质纤维化，导致低氧血症，呈进行性呼吸困难，导致呼吸衰竭而死。氧血症，呈进行性呼吸困难，导致呼吸衰竭而死。（三）（三）泌尿系统泌尿系统 可出现尿蛋白，管型尿，少尿，血肌酐及血尿素氮升高，可出现尿蛋白，管
6、型尿，少尿，血肌酐及血尿素氮升高，重者可出现急性肾衰。重者可出现急性肾衰。治疗措施治疗措施1洗胃与导泻洗胃与导泻 口口服服百百草草枯枯中中毒毒就就诊诊于于急急诊诊室室或或急急诊诊科科1 10 0分分钟钟内内开开始始洗洗胃胃，洗洗胃胃液液可可以以为为清清水水或或2 2% %碳碳酸酸氢氢钠钠溶溶液液，洗洗胃胃液液一一般般不不少少于于5 5L L，直直到到无无色色无无味味。若若洗洗胃胃时时有有出出血血可可用用8 8% %正正肾肾盐盐水水洗洗胃胃。洗洗胃胃完完毕毕应应胃胃管管内内注注入入1 10 0% %白白陶陶土土溶溶液液3 30 00 0- -5 50 00 0m ml l或或活活性性碳碳1 10
7、 00 0g g( (或或2 2g g/ /k kg g) )，拔拔胃胃管管后后仍仍然然频频服服白白陶陶土土，以以清清除除口口腔腔食食道道的的毒毒物物，同同时时在在洗洗胃胃完完毕毕后后给给予予胃胃动动力力药药，如如吗吗丁丁啉啉、莫莫沙沙必必利利等等，其其它它泻泻剂剂如如20%甘甘露露醇醇250ml或或硫硫酸酸镁镁60g同同时时应应用用，以以上上措措施施应应在在半半小小时时内内完完成成。保保持持每每日日大大便便1-2次次 2血液净化血液净化 尽早开始，应于就诊后不迟尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始，间小时开始，间断断12小时一次，连续小时一次，连续6次，如在恢复期间出次，如在恢复期间出现现WB
8、C上升上升16109/L，可行透析，可行透析。3肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 一一旦旦口口服服达达致致死死量量即即应应开开始始肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素的的应应用用，甲甲基基强强的的松松龙龙80mg入入壶壶q6h7天天，减减量量80mg入入壶壶q8h7天天，逐逐渐渐减减量量，减减量量应应从从肺肺部部病病变变好好转转后后开开始始。通常疗程不少于通常疗程不少于2周。周。 环环磷磷酰酰胺胺：目目前前正正在在探探讨讨阶阶段段,可可以以做做为为选选择择，肺肺部部出出现现局局限限性性病病变变是是应应用用指指征征，而而 弥弥 漫漫 性性 病病 变变 出出 现现 治治 疗疗 无无 效效 ， 此此 法法不是必
9、须，一般总量不超不是必须，一般总量不超4g。 4其它抗氧化剂及抗纤维化药物其它抗氧化剂及抗纤维化药物 VitC，银银杏杏叶叶提提取取物物，丹丹参参，缓缓慢慢静静点点甘甘露露醇醇、706代代血血浆浆等等均均可可长长期期应应用用，不不少于少于15天。天。 VitE 0.1 3/日日口服，口服，VitB 0.5 3/日日口服。口服。5抗生素抗生素 由由于于百百草草枯枯的的多多部部位位损损伤伤，可可以以应应用用抗抗生生素素防防治治感感染染，推推荐荐应应用用不不造造成成肾肾毒毒性性抗抗生生素素，大大环环内内酯酯类类如如阿阿奇奇霉霉素素对对防防治治肺肺纤纤维维化化可可能能有有益益处处，可可以以应应用用，通
10、通常常0.5ivgtt1/日日5天天，以以后后可可以以预预防防性性应应用用副副作作用用小小的的抗抗生生素素，如如青青霉霉素素类类。一一旦旦有有感感染染的的确确切切证证据据，即即应应针针对对性性地地应应用用强强力力抗抗生素。生素。 临床病例临床病例2 2床床 张泳周张泳周 男男 22 22岁岁 2013 2013年年2 2月月3 3日入院日入院诊断：诊断：百草枯中毒。百草枯中毒。主主要要病病情情：患患者者主主因因口口服服百百草草枯枯约约5050毫毫升升， 在在当当地地医医院院催催吐吐并并洗洗胃胃1000010000毫毫升升后后转转入入我我院院，神神情情，不不喜喜交交流流，立立即即给给予予门门诊诊
11、清清水水洗洗胃胃2000020000毫升，并给予甘露醇毫升，并给予甘露醇250250毫升鼻饲泻。毫升鼻饲泻。入入院院T T 36.536.5C C ，BP BP 124/86mmHg124/86mmHg ，P P 9696次次/ /分，分，SpOSpO2 2 9898。 既既往往史史：“抑抑郁郁症症” ” 病病史史4 4年年，口口服服药药物物不不祥祥 主主要要治治疗疗：入入院院当当天天即即给给予予白白陶陶土土和和活活性性炭炭吸吸附附毒毒物物，口口服服甘甘露露醇醇导导泻泻，VitC，VitE抗抗氧氧化化 并并清清除除氧氧自自由由基基，银银杏杏叶叶活活血血化化瘀瘀，阿阿拓拓莫莫兰兰保保肝肝，奥奥美
12、美拉拉唑唑保保护护胃胃粘粘膜膜，甲甲强强龙龙和和环环磷磷酰酰胺胺防防止止肺肺纤纤维维化化。随随病病情情进进展展，患患者者肝肝功功能能受受损损，全全身身皮皮肤肤黄黄染染，应应用用茵茵栀栀黄黄退退黄黄，应应用用肾肾康康保保护护肾肾脏。脏。 （一）病情进展及辅助检查（一）病情进展及辅助检查2月月3日日患者入院当天神情，精神差，立即行血气患者入院当天神情，精神差，立即行血气分析，各项血生化指标检查。分析，各项血生化指标检查。毒物检测：血液中百草枯浓度毒物检测：血液中百草枯浓度2.3ug/ml， 17时尿液检测百草枯浓度时尿液检测百草枯浓度206ug/ml，19时时尿液检测百草枯浓度尿液检测百草枯浓度1
13、65ug/ml。血气分析：血气分析： Po2107.1mmHg 107.1mmHg Pco2 38.9mmHg血常规：血常规：WBC 21*109 N% 93% 心肌酶：心肌酶：CK 295u/L CKMB 46u/L下午下午13：30患者入患者入ICU行血液灌流术。行血液灌流术。2月月4日日患者诉咽痛，全身皮肤干燥，听诊双肺呼患者诉咽痛，全身皮肤干燥，听诊双肺呼吸音粗。上午吸音粗。上午11：30行第二次血液灌流术。行第二次血液灌流术。下午下午14：00测测T 37.7CC，嘱温水擦浴降温，嘱温水擦浴降温后体温恢复正常。后体温恢复正常。尿常规：尿常规：WBC 14.5/HPF（正常值：正常值：
14、05.4）肝功能：肝功能：TP 83.8g/L(正常值：正常值：6080) A/G 1.46(正常值：正常值：1.52.5) 肝功能异常。肝功能异常。 2月月5日日患者诉咽痛加重，检查其咽部充血明显。患者诉咽痛加重，检查其咽部充血明显。诉饥饿但吞咽疼痛进食困难，遵医嘱予以诉饥饿但吞咽疼痛进食困难，遵医嘱予以保留胃管。保留胃管。患者出现间断胸闷，双肺呼吸音重，于上患者出现间断胸闷，双肺呼吸音重，于上午午10：00行第三次血液灌流术。行第三次血液灌流术。毒物检测：血液中百草枯浓度毒物检测：血液中百草枯浓度0.1ug/ml， 尿液检测百草枯浓度尿液检测百草枯浓度8.2ug/ml。肺肺CT：显示肺无明
15、显损伤。：显示肺无明显损伤。 2月月6日日患者出现全身皮肤黄染，口腔溃疡，咽后患者出现全身皮肤黄染，口腔溃疡，咽后壁糜烂，拔除胃管，予以流食。壁糜烂，拔除胃管，予以流食。上午上午10：30行第四次血液灌流术。行第四次血液灌流术。血气分析：血气分析： 09：00示：示：Po2 94mmHg 94mmHg Pco2 37.2mmHg 16：30示：示：Po2 83mmHg 83mmHg Pco2 39.2mmHg肝功能：肝功能：ALT 700ug/L(正常值：正常值：040) AST 407ug/L(正常值：正常值：738) 肝功严重受损肝功严重受损 ，应用茵栀黄退黄。，应用茵栀黄退黄。2月月8日
16、日患者全身皮肤黄染不断加重，配患者全身皮肤黄染不断加重，配“A”型型血浆血浆2000ml入入ICU行血浆置换术。血浆置行血浆置换术。血浆置换术后直接转入抢换术后直接转入抢4床继续治疗。床继续治疗。血常规：血常规：WBC 7.38*109 N%83.4%肺肺CT：两侧肺胸膜下班片状高密度影，两侧气：两侧肺胸膜下班片状高密度影，两侧气胸，纵隔气肿，右侧胸膜肥厚。胸，纵隔气肿，右侧胸膜肥厚。 患者患者Spo2 开始下降，予以吸氧。开始下降，予以吸氧。2月月9日日肝功能：肝功能：ALT 275ug/L(正常值：正常值：040) AST 148ug/L(正常值：正常值：738) 直接胆红素直接胆红素 2
17、34.1umol/L (正常值正常值070) 间接胆红素间接胆红素 170.1umol/L (正常值正常值313) 总胆红素总胆红素322.3umol/L (正常值正常值3.520.5) 患者皮肤黄染程度较前减轻，间断吸氧。患者皮肤黄染程度较前减轻，间断吸氧。2月月11日日患者皮肤黄染情况好转，于下午患者皮肤黄染情况好转，于下午14：30转转入入2床继续治疗。床继续治疗。血常规：血常规： 09：20示：示： WBC 1.61*109 N%90.7% 15：30示：示： WBC 1.61*109 N%88.8%肺肺CT：两侧肺胸膜下班片状高密度影，：两侧肺胸膜下班片状高密度影，较较2月月8号吸收
18、好转。两肺气胸，纵隔气肿。号吸收好转。两肺气胸，纵隔气肿。2月月13日日血常规：血常规：WBC 0.43*109 N%30% 2月月14日日患者发热，体温升高至患者发热，体温升高至38C C 以上不降，以上不降，于上午于上午1010：0000拔除深静脉置管，加舒普深拔除深静脉置管，加舒普深抗感染治疗。抗感染治疗。血常规：血常规： WBC 0.43*109 N%32.5% 尿常规：尿常规： RBC 63.4/uL（正常值：（正常值：025） 肺肺CT：肺部炎症，纵隔及皮下多发气肿。：肺部炎症，纵隔及皮下多发气肿。患者白细胞严重降低，遵医嘱给予重组人患者白细胞严重降低，遵医嘱给予重组人粒细胞刺激因
19、子粒细胞刺激因子400ug 2/日皮下注射，增日皮下注射，增加白细胞，提高抵抗力。加白细胞，提高抵抗力。2月月15日日患者精神差，诉腹胀，进食少，留痰培养。患者精神差，诉腹胀，进食少，留痰培养。肝功能：肝功能：ALT 275ug/L(正常值：正常值：040) AST 148ug/L(正常值：正常值：738) 直接胆红素直接胆红素 66.6umol/L (正常值正常值070) 间接胆红素间接胆红素 22.6umol/L (正常值正常值313) 总胆红素总胆红素 89.2umol/L (正常值正常值3.520.5) 血常规：血常规： WBC 3.43*109 N%71.7% 2月月17日日血培养结
20、果：鲍曼不动杆菌血培养结果：鲍曼不动杆菌患者于下午患者于下午17：35突然呼吸困难，继而出突然呼吸困难，继而出现意识丧失，呼吸心跳停止，立即转入抢现意识丧失，呼吸心跳停止，立即转入抢救室救室4床进行抢救。寓意气管插管，心肺床进行抢救。寓意气管插管，心肺复苏，静推呼吸兴奋剂及升压药，患者于复苏，静推呼吸兴奋剂及升压药，患者于18：33分抢救无效，宣布死亡。分抢救无效，宣布死亡。 （二）护理问题及护理措施（二）护理问题及护理措施疼痛疼痛 与药物中毒造成消化道灼伤有关与药物中毒造成消化道灼伤有关护理措施护理措施（1 1）做好口腔护理，观察口腔粘膜情况，有无）做好口腔护理，观察口腔粘膜情况，有无感染和
21、出血，鼓励进食，多感染和出血，鼓励进食，多漱漱口（可予以水口（可予以水200ml+200ml+利多卡因漱口，减轻咽喉部疼痛）利多卡因漱口，减轻咽喉部疼痛）（2 2）给予患者心理安慰，帮助其树立战胜疾）给予患者心理安慰，帮助其树立战胜疾病的信心，转移注意力，以减轻对疼痛的敏感病的信心，转移注意力，以减轻对疼痛的敏感性。性。低效性呼吸形态低效性呼吸形态 与肺功能降低有关与肺功能降低有关护理措施护理措施（1 1）严密观察呼吸频率节律和深浅度及四肢，口唇颜）严密观察呼吸频率节律和深浅度及四肢，口唇颜色，观察缺氧情况。色，观察缺氧情况。（2 2）保持呼吸道通畅，密切监测血氧饱和度及血气分）保持呼吸道通畅
22、，密切监测血氧饱和度及血气分析，听诊双肺呼吸音，综合判断缺氧程度。及时处理析，听诊双肺呼吸音，综合判断缺氧程度。及时处理肺部并发症，遵医嘱应用抗感染药及抗肺纤维化药。肺部并发症，遵医嘱应用抗感染药及抗肺纤维化药。（3 3）一般不予吸氧，）一般不予吸氧，POPO2 240mmHg40mmHg时可给予间断低时可给予间断低流量吸氧，发生呼吸衰竭和流量吸氧，发生呼吸衰竭和ARDSARDS时应用机械通气。时应用机械通气。（4 4）保持室内空气清新，提供安静环境，翻身拍背协）保持室内空气清新，提供安静环境，翻身拍背协助排痰。助排痰。有感染的危险有感染的危险 与口腔粘膜损伤及机体与口腔粘膜损伤及机体抵抗力下
23、降有关抵抗力下降有关护理措施护理措施（1 1）严格无菌操作，做好口腔护理和深静脉）严格无菌操作，做好口腔护理和深静脉护理，遵医嘱应用抗生素，并注意观察药物疗护理，遵医嘱应用抗生素，并注意观察药物疗效。效。（2 2）密切监测体温变化。体温升高时给予物）密切监测体温变化。体温升高时给予物理降温及药物降温。理降温及药物降温。（3 3）加强翻身拍背，促进痰液排出。）加强翻身拍背，促进痰液排出。潜在并发症潜在并发症 MODS MODS护理措施护理措施（1 1）密切观察生命体征，严格记录）密切观察生命体征，严格记录24h24h出入量出入量, ,按时补液，观察药物疗效及副作用。按时补液，观察药物疗效及副作用
24、。（2 2）避免使用对肝肾有害的药物。）避免使用对肝肾有害的药物。（3 3）监测肝功，肾功，电解质，血气分析等，）监测肝功，肾功，电解质，血气分析等，随时调整治疗方案。随时调整治疗方案。（4 4）观察患者黄疸情况及腹胀，观察尿液颜）观察患者黄疸情况及腹胀，观察尿液颜色，量和性状（必要时行血液灌流）。色，量和性状（必要时行血液灌流）。焦虑，恐惧焦虑，恐惧 与对疾病恐惧及担心预后有关与对疾病恐惧及担心预后有关护理措施护理措施（1 1）护士应同情理解并尊重患者，帮助其分）护士应同情理解并尊重患者，帮助其分析病情，了解其需求，尽量满足患者合理要求。析病情，了解其需求，尽量满足患者合理要求。（2 2）向患者介绍病情和救治成功的案例。争）向患者介绍病情和救治成功的案例。争取家属的支持和配合，关心体贴患者，使其树取家属的支持和配合，关心体贴患者，使其树立起战胜疾病的信心和对生活的希望。立起战胜疾病的信心和对生活的希望。（3 3）运用熟练的护理技术和精湛的医术，取）运用熟练的护理技术和精湛的医术，取得患者的信任，促其配合治疗。得患者的信任，促其配合治疗。Thank you !
