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1、对褥疮的综合认识发病机理、危险因素的评估和处理1 1皮肤结构角质层皮下脂肪层皮脂腺表皮层汗腺血管毛发真皮层皮下组织基底细胞层2 2名称褥疮(Decubitus ulcer, Bedsore)压迫性溃疡(Pressure ulcer，PU)压疮(Pressure sore) 3 3定义是指在压力、剪切力的直接作用以及其它内、外因的共同参与下，皮肤、皮下组织以及更深层组织发生的缺血性疾病。但褥疮并不只发生于长期卧床的病人，也同样发生于坐位(如长期依赖轮椅的病人)，限制性体位(如牵引、引流)以及急性发作于短时意识障碍(如酒醉的病人) 4 4病因及致病危险因素5 5对PU致病因素的经典认识1内因内因
2、意识水平的改变意识水平的改变 血管性疾病血管性疾病 营养不良营养不良 大小便失禁大小便失禁 体重体重 体温体温 日益衰弱的疾病日益衰弱的疾病外因外因 剪切力剪切力 未能缓解的压力未能缓解的压力 活动受限活动受限 室温升高室温升高 摩擦摩擦 卫生卫生6 6对PU致病因素的经典认识2原发原因：压迫导致的局部缺血原发原因：压迫导致的局部缺血继发原因继发原因 感觉丧失感觉丧失 运动麻痹运动麻痹 营养不良营养不良 负氮、钙平衡负氮、钙平衡 肢体和关节的强直肢体和关节的强直 贫血贫血 水肿水肿 精神障碍精神障碍 感染感染 代谢性疾病代谢性疾病 老年老年7 7对PU致病因素的经典认识3危险因素排序：排泄情况
3、(0.98*)，营养状况(0.98)，体型(0.96)，瘫痪状况(0.94)，卧床时间(0.94)，年龄(0.93)，意识状况(0.88) * * 直线回归的相关系数直线回归的相关系数蒋琪霞蒋琪霞, , 韦静韦静. . 神经内科瘫痪者褥疮效果因素的探讨神经内科瘫痪者褥疮效果因素的探讨. . 中华护理杂志中华护理杂志, 1995;30(10):579-, 1995;30(10):579-5815818 8以病生理为线索讨论PU的病因前提条件 造成运动/感知能力障碍的因素发病的基础 导致局部供血/氧不足的因素诱发条件 各种降低组织耐受能力的因素发病及转归的控制条件 医患双方对PU的认知程度、护理水
4、平及经济投入9 9造成运动/感知能力障碍的因素是PU发病的前提条件 基础疾病中枢及外周神经系统原发和继发病变中枢及外周神经系统原发和继发病变 其它疾病继发的外周神经损害其它疾病继发的外周神经损害 人为限制难免褥疮脑出血脑出血 ARDSARDS体内置管体内置管 运动系统外伤病人作牵引及各种外固定运动系统外伤病人作牵引及各种外固定 1010导致局部供血/氧不足的因素是PU发病的基础 压力压力压力压力 剪切力剪切力剪切力剪切力 1111各种降低组织耐受能力的因素是PU发病的诱发条件 摩擦及局部潮湿 心、肺血管疾患 营养不良 贫血 体温及局部皮肤组织情况 老龄 1212PU的病理生理学1313常见的皮
5、肤应力形式 压力，压力，张力张力( (类似液体的表面类似液体的表面张力，使组织分离张力，使组织分离) )剪切力剪切力(shearing (shearing force)force)摩擦力摩擦力(friction)(friction)1414正常皮肤血液供应情况 血供来源：皮下组织较大的血管丛皮下组织较大的血管丛真皮下部血管丛真皮下部血管丛真皮乳头下血管丛真皮乳头下血管丛皮肤毛细血管正常灌注压皮肤毛细血管正常灌注压2.13-4.00kPa2.13-4.00kPa正常皮肤血流量远远大于生理需要的基础营养量。1515局部应力对血流情况的影响 局部承受压强越大，组织耐受时间就越短 剪切力可以在血管走行
6、的垂直方向拉伸、扭曲血管，和压力有着协同作用 1616临床特点1717好发部位1一般发生在骨隆突及组织菲薄处。90%90%的褥疮发生在下半身即坐骨结节，骶的褥疮发生在下半身即坐骨结节，骶骨，大转子，足跟部，外踝；骨，大转子，足跟部，外踝；次要好发部位为膝部，腓骨小头，髂骨嵴，次要好发部位为膝部，腓骨小头，髂骨嵴，肘部，脊突，枕部，肩胛，胫骨嵴肘部，脊突，枕部，肩胛，胫骨嵴 1818好发部位2不同的原发疾病，不同的体位有着不同的好发部位平卧位时溃疡发生于肩胛，骶骨，足跟；平卧位时溃疡发生于肩胛，骶骨，足跟；侧卧位易发于大粗隆，耳廓。侧卧位易发于大粗隆，耳廓。由于运动系统外伤所造成的强迫体位好发部
7、位由于运动系统外伤所造成的强迫体位好发部位除躯干受力最大部位外，还出现在医疗器械使除躯干受力最大部位外，还出现在医疗器械使用不当而压迫的部位用不当而压迫的部位1919褥疮的易发部位 2020临床分期/分级 Y - K分级法-A：红斑持续30min-24h-B：红斑持续存在超过24h:表皮/真皮溃疡未累及皮下脂肪：溃疡深及皮下脂肪及肌肉：溃疡深及肌肉及筋膜，未及骨面：溃疡深及骨面，未及关节腔：累及关节腔2121临床分期/分级常用分期1局部发红迁延24小时不褪，及时治疗13周可恢复“压迫性皮炎”，贫血形成水疱，结成痂壳，如破损浅24周愈合，不留永久性病理改变溃疡深达组织深层，呈白、黄灰色，边缘清楚
8、溃疡广泛，深达肌层2222临床分期/分级常用分期2期：限局性发红区，似有擦伤，但皮肤无破口期：皮肤破裂，暴露的真皮四周有发红区，可有浆液流出期：溃疡深达皮下组织，有浆液或脓性分泌物期：溃疡达组织深部，有分泌物，可有组织坏死、窦道等2323临床分期/分级传统分期瘀血红润期：可有红肿热麻及触痛等感觉；症状可复。炎性浸润期：静脉瘀血，皮肤呈紫红色，压之不褪色，皮下有硬结，表皮可有水疱，糜烂面；有疼痛感。溃疡期：大小、深浅不等的溃疡。2424并发症2525PU的主要并发症是感染常见的需氧菌如链球菌，假单孢菌，变性杆菌，常见的需氧菌如链球菌，假单孢菌，变性杆菌，金葡菌。厌氧菌如难辨梭状杆菌，拟杆菌等金葡
9、菌。厌氧菌如难辨梭状杆菌，拟杆菌等常表现为局部感染常表现为局部感染在体质较差或高龄病人，脓毒败血症并非少见，在体质较差或高龄病人，脓毒败血症并非少见，且死亡率高且死亡率高破伤风少见，但一旦发生，极难处理破伤风少见，但一旦发生，极难处理后期后期PUPU可发生盆腔及深部脏器脓肿，骨髓炎也不可发生盆腔及深部脏器脓肿，骨髓炎也不少见少见 2626预防预测及预防性用药2727预防要点PU重在预防就目前的医疗水平和病人的经济承受能力，PU的发生不能100%的杜绝适宜的护理计划是预防PU的重要手段从不同角度制定的供预测使用量表是量化PU发生的重要工具 2828Norton危险因素评分法计分计分计分计分一般状
10、一般状一般状一般状况况况况活动能力活动能力活动能力活动能力运动能运动能运动能运动能力力力力大小便失大小便失大小便失大小便失禁禁禁禁精神状精神状精神状精神状况况况况4 4好好自由活动自由活动不受限不受限无无警觉警觉3 3一般一般帮助下活帮助下活动动轻度受轻度受限限偶尔偶尔冷淡冷淡2 2差差依赖轮椅依赖轮椅很大受很大受限限尿尿迷惑迷惑1 1很差很差卧床卧床不能活不能活动动粪尿粪尿昏迷昏迷总分18-20者50%发生PU 2929营养评估表 1 12 23 34 4体重体重恶液质恶液质严重减轻严重减轻略减轻略减轻正常正常年龄年龄8080岁岁60-8060-80岁岁40-6040-60岁岁4040岁岁白
11、蛋白白蛋白HbHb20g/l20g/l6g/l6g/l20-30g/l20-30g/l6-10g/l6-10g/l30-35g/l 30-35g/l 10-12g/l10-12g/l正常范围正常范围饮食饮食严格素食严格素食素食素食偶尔素食偶尔素食非素食非素食口腔口腔溃疡溃疡苔厚苔厚干燥干燥红润红润牙牙无牙无牙/ /假牙假牙部分部分/ /全部假全部假牙牙龋齿龋齿健康健康摄食能力摄食能力需管喂需管喂喂食喂食碎食碎食独立进食独立进食积分在25-28时提示患者不易发生PU，19-25较易发生，18分以下极易发生 3030褥疮相关因素评估标准 相关因素相关因素评分标准评分标准1 12 23 34 4卧床
12、时间卧床时间166周周意识状态意识状态清醒清醒嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷营养状况营养状况* *良好良好轻度不良轻度不良中度不良中度不良重度不良重度不良排泄状况排泄状况无失禁无失禁偶尔失禁偶尔失禁*经常失禁经常失禁*完全失禁完全失禁瘫痪状况瘫痪状况活动自如活动自如偏瘫偏瘫截瘫截瘫全身瘫痪全身瘫痪体型体型正常正常肥胖肥胖消瘦消瘦恶液质恶液质年龄年龄5090%为良好，80-90%为轻度，60-80%为中度，90%为良好，80-90%为轻度，60-80%为中度，60%为重度 3232对预测的总结PU预测问题是一个仁者见仁智者见智的事情，到目前为止还没有一个公认的十分完美的量表无论采用哪一种对病人只做一两
13、次测定是不够的，应在住院期间根据需要不断重复测定3333预防性治疗作为预防措施，应强调综合手段 防褥疮器械的应用应当注意的是，各种方法只能延长翻身间隔时间，而不能取而代之临床宣教十分重要改善原发疾病，减少发生PU的因素3434加强护理措施及时的翻身，保持病床单位的整洁是最主要、最基本的措施 现在对是否采用局部按摩说法不一。有人认为按摩的有效性仅次于定时翻身*,但也有许多人坚决反对* 目前责任制护理的推广，以及安排重点病人的专人看护能从心理生理各方面改善病人情况，提高PU护理的有效性* * 叶小冰. 高危易发褥疮病人预防褥疮方法探讨. 护士进修杂志, 1995;10(8):22-23*蒋琪霞,
14、韦静. 神经内科瘫痪者褥疮效果因素的探讨. 中华护理杂志, 1995;30(10):579-581* 刘秀云. 神内病房消灭PU的几点体会. 中华护理杂志, 1996;30(4):144-1453535采取特殊装置 对于一些可能发生“难免性褥疮”的病人，采用一些减压器械还是必要的 静压垫静压垫动压垫动压垫 3636预防性药物治疗中药活血化瘀治疗中药活血化瘀治疗 红花酒精，芎参花酒红花酒精，芎参花酒 皮肤保护剂皮肤保护剂 局部外用甘油，凡士林局部外用甘油，凡士林 其它其它 1%1%碘甘油、碘甘油、 0.5%0.5%碘酒碘酒 喜疗妥喜疗妥3737治疗3838综合性的评估一旦出现溃疡，应对其进行一个
15、综合性的评估，包括：溃疡类型：伤口深度，组织缺损程度；延迟愈合的因素：营养状况，年龄，缓解机体受压方法及所有设备；社会心理因素：经济能力，受教育水平等袁长蓉袁长蓉. . 国外医学护理学分册国外医学护理学分册, 1995;14(3):104-106, 1995;14(3):104-1063939全身治疗补充必要热量，蛋白质，维生素，及微量元素补充必要热量，蛋白质，维生素，及微量元素( (如如Zn)Zn)，防止出现负氮平衡对，防止出现负氮平衡对PUPU的愈合极为重要。的愈合极为重要。如不能口服尽量采用鼻饲，而静脉高营养效果一如不能口服尽量采用鼻饲，而静脉高营养效果一般不好般不好* *。VitCVi
16、tC是胶原合成的必要物质。是胶原合成的必要物质。ZnZn是组织愈合时许是组织愈合时许多酶的必要成分多酶的必要成分 陆雪诗陆雪诗. . 褥疮及其治疗褥疮及其治疗. . 国外医学护理学分册国外医学护理学分册,1988;9(1),1988;9(1)：21-2521-25 4040局部治疗去除压迫去除压迫 治疗PU局部治疗的首要原则 4141局部治疗清除坏死组织、清洁创面外科清疮各种酶制剂清洁创面 既往多使用碘伏，双氧水等对组织有一定的刺既往多使用碘伏，双氧水等对组织有一定的刺激性，不利于肉芽生长及伤口愈合激性，不利于肉芽生长及伤口愈合 常用清洁伤口没有刺激的物质只有生理盐水常用清洁伤口没有刺激的物质
17、只有生理盐水具有表面活性物质的清洁剂具有表面活性物质的清洁剂4242局部治疗控制感染对于局部的感染一般不常用全身的抗生素治疗应在菌培养+药敏的基础上使用局部治疗抗生素对活组织有破坏作用，因此感染控制后应该及时停用 4343局部治疗刺激愈合 可使用刺激上皮生长剂可使用刺激上皮生长剂 理想敷料的标准：理想敷料的标准：能保持生理环境防止干枯；能保持生理环境防止干枯；有利于坏死组织的脱落，保持基底清洁，减少感染机有利于坏死组织的脱落，保持基底清洁，减少感染机会；会； 有利于引流；有利于引流；舒适、防擦伤，能保护创面；舒适、防擦伤，能保护创面； 有利于肉芽形成；有利于肉芽形成；易去除而不损伤肉芽组织。易
18、去除而不损伤肉芽组织。 4444具有组织营养作用的药物素高捷疗软膏成纤维生长因子软膏氨基酸溶液 氨基酸溶液80ml+生理盐水20ml湿敷 Bid胰岛素溶液 胰岛素12IU+生理盐水20ml湿敷贝复济康复新4545新进展康惠尔伤口护理系列 是一套包括清疮、促进愈合的高分子材料组成的处理感染、渗出伤口的敷料 4646安普贴介绍安普贴是一种半渗透水胶安普贴是一种半渗透水胶敷料。由外层聚氨酯背衬敷料。由外层聚氨酯背衬及内层水胶粘性物质组成。及内层水胶粘性物质组成。当与伤口接触时安普贴当与伤口接触时安普贴的水胶微粒吸收伤口渗出的水胶微粒吸收伤口渗出物并膨胀形成一层温和而物并膨胀形成一层温和而湿润的凝胶填
19、充层，从湿湿润的凝胶填充层，从湿度、温度和度、温度和pHpH值方面为伤值方面为伤口提供了最佳的愈合环境口提供了最佳的愈合环境 安普贴薄膜由一厚度为安普贴薄膜由一厚度为350350微米的水状胶团构成微米的水状胶团构成4747产品优点产品优点加快愈合，更换无痛：湿性凝胶填充伤口加快愈合，更换无痛：湿性凝胶填充伤口防止感染、可淋浴：安普贴可防止外界水及细菌防止感染、可淋浴：安普贴可防止外界水及细菌侵入侵入透明：易干随时监测创面愈合情况透明：易干随时监测创面愈合情况 使用方便：单片无菌包装使用方便：单片无菌包装安普贴薄膜除具备安普贴安普贴薄膜除具备安普贴 （ALGOPLAQUE HPALGOPLAQU
20、E HP）的）的优点外还具有极大的灵活性，适用于身体各个优点外还具有极大的灵活性，适用于身体各个部位部位安普贴骶部形状独特，是治疗骶骨部位褥疮的理安普贴骶部形状独特，是治疗骶骨部位褥疮的理想敷料。其周边可避免由摩擦导致的松散或外漏想敷料。其周边可避免由摩擦导致的松散或外漏4848安普贴系列适应症安普贴适用于：慢性难愈台创面、褥疮、小腿溃疡 安普贴薄膜适用于：褥疮的早期及预防、轻度渗出性表皮损伤、愈合最后一阶段的伤口 安普贴骶部适用于：骶尾部褥疮4949物理疗法紫外线或神灯照射 半导体激光 5050其它治疗方法对于一些久治不愈的溃疡，可根据患者情况考虑对于一些久治不愈的溃疡，可根据患者情况考虑皮
21、肤移植皮肤移植 国外还曾采用结肠造瘘方法解决大便失禁问题，国外还曾采用结肠造瘘方法解决大便失禁问题，明显提高了患者的生活质量。但是随之而来死亡明显提高了患者的生活质量。但是随之而来死亡率明显提高。目前还不清楚原因所在率明显提高。目前还不清楚原因所在* * * * DeshmukhDeshmukh GR; GR; BarkelBarkel DC; DC; SevoSevo D; D; HergenroederHergenroeder P. Use or misuse of P. Use or misuse of colostomy to heal pressure ulcers. colosto
22、my to heal pressure ulcers. DisDis Colon Rectum, 1996 Jul, 39:7, 737-8 Colon Rectum, 1996 Jul, 39:7, 737-8 5151疑难问题5252疑难问题PUPU病因及病生理的基础研究方面比较完善病因及病生理的基础研究方面比较完善 主要问题是预防主要问题是预防 现在还没有一个完全令人满意的预测方法现在还没有一个完全令人满意的预测方法 各种量表中，描述性、经验性成分过多，影响了各种量表中，描述性、经验性成分过多，影响了评估的准确性和可重复性评估的准确性和可重复性 预防性治疗手段还较少，寻找合理的方法减轻工预防性治疗手段还较少，寻找合理的方法减轻工作负担也是必要的作负担也是必要的 动压垫的出现，在一定程度上为那些动压垫的出现，在一定程度上为那些“ “难免性褥难免性褥疮疮” ”的患者提供了减少溃疡发生的机会的患者提供了减少溃疡发生的机会 治疗依旧不是件容易的事情治疗依旧不是件容易的事情5353
