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1、心力衰竭心电图心力衰竭心电图 的临床观察的临床观察 江江 澜澜 心力衰竭（简称心衰）心力衰竭（简称心衰）经典经典: : 心脏器质性或功能性疾病心脏器质性或功能性疾病 损害心室充盈和射血能力损害心室充盈和射血能力 一组临床综合征一组临床综合征最新认识最新认识: :?是伴有临床症状的心功能不全是伴有临床症状的心功能不全 ?复杂的临床症状群复杂的临床症状群 ?各种心脏病的严重和最终阶段各种心脏病的严重和最终阶段?渐进性疾病渐进性疾病 发病率高发病率高 逐年增加逐年增加 5 5年存活率年存活率 恶性肿瘤恶性肿瘤 6565岁岁 患病率患病率1010 我国我国20022002年调查结果年调查结果美国：美国
2、：500500万人万人 每年新发：每年新发：5555万人万人约约400400万；女性万；女性 男性男性 北方北方 南方南方 城市城市 农村农村 心心瓣膜疾病、冠状动脉硬化、瓣膜疾病、冠状动脉硬化、高血压高血压、内分泌疾患、细菌毒素、内分泌疾患、细菌毒素、急性肺梗塞、急性肺梗塞、肺气肿肺气肿或其他慢性或其他慢性肺脏疾患等均可引起肺脏疾患等均可引起心脏病心脏病而产而产生心力衰竭的表现。生心力衰竭的表现。 常见基础病常见基础病心瓣心瓣膜病膜病肺心病肺心病高血压高血压冠心病冠心病心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭心肌病心肌病1010年前年前现在现在 因因心衰病因不同，心电图表现可心衰病因不同，心电图表现
3、可有不同或表现为各种心律失常有不同或表现为各种心律失常 心心律失常也可诱发或加重心衰律失常也可诱发或加重心衰 房颤为心力衰竭的主要诱发因素之一房颤为心力衰竭的主要诱发因素之一 临床常临床常分为分为左心衰左心衰全心衰全心衰右心衰右心衰左心室肥大及劳损左心室肥大及劳损左房增大左房增大 左心衰左心衰+右心衰右心衰右心室肥大及右心室肥大及劳损劳损右心房肥大右心房肥大阵发性室性心阵发性室性心动过速动过速高血压心脏病心衰高血压心脏病心衰左心室肥厚左心室肥厚左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞房早房早提前出现的异常提前出现的异常P P波；波；早搏与窦性下传的早搏与窦性下传的QRSQRS波群相似；波群相似；由于窦
4、房结逆传代偿间歇不完全。由于窦房结逆传代偿间歇不完全。QRsQRs波群电压的改变波群电压的改变sTsT和和T T波改变波改变 电压增高加以电压增高加以sTsTT T改变，改变， 诊断左心室肥厚最为准确诊断左心室肥厚最为准确 冠心病心衰冠心病心衰ST-T变化，心肌缺血变化，心肌缺血房颤房颤室早室早房早房早房室传导阻滞房室传导阻滞 束支传导阻滞束支传导阻滞房颤房颤P P波消失，代之波消失，代之 以不规则的以不规则的f f波波RRRR间期绝对不齐间期绝对不齐QRSQRS波群时间、波群时间、 形态一般正常形态一般正常 室早室早提前出现一个增宽、变形的提前出现一个增宽、变形的QRS-TQRS-T波群波群
5、QRSQRS时限时限0.12s0.12sT T波方向多与主波相反波方向多与主波相反 房室传导阻滞房室传导阻滞 度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：P-R间期间期0.21s 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 度度 型房室传导阻滞：型房室传导阻滞： 房室传导阻滞房室传导阻滞 P P波规则出现，波规则出现，P-RP-R间期逐渐延长，直至发生心室漏搏，间期逐渐延长，直至发生心室漏搏，之后之后P-RP-R间期又由短逐渐延长，周而复始（文氏现象）；间期又由短逐渐延长，周而复始（文氏现象）；QRSQRS波群时间、形态一般正常波群时间、形态一般正常 房室传导阻滞房室传导阻滞 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 度度 型房室
6、传导阻滞型房室传导阻滞： 在心室漏搏之前，在心室漏搏之前，P-RP-R间期恒定；部分间期恒定；部分P P波波后无后无QRSQRS波群。波群。度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞） 房室传导阻滞房室传导阻滞 P P波与波与QRSQRS波各不相关，各保持自身节律；房率高于室率；波各不相关，各保持自身节律；房率高于室率；P-PP-P间隔与间隔与R-RR-R间隔各有其固定规律；间隔各有其固定规律；P-RP-R间期无固定关系。间期无固定关系。 扩张性心肌病心衰扩张性心肌病心衰 心律失常心律失常 不不完全性或完全性室内传导阻滞完全性或完全性室内传导阻滞 以完全性左束支传导
7、阻滞最多见以完全性左束支传导阻滞最多见左束支传导阻滞左束支传导阻滞 V5或或V6导联的导联的R波呈波呈“M”型或平顶型；型或平顶型；R波上升支或下降支挫折、顿挫；继发波上升支或下降支挫折、顿挫；继发ST、T改变。改变。完全性：（完全性：（QRS波群波群0.12s）；）； 不完全性：（不完全性：（QRS波群波群0.12s）。）。 右束支传导阻滞右束支传导阻滞 V1导联呈导联呈rsR型的型的“M”形波；形波； V1、V2导联导联ST段轻度压低，段轻度压低，T波倒置。波倒置。 完全性（完全性（QRS波群波群0.12s）；）； 不完全性（不完全性（QRS波群波群0.12s）。）。肺心病心衰肺心病心衰低
8、电压低电压肺型肺型P波波房早房早房颤房颤 整个整个QRSQRS波振幅波振幅(R+S)(R+S)在所有在所有的胸导联的胸导联1.0mv1.0mv，在所有肢导联，在所有肢导联0.5mv0.5mv。心脏瓣膜病心衰心脏瓣膜病心衰房颤房颤室早室早心衰加重时心电图几种表现：心衰加重时心电图几种表现： 冠心病缺血性心肌病，存在心房颤动伴冠心病缺血性心肌病，存在心房颤动伴AVB或缺血加重伴或缺血加重伴ST-T变化变化 房颤室率增快房颤室率增快 扩张性心肌病伴窦速或快房颤扩张性心肌病伴窦速或快房颤 早搏增多早搏增多 这些异常的心电图表现可能是心力这些异常的心电图表现可能是心力 衰竭加重的危险因素衰竭加重的危险因
9、素 心力衰竭相关的心电图表现虽心力衰竭相关的心电图表现虽无一定特异性，但紧密结合临床无一定特异性，但紧密结合临床基础心脏病，评估心衰原因及寻基础心脏病，评估心衰原因及寻找加重心衰诱因有一定帮助。找加重心衰诱因有一定帮助。病例病例高血压心脏病心衰高血压心脏病心衰窦性心动过窦性心动过 缓伴窦性心缓伴窦性心 律不齐律不齐左前分支传左前分支传 导阻滞导阻滞ST-TST-T改变改变病例病例冠心病心衰冠心病心衰房颤伴室早房颤伴室早 呈插入性呈插入性完全性左束完全性左束 支传导阻滞支传导阻滞病例病例扩张性心肌病心衰扩张性心肌病心衰窦性心律窦性心律房室传房室传 导阻滞导阻滞左心房扩大左心房扩大病例病例肺心病心
10、衰肺心病心衰窦性心律窦性心律 肺型肺型P P波波病例病例 心脏瓣膜病心衰心脏瓣膜病心衰房颤房颤ST-TST-T改变改变小贴士小贴士 左左心室肥大：只要看心室肥大：只要看V5大于大于5格（是上下格（是上下纵的纵的5格）格） 右右心室肥大：只要看心室肥大：只要看V1大于大于2格（是上下格（是上下纵的纵的2格）格） 窦窦性心动过缓：每个心动周期都大于性心动过缓：每个心动周期都大于5格格（是左右横的（是左右横的5格）格） 窦窦性心动过速：每个心动周期都小于性心动过速：每个心动周期都小于3格格（是左右横的（是左右横的3格）格）小贴士小贴士 房房颤：所有的颤：所有的P-P、Q-Q、R-R、S-S、T-T都
11、没有规律都没有规律 房房早：前面几个正常波，接着一个波早：前面几个正常波，接着一个波提前提前(注意：这个波的注意：这个波的pQRSt形状是正形状是正常的，只是提前罢了常的，只是提前罢了)，接下去又是正，接下去又是正常的波常的波小贴士小贴士 室室早：前面几个正常的波，接着一个波提早：前面几个正常的波，接着一个波提前的宽大畸形的前的宽大畸形的QRS波群波群(注意：这时候注意：这时候R波变宽波变宽)，接下去又是正常的波，接下去又是正常的波 典典型心肌缺血：型心肌缺血：V456的的ST段下移段下移 急急性心肌梗死：性心肌梗死：Q波增宽波增宽+ST段弓背向上段弓背向上抬高抬高(注意：前壁看注意：前壁看V
12、123456;后壁看后壁看 ，aVF )读图练习窦性心律室性期前收缩QRS波及T波正常窄窄QRSQRS波心动过速，心率约波心动过速，心率约200200次次/ /分分未见未见P P波波QRSQRS波节律规则波节律规则QRSQRS波、波、STST段、段、T T波形态正常波形态正常 1、心衰加重时心电图的表现、心衰加重时心电图的表现 1.冠心病缺血性心肌病，存在心房颤动伴冠心病缺血性心肌病，存在心房颤动伴AVB或或缺缺 血加重伴血加重伴ST-T变化变化 2.房颤室率增快房颤室率增快 3.扩张性心肌病伴窦速或快房颤扩张性心肌病伴窦速或快房颤 4.早搏增多早搏增多2、心衰常见的基础病、心衰常见的基础病 高血压、冠心病、扩张型心肌病、肺心病、心高血压、冠心病、扩张型心肌病、肺心病、心瓣膜病瓣膜病
