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1、 护理查房护理查房护理查房护理查房 1一例感染性休克病人2主要内容主要内容2疾病相关知识疾病相关知识护理措施护理措施34病史简介病史简介病史简介病史简介1 12 2体格检查体格检查3病史简介病史简介 姓名：王贺龙 性别：男 年龄：61岁 现病史： 患者因“食管狭窄术后发热，胸闷，喘憋7天，加重1天，再发6小时”入院。患者于2014.2.26因“进食梗噎”诊断为“食管狭窄”给与行“经左胸食管狭窄切除，食管胃吻合术”治疗，手术顺利，术后患者出现胸部切口渗出较多，切口皮下见坏死物质，切口全程未愈合，与胸腔相通，其内有较多脓性分泌物，分泌物培养见屎肠球菌，急诊行手术探查，清除积脓，关闭胸腔，切口二次缝
2、合。患者感染较重入我科继续治疗。患者于2014-03-16 03：59 血压突然下降至7040mmhg，心率135次分，高热T39.2，末梢凉，尿少，考虑患者出现感染性休克。4体格检查体格检查辅助检查：胸CT示：双肺透光度低，可见片状高密度影，双侧胸腔少量积液，胸腔胃 食管及胃腔内可见胃管影及造影剂影，不除外吻合口瘘。血气分析示：PH：7.281； PCO2：48.60mmhg；PO2：40.20mmhg。 血常规示：WBC：10.19*10 9L;HGB：97gL PLT:4510 9L; 肾功：UREA：22.90mmolL CREA：236mmolL 肝功：ALT：112.6 AST:4
3、13.8C反应蛋白： CRP:169mgL 5初步诊断： 食管狭窄术后； 感染性休克； 吻合口瘘； 多脏器功能衰竭； 切口二次缝合术后 。 6疾病相关知识疾病相关知识发病原因发病原因病理生理病理生理临床表现临床表现辅助检查辅助检查治疗原则治疗原则概念概念7 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克，亦称脓毒性休克是外，亦称脓毒性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。科多见和治疗较困难的一类休克。脓毒症是继发于感染的急性器官功脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床表现为能损害，临床表现为发热发热发热发热、寒战寒战寒战寒战、心动过速心动过速心动过速心动过速、神志改变神志改变神志改变神志改变以及
4、以及白细胞增白细胞增白细胞增白细胞增高高高高等。实质是等。实质是病原微生物侵入机体病原微生物侵入机体病原微生物侵入机体病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征。身炎症反应综合征。当严重脓毒症当严重脓毒症当严重脓毒症当严重脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，继续发展，合并循环功能衰竭时，继续发展，合并循环功能衰竭时，继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休即为感染性休克，又称为中毒性休即为感染性休克，又称为中毒性休即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓
5、毒性休克。克、内毒素性休克或脓毒性休克。克、内毒素性休克或脓毒性休克。克、内毒素性休克或脓毒性休克。8急性梗阻性化脓性胆管炎 急性腹膜炎化脓性肾盂脓肿伴尿路梗阻的大面积烧伤各种原因引起的腹腔脓肿 气性坏疽肛周脓肿 急性重症胰腺炎 绞窄性肠梗阻发病原因9近年来，随着人口老龄化，近年来，随着人口老龄化，糖尿病糖尿病发病率的增高，移发病率的增高，移植手术的广泛开展，植手术的广泛开展，静脉静脉置管置管，免疫抑制剂免疫抑制剂的应用的应用增多，感染性休克的发生、增多，感染性休克的发生、发展也更为复杂多变发展也更为复杂多变。10不同病因的感染性休克都不同病因的感染性休克都有着相似的病理生理过程。感有着相似的
6、病理生理过程。感染性休克的发生发展有染性休克的发生发展有病原微病原微生物生物与与宿主防御机制宿主防御机制的参与。的参与。大多数感染性休克患者在早期大多数感染性休克患者在早期或整个过程中，出现高动力型或整个过程中，出现高动力型或低动力型的血流动力学状态，或低动力型的血流动力学状态，其中尤以革兰氏染色阴性菌感其中尤以革兰氏染色阴性菌感染引起的低动力型多见。染引起的低动力型多见。将近将近50%50%的患者最终会出现心肌抑的患者最终会出现心肌抑制、制、DICDIC及器官功能衰竭导致及器官功能衰竭导致死亡。死亡。病病理理生生理理11临床表现临床表现休克早期休克早期休克早期休克早期休克期休克期休克期休克期
7、休克晚期休克晚期休克晚期休克晚期多数患者表现为多数患者表现为交感神经兴奋症状交感神经兴奋症状：患者神志尚：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，但也有部分感口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克暖休克“。可有恶。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。心率增快，呼吸心、呕吐。尿量正常或减少等。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。深而快，血压尚正常或偏低、脉压
8、小。 随着休克发展，患者烦躁或意识不清、随着休克发展，患者烦躁或意识不清、反应迟钝反应迟钝；呼吸；呼吸浅速。心音低钝。浅速。心音低钝。脉搏细速脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。脉萎陷。血压下降血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降；原有高血压者，血压较基础水平降低低20%20%30%30%，脉压小。，脉压小。皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷。皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷。尿尿量少于量少于30ml/h30ml/h。 可出现可出现DICDIC和和重要脏器功能衰竭重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的等。表现为不同程度的意意识障碍识障碍；皮肤、黏膜；皮肤、黏膜发绀发绀加重或有花纹、
9、四肢厥冷；脉加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清；血压进行性下降，甚至测不出；搏微弱，甚至摸不清；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等。血点等。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。12辅辅助助检检查查.血血尿尿和和粪粪便便常常规规检检查查 血生化检查动动脉脉血血气气分分析析 DICDIC监监测测影影像像学学检检 查查 B超超检检查查血血流流动动力力学学监监测 13治疗原则治疗原则 尽早去除病因，迅速尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复有
10、效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合正常代谢和防止多器官功能障碍综合症。症。 治疗方式治疗方式14一般紧急治疗一般紧急治疗处理原发病处理原发病补充血容量补充血容量应用血管活性药物应用血管活性药物应用抗菌药应用抗菌药治疗治疗DICDIC改善循环改善循环 应用糖皮质激素应用糖皮质激素安置休克卧位、控制出血、应用休克裤，保持呼吸道通安置休克卧位、控制出血、应用休克裤，保持呼吸道通安置休克卧位、控制出血、应用休克裤，保持呼吸道通安置休克卧位、控制出血、应用休克裤，保持呼吸道通畅、给氧、补液、保暖、镇静止痛等措施畅、
11、给氧、补液、保暖、镇静止痛等措施畅、给氧、补液、保暖、镇静止痛等措施畅、给氧、补液、保暖、镇静止痛等措施。是治疗休克是治疗休克是治疗休克是治疗休克最基本和首要最基本和首要最基本和首要最基本和首要的措施，也是纠正休克引起的的措施，也是纠正休克引起的的措施，也是纠正休克引起的的措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧状态的关键。组织低灌注和缺氧状态的关键。组织低灌注和缺氧状态的关键。组织低灌注和缺氧状态的关键。-基本措施基本措施基本措施基本措施在尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发在尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发在尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发在尽快恢复有效循环血量后，及时
12、手术处理原发病。病。病。病。-根本措施根本措施根本措施根本措施感染性休克病人，感染性休克病人，感染性休克病人，感染性休克病人，提高血压提高血压提高血压提高血压是应用血管活性药是应用血管活性药是应用血管活性药是应用血管活性药物的首要目标。血管活性药物的选择应结合病物的首要目标。血管活性药物的选择应结合病物的首要目标。血管活性药物的选择应结合病物的首要目标。血管活性药物的选择应结合病情，为兼顾重要脏器灌注水平，临床常将血管情，为兼顾重要脏器灌注水平，临床常将血管情，为兼顾重要脏器灌注水平，临床常将血管情，为兼顾重要脏器灌注水平，临床常将血管收缩药与扩张药联合应用。收缩药与扩张药联合应用。收缩药与扩
13、张药联合应用。收缩药与扩张药联合应用。感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染。 休克发展到休克发展到休克发展到休克发展到DICDICDICDIC阶段，须应用阶段，须应用阶段，须应用阶段，须应用肝素肝素肝素肝素抗凝治疗，用量抗凝治疗，用量抗凝治疗，用量抗凝治疗，用量为为为为1.0mg/kg1.0mg/kg1.0mg/kg1.0mg/kg，每，每，每，每6 6 6 6小时次。小时次。小时次。小时次。特别适用于感染性休克特别适用于感染性休克特别适用于感染性休克特别适用于感染性休克 较严重的休克较
14、严重的休克较严重的休克较严重的休克 纠正酸中毒纠正酸中毒根本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时根本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时和适当的给与碱性药物。和适当的给与碱性药物。15护理诊断护理诊断 体液不足体液不足 与腹腔内大量渗出、高热、与腹腔内大量渗出、高热、禁食等有关。禁食等有关。 组织灌流量改变组织灌流量改变与循环血量不足、微循与循环血量不足、微循环障碍等有关。环障碍等有关。 气体交换受损气体交换受损与肺萎缩、通气与肺萎缩、通气/ /血流比血流比例失调、例失调、D DC C等有关。等有关。 体温过高体温过高与感染、毒素吸收等有关。与感染、毒素吸收等有关。 疼痛疼痛 腹痛腹痛
15、 与腹膜炎症刺激、手术创伤等与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。有关。 有受伤和皮肤完整性受损的危险有受伤和皮肤完整性受损的危险与烦躁与烦躁不安和长期卧床等有关。不安和长期卧床等有关。 营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与禁食、感与禁食、感染后分解代谢增强有关。染后分解代谢增强有关。 16（一）体液不足（一）体液不足 与腹腔内大量渗出、高热、禁食、与腹腔内大量渗出、高热、禁食、等有关等有关护理措施：护理措施：补充血容量是抗休克的关键。补充血容量是抗休克的关键。1 1建立静脉通路：迅速建立建立静脉通路：迅速建立1 12 2条静脉输液通道。条静脉输液通道。 2 2合理补液：合理补液：先
16、晶后胶先晶后胶，根据病人心肺功能及，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压血压、中心静脉压血压、中心静脉压血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，及速度，详细记录详细记录24h24h出入量出入量，为后续治疗提供依据。，为后续治疗提供依据。3 3观察病情：动态观察观察病情：动态观察意识状态意识状态、生命体征生命体征、皮肤、黏膜、周围皮肤、黏膜、周围静脉静脉及及毛细血管充盈毛细血管充盈情况、情况、尿量及尿相对密度尿量及尿相对密度等；实验室检查及血等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。流动力学监测结果
17、的变化。17（二）组织灌流量改变与循环血量不足、（二）组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关微循环障碍等有关 护理措施：安置休克卧位：护理措施：安置休克卧位：中凹卧位中凹卧位 快速足量及时补充血容量快速足量及时补充血容量 应用血管活性药物：应用血管活性药物：联合用，小剂联合用，小剂 量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察18（三）气体交换受损与肺萎缩、通气（三）气体交换受损与肺萎缩、通气/ /血流比例失血流比例失调、调、D DC C等有关。等有关。护理措施：护理措施：1.1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。 2. 2
18、.病情观察：观察呼吸状况，病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，判断呼吸困难类型， 监测监测血氧饱和度血氧饱和度和和动脉血气动脉血气变化。变化。 3. 3.心理护理心理护理 4. 4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人 工气道，机械通气，行机械吸痰工气道，机械通气，行机械吸痰 5. 5.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。19（四）体温过高（四）体温过高 与感染、毒素吸收等有关。与感染、毒素吸收等有关。护理措施：护理措施：1.1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降低体温：可选用物理降
19、温或药物降温法。物理降温法可选用降温法可选用局部冰袋降温局部冰袋降温等。等。 2.2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据据药敏实验结果药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。，调整为敏感的窄谱抗生素。 3. 3.加强病情观察：观察生命体征，测体温加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4hQ4h次，并次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录2424小时小时出入量，做好交接班。出入量，做好交
20、接班。 4. 4.补充营养和水分：禁饮食补充营养和水分：禁饮食, ,可通过肠外营养给予全可通过肠外营养给予全营养混合液或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。营养混合液或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5. 5.促进患者舒适：充分休息促进患者舒适：充分休息, ,做好做好口腔护理和皮肤护口腔护理和皮肤护理。理。20（五）有受伤和皮肤完整性受损的危险（五）有受伤和皮肤完整性受损的危险 与与烦躁不安和长期卧床等有关。烦躁不安和长期卧床等有关。护理措施：护理措施：1.1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用液肢体予以保护，以防针头
21、脱出，用约束带将四肢约束于约束带将四肢约束于床旁。床旁。对于各种对于各种引流管引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。录，无菌操作，正确拔管。 2 2.Q2h.Q2h翻身翻身，避免局部组织长期受压。，避免局部组织长期受压。 3. 3.加用加用气垫床气垫床。 4. 4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。臀部清洁干燥。 5. 5.加强加强营养支持营养支持，进行肠内外营养。，进行肠内外营养。 6. 6.翻身避免翻身避免拖、拉、拽拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。，减少摩擦力和剪切力。 21（六）疼痛：腹痛（六）疼痛：腹痛（六）疼痛：腹痛（六）疼痛：腹痛 与腹膜炎症刺激、手术创与腹膜炎症刺激、手术创与腹膜炎症刺激、手术创与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。伤等有关。伤等有关。伤等有关。v护理措施：护理措施：v 1.禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。刺激引起的疼痛。v 2.疼痛明显时遵医嘱给与止痛药疼痛明显时遵医嘱给与止痛药.v 3.做各项操作时动作应轻柔。做各项操作时动作应轻柔。v 4.患者意识清醒时对患者进行心理护理，教患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。会减轻疼痛的方法。2223
