跟骨骨折的护理

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1、跟骨骨折的护理跟骨骨折的护理 胡丹静胡丹静跟骨的解剖概要跟骨是足骨中最大的骨，以 松质骨为主，呈长而略带弓 形，跟骨后端为足跟的着力 点之一。跟骨与距骨形成距跟关节。 跟骨后部隆突为跟骨结节， 其向内侧突出的部分叫载距 突，它与距骨颈接触，支撑 距骨头并承担体重。跟骨结 节与第1跖骨头和第5跖骨头 形成足的3点负重，并形成足弓。一、应用解剖一、应用解剖一、应用解剖一、应用解剖1.1.1.1.正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和第五跖骨头三点组成负重面。跟骨和距骨组

2、成足第五跖骨头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足第五跖骨头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足第五跖骨头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足弓的后臂，负担弓的后臂，负担弓的后臂，负担弓的后臂，负担60%60%60%60%的重量。的重量。的重量。的重量。足底负重点WANGBIN内侧纵弓内侧纵弓足横弓足横弓外侧纵弓外侧纵弓足底负重弓示意图2.2.2.2.足部的负重弓足部的负重弓足部的负重弓足部的负重弓WANGBIN3.3.3.3.跟骨结节是跟腱跟骨结节是跟腱跟骨结节是跟腱跟骨结节是跟腱附着处，受比目附着处，受比目附着处，受比目附着处，受比目鱼肌、腓肠肌收鱼肌、腓肠肌收鱼肌、腓肠肌收鱼肌、腓肠肌收缩的牵拉，使

3、足缩的牵拉，使足缩的牵拉，使足缩的牵拉，使足部出现跖屈动作。部出现跖屈动作。部出现跖屈动作。部出现跖屈动作。跟腱跟腱跟骨结节跟骨结节WANGBIN解剖形态学解剖形态学解解剖剖形形态态学学结节关节角结节关节角结节关节角结节关节角跟骨结节上缘与跟跟骨结节上缘与跟跟骨结节上缘与跟跟骨结节上缘与跟距关节面成距关节面成距关节面成距关节面成3030303045454545 的结节关节角，的结节关节角，的结节关节角，的结节关节角，称之称之称之称之BohlerBohlerBohlerBohler角，角，角，角，为为为为跟距关系的重要标跟距关系的重要标跟距关系的重要标跟距关系的重要标志志志志，也是手术复位，也是

4、手术复位，也是手术复位，也是手术复位好坏的标准好坏的标准好坏的标准好坏的标准。WANGBINGissaneGissane角角认识关节结节角（认识关节结节角（bohlerbohler角）意义角）意义 构成足弓后臂，弹簧作用构成足弓后臂，弹簧作用构成足弓后臂，弹簧作用构成足弓后臂，弹簧作用 维持足够跖屈的力量维持足够跖屈的力量维持足够跖屈的力量维持足够跖屈的力量 骨折整复标准骨折整复标准骨折整复标准骨折整复标准3045.WANGBIN跟骨载距突承受距骨颈，同时也是跟舟韧带的附跟骨载距突承受距骨颈，同时也是跟舟韧带的附跟骨载距突承受距骨颈，同时也是跟舟韧带的附跟骨载距突承受距骨颈，同时也是跟舟韧带的

5、附着处。着处。着处。着处。跟骨底面观跟骨底面观跟骨底面观跟骨底面观跟骨内侧面观跟骨内侧面观跟骨内侧面观跟骨内侧面观载距突载距突跟舟跟舟韧带韧带WANGBIN跟骨骨折的定义 跟骨骨折是指由于各种原因导 致跟骨的完整性受损，是足部 较常见的损伤。其发病率为 1.5%，好发于青壮年。常由于 高处坠落，足跟着地，垂直暴 力自距骨传导至跟骨，导致跟 骨压缩或劈开。凡自高处坠下引起脊柱骨折时， 应常规检查有无跟骨骨折。跟骨骨折的定义 X 线检查，除摄侧位片外， 应拍跟骨轴位像，以确定骨 折类型及严重程度。此外， 跟骨属海绵质骨，压缩后常 无清晰的骨折线，有时不易 分辨，常须依据骨的外形改 变。跟骨骨折的类

6、型及病因(1)、跟骨结节纵行骨折 多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需处理。(2)、跟骨结节水平(鸟嘴形)骨折 为跟腱撕脱骨折的一种。如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能。如骨折片超过结节的 1/3 ，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，螺丝钉固定。(3)、跟骨载距突骨折 为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。一般移位不多，如有移位可用拇指将其推归原位，用短腿石膏固定 46 周。(4)、跟骨前端骨折 较少见。损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。应拍 X 线斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定 46 周即可。(5

7、)、跟骨骨折的病因包括接近跟距关节的骨折 为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。骨折线为斜行。 X 线片正面看，骨折线由内后斜向前外，但不通过跟距关节面。因跟骨为骨松质，因此轴线位观，跟骨体两侧增宽;侧位像，跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状。二、病因病理二、病因病理病因病因病因病因传达暴力所致：传达暴力所致：传达暴力所致：传达暴力所致： 从高处坠下，足从高处坠下，足从高处坠下，足从高处坠下，足跟着地，身体重跟着地，身体重跟着地，身体重跟着地，身体重力传至跟骨，造力传至跟骨，造力传至跟骨，造力传至跟骨，造成骨折；成骨

8、折；成骨折；成骨折；传达暴力所致骨折示意图传达暴力所致骨折示意图传达暴力所致骨折示意图传达暴力所致骨折示意图WANGBIN亦有少数系因跟腱牵拉而致撕脱骨折。亦有少数系因跟腱牵拉而致撕脱骨折。亦有少数系因跟腱牵拉而致撕脱骨折。亦有少数系因跟腱牵拉而致撕脱骨折。撕撕脱脱骨骨折折示示意意图图WANGBIN不波及跟距关节面的骨折不波及跟距关节面的骨折跟骨结节纵形骨折；跟骨结节纵形骨折； 跟骨结节横形骨折，又称跟骨结节横形骨折，又称“鸟嘴形鸟嘴形” 骨折；骨折；载距突骨折；载距突骨折；跟骨前端骨折；跟骨前端骨折；接近跟距关节的骨折。接近跟距关节的骨折。病理病理根据骨折线是否波及跟距关节面分为两类：根据骨

9、折线是否波及跟距关节面分为两类：WANGBIN跟骨结节横行跟骨结节横行跟骨结节横行跟骨结节横行骨折骨折骨折骨折X X线示意线示意线示意线示意跟骨结节横行跟骨结节横行跟骨结节横行跟骨结节横行骨折模式图骨折模式图骨折模式图骨折模式图跟骨结节纵行跟骨结节纵行跟骨结节纵行跟骨结节纵行骨折模式图骨折模式图骨折模式图骨折模式图WANGBIN不不波波及及跟跟距距关关节节面面骨骨折折骨折移位不大，结节关节角改变不大骨折移位不大，结节关节角改变不大WANGBIN波及跟距关节面的骨折波及跟距关节面的骨折外侧跟距关节塌陷骨折外侧跟距关节塌陷骨折全部跟距关节面塌陷骨折全部跟距关节面塌陷骨折 此型最常见，跟骨体因挤压而

10、完全粉碎塌陷，此型最常见，跟骨体因挤压而完全粉碎塌陷，足弓塌陷，结节关节角变小甚至成负角。跟骨体足弓塌陷，结节关节角变小甚至成负角。跟骨体增宽并外翻，跟骨结节上移，骨折线波及跟距关增宽并外翻，跟骨结节上移，骨折线波及跟距关节面。治疗困难，必然产生创伤性关节炎。节面。治疗困难，必然产生创伤性关节炎。WANGBIN波波及及跟跟距距关关节节面面骨骨折折骨折移位大，结节关节角变小或负角，不稳定，骨折移位大，结节关节角变小或负角，不稳定，弹性差，创伤性关节炎弹性差，创伤性关节炎WANGBINEssex-Lopresti(1952)分型分型WANGBINSanders ClassificationWANG

11、BIN三、诊断要点三、诊断要点1 1、外伤史，多由高处坠下；、外伤史，多由高处坠下；2 2、跟部肿痛，不能负重；、跟部肿痛，不能负重；3 3、跟部压痛和叩击痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁、跟部压痛和叩击痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁平，后跟增宽及内、外翻畸形等平，后跟增宽及内、外翻畸形等WANGBIN跟骨骨折跟骨骨折跟骨骨折跟骨骨折X X线侧位示意图线侧位示意图线侧位示意图线侧位示意图跟骨骨折轴位跟骨骨折轴位跟骨骨折轴位跟骨骨折轴位X X线示意图线示意图线示意图线示意图WANGBIN四、治疗方法四、治疗方法 目的：恢复结节关节角的正常角目的：恢复结节关节角的正常角度，保证跟腱跖屈功能的完成，防止度，保

12、证跟腱跖屈功能的完成，防止创伤性关节炎的出现。创伤性关节炎的出现。WANGBIN无移位：禁负重无移位：禁负重4 46 6周，外敷活血祛瘀药周，外敷活血祛瘀药有移位：麻醉下手法整复有移位：麻醉下手法整复 克氏针撬拨法克氏针撬拨法外固定支架外固定支架石膏外固定石膏外固定预后：创伤性关节炎预后：创伤性关节炎步行疼痛步行疼痛关节融合术关节融合术不波及跟距关节的骨折不波及跟距关节的骨折 移位不大，无需整复，局部制动于屈膝跖屈移位不大，无需整复，局部制动于屈膝跖屈3 34 4周即可，固定期间扶拐不负重步行锻炼。周即可，固定期间扶拐不负重步行锻炼。WANGBIN跟骨骨折小夹板跟骨骨折小夹板跟骨骨折小夹板跟骨

13、骨折小夹板固定示意图固定示意图固定示意图固定示意图骨块明显移位，应予骨块明显移位，应予以整复：双手紧扣跟骨以整复：双手紧扣跟骨两侧，先矫正骨折的侧两侧，先矫正骨折的侧方移位和骨体增宽，然方移位和骨体增宽，然后向下牵引以恢复结节后向下牵引以恢复结节关节角；关节角；WANGBIN波及跟距关节的骨折波及跟距关节的骨折 复位比较困难，应尽可能矫正跟骨体的增宽和恢复复位比较困难，应尽可能矫正跟骨体的增宽和恢复结节关节角，两周后在固定保护下早活动晚负重，关节结节关节角，两周后在固定保护下早活动晚负重，关节面通过自行模糙而恢复部分关节功能。形成创伤性关节面通过自行模糙而恢复部分关节功能。形成创伤性关节炎者，

14、可考虑作关节融合术。炎者，可考虑作关节融合术。WANGBIN跟骨骨折跟骨骨折( (calcaneus fracturescalcaneus fractures) )的特点：的特点： 最常见的跗骨骨折最常见的跗骨骨折, , 占跗骨骨折的占跗骨骨折的60%60%，占全身骨折的，占全身骨折的2%, 2%, 约约75%75%为为关节内骨折关节内骨折,20%,20%45%45%伴有跟骰关节损伤。伴有跟骰关节损伤。 预后差；预后差； 因跟骨及周围解剖结构复杂因跟骨及周围解剖结构复杂, , 局部软组织覆盖质量差局部软组织覆盖质量差, ,且后遗症多且后遗症多, ,预后较差。预后较差。3 3年年55年丧失劳动力

15、。年丧失劳动力。治疗方案个体化强，方法多不统一。治疗方案个体化强，方法多不统一。非手术治疗非手术治疗适应症无移位的微小移位的未波及距下关节的骨折存在局部及全身手术禁忌缺点严重骨折无法恢复足弓高度及跟 关节、距下关节的解剖关系方法 抬高固定冰敷加压包扎手术治疗的方法撬拔复位骨园针固定切开复位内固定外固定支架术关节融合术微创术撬拔复位骨园针固定适应症舌状骨折优点：方法简单创伤小花费少斯钉固定不牢，需要外固定切开复位内固定手术适应症撬拔移位大的关节外骨折Zwipp最近研究认为：关节内骨折移位1mm关节外骨折致跟骨变宽、内外翻且保守治疗及撬拔复位无效外固定支架术适应症严重跟骨粉碎骨折骨折拌软组织损伤优

16、点早期负重方法关节融合术适应症波及距下关节的严重粉碎性骨折优点早期形成骨性强直可较快恢复足的功能微创术及距下关节镜Gavlik认为：25.5%手术直视距下关节复位实际在关节镜下有移位。减小组织创伤-降低手术后并发症手术适应症：SanderA、B型方法：小切口放入关节镜-撬拔-复位-经皮螺丝钉固定护理评估1、局部情况 足跟是否疼痛、肿胀及瘀斑，有无足内、外翻功能障碍，足底是否扁平、增宽。2、全身情况 高处坠下病人神志是否清楚，有无头痛，耳、鼻流液，熊猫眼等颅底骨折征象；有无背部疼痛及双下肢活动、感觉及大小便障碍等脊柱骨折征象，从而判断有无合并伤。3、既往健康状况。4、X线检查 明确骨折部位及类型

17、。跟骨骨折的预后围手术期及远期并发症：围手术期及远期并发症： 1 1）伤口感染；切口皮缘坏死；皮）伤口感染；切口皮缘坏死；皮瓣坏死。瓣坏死。 2 2）骨筋膜室综合症的发生。）骨筋膜室综合症的发生。 3 3）内固定件松动，移位，断裂。）内固定件松动，移位，断裂。 4 4）创伤性关节炎的发生。）创伤性关节炎的发生。 5 5）骨折畸形愈合；周围关节及肌）骨折畸形愈合；周围关节及肌腱干扰，活动后疼痛。腱干扰，活动后疼痛。 6 6）内固定件对皮肤及周围结构的）内固定件对皮肤及周围结构的干扰。干扰。常见护理问题1、有合并颅底骨折的可能。2、有合并脊柱骨折与脊髓损伤的可能。3、潜在并发症：创伤性关节炎。护理

18、措施护理措施非手术治疗及术前护理：1、心理护理 高处坠落的病人常常存在恐惧的心理，顾虑手术效果，担忧骨折预后，易产生焦虑心理。应给予耐心的开导，介绍骨折的特殊性和治疗方法，并给予悉心的照顾，以减轻或消除心理问题。2、饮食护理 宜高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富的食物。品种多样，色香味俱全，且易消化的食物。3、体位 抬高患肢，促进血液回流，减轻肢体肿胀。4、合并症的观察与处理： （1）颅底骨折 注意病人神志、瞳孔有无异常，有无头痛及其严重程度，有无喷射性呕吐，有无耳鼻液漏，熊猫眼等征象。 出现脑脊液漏时的处理：A避免用力咳嗽。B不可局部冲洗、阻塞外耳道和鼻腔；随时以无菌棉球吸干流出的

19、脑脊液，保持口鼻耳清洁。C抬高头部。 （2）脊柱骨折 有无双下肢感觉、活动异常，大小便有无障碍。5、功能锻炼 抬高患肢，24小时后开始主动活动踝关节。术前护理心理护理饮食护理体位患肢血运的观察术前准备合并症的观察与处理 1、颅底骨折（脑脊液漏） 2、脊柱骨折（神经损伤）术后护理体位 去枕平卧，抬高患肢监测生命体征 每半小时监测记录一次患肢血运与敷料的观察饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化心理护理疼痛护理 预防并发症感染切口裂开足部疼痛及距下关节功能障碍健康教育功能锻炼 1、患肢足趾屈伸运动 2、踝泵训练 3、肌肉的等长与等张收缩鼓励病人坚持锻炼保持愉悦心情定期复查出院指导1、锻炼功能 鼓励病人坚持功能锻炼，骨折愈合后，可负重锻炼。2、心理与营养 保持心情愉快，增加营养，以促使骨折愈合。3、定期摄片复查。