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1、ARDS 病案分析病案分析1病例摘要 女, 73岁,“乏力1周，气急5天，加重伴咳嗽2天 ” 患者一周前有活禽接触史，五天前开始出现气急、胸闷，两天前症状加重，伴咳嗽、咳痰，痰中带血，有畏寒。 查体：T：38.9，HR：140次/分 BP：140/80mmHg SPO2：85%，RR：34次/分。烦躁，呼吸窘迫，口唇紫绀，无颈静脉怒张，两肺可闻及干湿罗音，未闻及哮鸣音。 既往史：糖尿病病史五年，高血压病史三年。否认药物过敏史2病历摘要入院检查 血常规: WBC 8.64109/L, N%83% , CRP150mg/L 血生化: ALT 31U/L, AST 114U/L, ALB 23g/L
2、, Cr 88umol/L，K 4.0mmol/L 甲流乙流咽拭子检测阴性胸部CT示：两肺炎症，右侧少量胸腔积液 。血气分析： pH 7.36pH 7.36pH 7.36pH 7.36；PaO2 48mmHgPaO2 48mmHgPaO2 48mmHgPaO2 48mmHg；PaCO2 27.7mmHgPaCO2 27.7mmHgPaCO2 27.7mmHgPaCO2 27.7mmHg；SaO2 SaO2 SaO2 SaO2 84%84%84%84%；BE -5mmol/lBE -5mmol/lBE -5mmol/lBE -5mmol/l；Lac 3.9mmol/lLac 3.9mmol/lL
3、ac 3.9mmol/lLac 3.9mmol/l 3CT4病例摘要入院诊断 重症肺炎重症肺炎 I型呼吸衰竭型呼吸衰竭 ARDS 病毒性肺炎？病毒性肺炎？ 2型糖尿病型糖尿病 高血压高血压1级（高危）级（高危）立即插管，呼吸机辅助，并转入立即插管，呼吸机辅助，并转入ICU，监护治疗，监护治疗5ICUl l气管插管机械通气气管插管机械通气 PC 20cmH2O; PEEP 10cmH2O; f 20PC 20cmH2O; PEEP 10cmH2O; f 20PC 20cmH2O; PEEP 10cmH2O; f 20PC 20cmH2O; PEEP 10cmH2O; f 20次次次次; FiO2
4、 80% ; FiO2 80% ; FiO2 80% ; FiO2 80% VtVtVtVt 380ml 380ml 380ml 380mll l 血气分析血气分析 pH 7.412; PaO2 71mmHg; PaCO2 39mmHg pH 7.412; PaO2 71mmHg; PaCO2 39mmHg ; SaO2 ; SaO2 97%; BE 3.1mmol/l; Lac 3.8mmol/l97%; BE 3.1mmol/l; Lac 3.8mmol/l6胸片入科胸片入科胸片入科胸片12-37ICUl循环波动循环波动lHR120次/分，BP88/50mmHg，CVP6mmHgl适当容量
5、复苏，以及NE0.3ug/kg.min泵入lHR90次/分，BP123/76mmHg，CVP10mmHg8ICUl呼吸支持条件增加呼吸支持条件增加 PHPHPHPH 28cmH2O; PEEP 16cmH2O; f 2528cmH2O; PEEP 16cmH2O; f 2528cmH2O; PEEP 16cmH2O; f 2528cmH2O; PEEP 16cmH2O; f 25次；次；次；次；FiO2 100% FiO2 100% FiO2 100% FiO2 100% VtVtVtVt 360ml360ml360ml360mll l 血气分析血气分析 pH 7.37; PaO2 61mmH
6、g; PaCO2 46mmHgpH 7.37; PaO2 61mmHg; PaCO2 46mmHgpH 7.37; PaO2 61mmHg; PaCO2 46mmHgpH 7.37; PaO2 61mmHg; PaCO2 46mmHg SaO2 91%; SaO2 91%; SaO2 91%; SaO2 91%; BE 1.3mmol/l; Lac 1.6mmol/lBE 1.3mmol/l; Lac 1.6mmol/lBE 1.3mmol/l; Lac 1.6mmol/lBE 1.3mmol/l; Lac 1.6mmol/l9ARDS的呼吸循环的呼吸循环循循环环呼呼吸吸10ARDS病例生理变
7、化病例生理变化l1 1.肺容积明显减少：功能残气量下降肺容积明显减少：功能残气量下降。l 表面活性物质的减少、肺泡表面张力增加，肺泡塌陷；l 小气道痉挛和肺间质水肿压迫细支气管，导致其塌陷，远端肺单位闭陷；l 严重的肺泡水肿填充整个肺泡，使其丧失功能。l2.2.肺顺应性明显降低：呼吸困难肺顺应性明显降低：呼吸困难。l 早期：肺泡塌陷引起的不张、水肿、出血；l 后期：纤维化。11ARDS病例生理变化病例生理变化l3.3.通气通气/ /血流比例失调。血流比例失调。l 早期：分流增加，有血无气；早期：分流增加，有血无气；l 晚期：晚期：无效腔通气，有气无血无效腔通气，有气无血。l4.肺损伤的不均一性
8、：重力依赖区最为严重。l5.5.肺循环的改变：肺动脉高压。肺循环的改变：肺动脉高压。12机械通气的弊端机械通气的弊端l可以导致呼吸机相关性肺损伤可以导致呼吸机相关性肺损伤ventilator-induced lung injury (VILI)：l 气压伤（容积伤）：肺过度通气，肺泡破裂；弥漫性肺损伤，肺水肿；气压伤（容积伤）：肺过度通气，肺泡破裂；弥漫性肺损伤，肺水肿；l 萎陷伤（剪切伤）：反复复张萎陷伤（剪切伤）：反复复张-塌陷；肺顺应性不等的肺组织连接处更易产生；塌陷；肺顺应性不等的肺组织连接处更易产生；l 生物伤生物伤 （炎症损伤）：炎症介质释放（炎症损伤）：炎症介质释放-肺外损伤。肺
9、外损伤。l可以影响心输出量。可以影响心输出量。“能救命、能致病能救命、能致病”13不适当的VTARDSARDS在通气前在通气前过多的VT或PEEP不适当TNFTNFIL-6IL-6结果: 肺不张 低氧血症 高碳酸血症结果: V/Q 失调 肺泡-毛细血管损伤 炎症 肺动脉高压 “气压伤”14 柏林柏林2012-ARDS的治疗流程的治疗流程300 250 200 150 100 50重度ARDS中度ARDS轻度 ARDS低潮气量通气无创通气低-中等水平 PEEP损伤程度逐渐增加高水平等水平 PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气腑卧位通气体外清除CO2体外膜肺治疗措施逐步加强PaO2/FiO2氧合指数氧合
10、指数15机械通气治疗：肺保护通气策略机械通气治疗：肺保护通气策略l小潮气量小潮气量l限制平台压限制平台压l肺复张肺复张lPEEP PEEP 的设置的设置16HEARTSP有创通气治疗有创通气治疗1.1.小潮气量小潮气量/PHC/PHC2. 2. 最佳最佳PEEPPEEP3. 3. 肺开放肺开放 171.小潮气量小潮气量ARDS患者机械通气时的目标潮气量是6ml/kg（预期的）体重。（Grade1Avs12ml/kg)lInternationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2012l理想体重：男=50+0.91身高(cm
11、)-152.4；女=45.5+0.91身高(cm)-152.4)l允许性高碳酸血症18l对ARDS病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过3035cmH2O（B级）l急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）lDavid等通过对大量研究进行回顾分析后认为,ARDS患者进行机械通气时，目前还不能确定一个安全的平台压上限值。AmJRespirCritCareMed2005;172:124112452.限制平台压限制平台压193.RM+PEEPPEEPPEEP不能使肺复张不能使肺复张LIP: LIP: 仅仅是肺复张仅仅是肺复张的开始的开始2020406080100P
12、ressure cmH2O102030406050Total Lung Capacity %R = 22%R = 81%R = 100%R = 93%肺复张是压力依赖性过程肺复张是压力依赖性过程00R = 0%R = 59%FromPelosietalAJRCCM20011/5 of “Recruitable” Units21RM+PEEPl肺肺复张复张( (控制性肺膨胀法控制性肺膨胀法(SI) PEEP递增法递增法 压力控制法压力控制法(PCV)l开放肺并维持肺开放是其理论基础应用气道高压使塌陷肺泡开放应用足够的PEEP维持肺泡开放l肺复张对循环的影响l肺复张尚未解决的问题压力时间频率适应症
13、224.PEEPl保持肺泡开放的意义：保持肺泡开放的意义：l改善氧合；改善氧合；l避免肺泡周期性启闭，减少避免肺泡周期性启闭，减少VILIVILI；l在呼吸周期中保持开放可以减少表面活性物质的消耗，改善顺应在呼吸周期中保持开放可以减少表面活性物质的消耗，改善顺应性性。l应使用能防止肺泡塌陷的最低应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEPPEEP，有条件情况下，有条件情况下，应根据静态应根据静态P-VP-V曲线低位转折点压力曲线低位转折点压力2cmH2cmH2 2O O来确定来确定PEEPPEEP（推荐级别：（推荐级别：C C级）级）l急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）23PEEP
14、在呼吸周期中预防肺泡萎缩和维持肺泡复张状态24最佳最佳PEEPPEEP选择选择l临床常用方法：l 肺静态肺静态P-V曲线曲线l 氧合法氧合法l 肺顺应性法肺顺应性法l 肺牵张指数法肺牵张指数法l CT法法l PEEP递增后递减法递增后递减法25FiO2-PEEPFiO2-PEEP递增法（递增法（PaO2PaO2经验法）经验法）目标氧分压：55-80mmHg26高PEEP？低PEEP？JAMA, March 3, 2010Vol 303, No. 9 86527l结论：l符合ARDS标准的患者，较高水平的PEEP可以降低死亡率。l对于肺损伤较轻的患者，高水平的PEEP有害。JAMA, March
15、 3, 2010Vol 303, No. 9 865285.保持自主呼吸ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（C级）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）膈肌主动收缩可增加肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失膈肌主动收缩可增加肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。调，改善氧合。l在保留自主呼吸的情况下如何做到小潮气量？296.6.俯卧位通气俯卧位通气l常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：D级）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）307.进一步支持进一步支持lNO吸入l高频振荡通气lECOM
16、31ARDS循环支持循环支持 在保证组织灌注的前提下在保证组织灌注的前提下，应实施限制性的液体管应实施限制性的液体管理，理，有助于改善有助于改善ALI/ARDSALI/ARDS患者的氧合和肺损伤（推荐级别：患者的氧合和肺损伤（推荐级别：B B级）级） 存在低蛋白血症的存在低蛋白血症的ARDSARDS患者，可通过补充白蛋白等胶患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合善氧合。（推荐级别：（推荐级别：C C级）级）急性肺损伤急性肺损伤/ /急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（20062
17、006）32病因的治病因的治疗1、肺部感染： 引流 （氨溴索） 免疫力支持（丙球、胸腺肽） 抗生素（奥司他韦、利奈唑胺、亚胺培南、 氟康唑）33气道保护3435入入ICUICU后后 PO2/Fi02 PEEPPO2/Fi02 PEEP36入入ICUICU后出入量及血管活性药物后出入量及血管活性药物1d2d3d 4d5d6d7d8d9d10d出入出入量量+1000+500-270-330-500-100+70-640-800-1000血管血管活性活性药物药物303830 242015151566Ug/min37ICUl患者于14天后脱机拔管，无创呼吸机间断辅助，第23天转入呼吸科治疗。38小结l小潮气量lRM+合适PEEPl维持循环下尽量减轻肺水肿l俯卧位通气l尽可能保持自主呼吸l最后ECOMl原发病的积极处理3940
