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1、心肺复苏指南解读与临床实践 教 学 目 标O掌握： 1.2010心肺复苏指南急救程序O 2.球囊面罩通气方法O 3.院外目击心跳骤停急救O熟悉： 体外电除颤技术O了解： 1.心肺复苏发展史O 2.心肺复苏机的使用1732年，苏格兰医生发现口对口人工呼吸；1956年，首次报道电击除颤成功抢就1例心室纤颤患者；1960年，胸外心脏按压问世，并与口对口呼吸组成基本的心肺复苏术（CPR）；并将胸外按压、人工呼吸、电击除颤成为基本心肺复苏的三大要素；1963年，美国心脏病协会在医务人员中普及此法；1975年，开展了进一步生命支持，并举办CPR学习班；1992年，美国心脏病协会正式提出了生物链；2000年
2、，颁布2000国际心肺复苏指南；2005年，修订了2005国际心肺复苏指南；2010年，重新修订2010国际心肺复苏指南； 心肺复苏技术发展史p心搏骤停（sudden cardiac arrest）：是指心脏在出乎意料的情况下突然停止搏动，在瞬间丧失了有效的泵血功能，从而引发的一系列临床综合征。p心搏骤停的心电图表现分为三类： 1.心搏停止 2.心室颤动 3.无脉电活动（包括电-机械分离及室性自搏心律） CPR相关概念复习p心搏骤停的心电图表现 CPR相关概念复习 p心肺复苏术( cardiopulmonary resuscitation，CPR）是针对呼吸、心跳停止的患者所采取的抢救措施，即
3、用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环，恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。而复苏的最终目的是脑功能的恢复，故心肺复苏又发展成为心肺脑复苏（ cardiopulmonary cerebral resuscitation CPCR） CPR相关概念复习一、2010心肺复苏指南解读O针对所有施救者的主要问题 O非专业施救者成人心肺复苏 O医务人员基础生命支持 O电击治疗 O心肺复苏技术和装置 O心血管病高级生命支持 O急性冠状动脉综合症 O中风 O儿科基础生命支持 O儿科高级生命支持 O新生儿复苏 O伦理学问题 O培训、实施和团队 2010AHA心肺复
4、苏指南目录CPRCPR流程简单化、标准化流程简单化、标准化强调高质量心肺复苏强调高质量心肺复苏强调连续不间断按压强调连续不间断按压尽早电除颤尽早电除颤避免过度通气避免过度通气强调强调CPRCPR系统组织、实施、教育协调的重要性系统组织、实施、教育协调的重要性强调了复苏后处理的重要性强调了复苏后处理的重要性弱化了心肺复苏装置及药物的重要性弱化了心肺复苏装置及药物的重要性 2010版心肺复苏指南总概括1. 1. 快速识别及启动急救系统快速识别及启动急救系统2. 2. 早期心肺复苏早期心肺复苏/ /强调胸外按压强调胸外按压3. 3. 快速除颤快速除颤4. 4. 有效的高级生命支持有效的高级生命支持5
5、. 5. 综合的心脏骤停后治疗综合的心脏骤停后治疗 BLS生物链的变化由4环-5个环第一个环：早期识别求救第一个环：早期识别求救 发现患者突然倒地，快速检查是否无反应、无呼吸或无正常呼（叹气样呼吸），发现患者突然倒地，快速检查是否无反应、无呼吸或无正常呼（叹气样呼吸），立即打急救电话，大声求救，启动急救系统立即打急救电话，大声求救，启动急救系统EMSS,EMSS,并要求带除颤器并要求带除颤器(AED)(AED)第二个环：早期第二个环：早期CPRCPR 只有只有1 1人在现场时先拨打急救电话后立即人在现场时先拨打急救电话后立即CPRCPR，2 2人以上，一人打急救电话求救，人以上，一人打急救电话
6、求救，另一人立即开始另一人立即开始CPRCPR 先做先做3030次单纯次单纯CPRCPR（无人工呼吸）然后开始（无人工呼吸）然后开始3030次胸外按压次胸外按压/2/2次呼吸，次呼吸，5 5组组/2min/2min观察，直至自主循环恢复或复苏无效，非培训人员仅作胸外按观察，直至自主循环恢复或复苏无效，非培训人员仅作胸外按压即可压即可第三个环：早期电除颤第三个环：早期电除颤 除颤器到位后立即分析心率，如为可电击心率，电击一次，然后立除颤器到位后立即分析心率，如为可电击心率，电击一次，然后立 即做即做5 5组组30:2CPR30:2CPR后再评价除颤后的心率后再评价除颤后的心率 BLS生物链的变化
7、由4环-5个环第一个环：早期识别求救第一个环：早期识别求救 发现患者突然倒地，快速检查是否无反应、无呼吸或无正发现患者突然倒地，快速检查是否无反应、无呼吸或无正常呼（叹气样呼吸），立即打急救电话，大声求救，启动急常呼（叹气样呼吸），立即打急救电话，大声求救，启动急救系统救系统EMSS,EMSS,并要求带除颤器并要求带除颤器(AED)(AED)第二个环：早期第二个环：早期CPRCPR 只有只有1 1人在现场时先拨打急救电话后立即人在现场时先拨打急救电话后立即CPRCPR，2 2人以上，人以上，1 1人打急救电话求救，另人打急救电话求救，另1 1人立即开始人立即开始CPR,CPR,先做先做3030
8、次单纯次单纯CPRCPR（无人工呼吸）然后开始（无人工呼吸）然后开始3030次胸外按压次胸外按压/2/2次呼吸，次呼吸，5 5组组/2min/2min观察，直至自主循环恢复或复苏无效，非培训人员仅作胸外观察，直至自主循环恢复或复苏无效，非培训人员仅作胸外按压即可按压即可 BLS生物链的变化由4环-5个环第四个环：有效的高级生命支持 尽快建立人工气道、液体通道、使用复苏及抗心律失常药物等高级生命支持方法第五个环：综合的心脏骤停后治疗 是2010年指南新增部分，强调心脏骤停后治疗的重要性 BLS生物链的变化由4环-5个环心肺复苏顺序：由 A-B-C 改为 C-A-B（开放气道 人工呼吸 胸外按压）
9、 BLS心肺复苏顺序变化A-B-CC-A-B更改更改C-A-BC-A-B理由：理由： C-A-B C-A-B立即可以实施胸外按压，完成首次立即可以实施胸外按压，完成首次3030次胸外次胸外按压后约按压后约1818秒再通气，对通气的延迟也不多；对那秒再通气，对通气的延迟也不多；对那些不愿或不能实施人工通气的施救者至少能完成胸些不愿或不能实施人工通气的施救者至少能完成胸外按压外按压 A-B-C A-B-C开放气道进行口对口人工呼吸、寻找防护装开放气道进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或装配通气设备的过程中胸外按压会被延误；大置或装配通气设备的过程中胸外按压会被延误；大多数院外心脏骤停没有旁观者进行心
10、肺复苏的多种多数院外心脏骤停没有旁观者进行心肺复苏的多种原因中有原因中有A-B-CA-B-C顺序问题，因很难进行操作顺序问题，因很难进行操作 BLS心肺复苏顺序变化A-B-CC-A-BO无反应，无呼吸或呼吸不正常无反应，无呼吸或呼吸不正常O取消取消 “看、听、感觉看、听、感觉”呼吸呼吸, ,耗时耗时O如果在如果在1010秒内没有触摸到或不确定秒内没有触摸到或不确定摸到脉搏，开始胸外按压摸到脉搏，开始胸外按压 更改理由：简化非专业施救者的培更改理由：简化非专业施救者的培训；强调发现心脏骤停后尽快开始训；强调发现心脏骤停后尽快开始胸外按压胸外按压 BLS心脏骤停识别变化取消 “看、听、感觉”呼吸n
11、按压部位： 两乳连线的中央胸骨处n按压频率：至少100次/分n按压通气：30:2n5个周期检查，5秒内轮换更改理由：n 胸外按压次数对于能否恢复自主循环和存活后是否具有良好神经系统功能非常重要n大多数的研究中，按压多可提高存活率，按压少降低存活率 BLS胸外按压速率变化至少100次/分 BLS胸外按压深度变化胸骨下陷至少5cm 按压深度至少5cm 更改理由：l胸外按压主要是通过增加胸廓内压力及直接压迫心脏产生血流，为心脏和大脑提供重要的血流、氧气和能量l研究表明5cm比4cm更为有效l单一的建议幅度更容易理解和执行p按压速率至少按压速率至少100100次次/ /分分p成人按压幅度至少成人按压幅
12、度至少5cm5cm p保证每次按压后保证每次按压后胸部回弹胸部回弹p尽可能尽可能减少胸外按压的中断减少胸外按压的中断p避免过度通气避免过度通气 BLS强调高质量心肺复苏所有培训或未培训的目击者均应进行按压n与不按压相比，单纯按压显著提高了成人院外心脏骤停的存活率n鼓励未经培训的施救者只做单纯胸外按压，在胸部中央用力快速按压n如果培训过的施救者有能力实施通气，仍建议按压通气比为30:2 BLS单纯胸外按压l仰头抬颏法仰头抬颏法 抢救者左手掌根放在病人前额处，下压使头部后仰，右手的食指抢救者左手掌根放在病人前额处，下压使头部后仰，右手的食指与中指放在病人下颏骨处，向上抬起下颏。注意手指不要压迫颈前
13、颏与中指放在病人下颏骨处，向上抬起下颏。注意手指不要压迫颈前颏下软组织，以免压迫气管。此法不适合有可疑颈椎骨折者。头部后仰下软组织，以免压迫气管。此法不适合有可疑颈椎骨折者。头部后仰程度要求下颌角与耳垂连线和地面垂直程度要求下颌角与耳垂连线和地面垂直A 开放气道开放气道A 开放气道开放气道l托颌法托颌法O 抢救者在病人头侧，肘位于病人背部同一水平上，用双手抓住病人两侧下颌角，向上牵拉，抢救者在病人头侧，肘位于病人背部同一水平上，用双手抓住病人两侧下颌角，向上牵拉，使下颌向前，头部后仰，两手拇指下推下唇，使口腔打开。不常用，适合可疑颈椎骨折者使下颌向前，头部后仰，两手拇指下推下唇，使口腔打开。不
14、常用，适合可疑颈椎骨折者人工呼吸人工呼吸O 每次吹气：每次吹气：2口口O O 每次吹气量：每次吹气量：700-1000ml（10ml/kg）O O 每次吹气时间：每次吹气时间：O 1秒秒O 见胸部隆起见胸部隆起O 简易呼吸器的使用简易呼吸器的使用l无氧源通气：潮气量为无氧源通气：潮气量为10ml/kg，成人球囊挤压，成人球囊挤压2/3体积，时间达体积，时间达2秒秒l有氧源通气：吸氧浓度有氧源通气：吸氧浓度40%，氧气流量，氧气流量8-12L/min，使用较小的潮气量为，使用较小的潮气量为6-7ml/kg，成人球囊挤压，成人球囊挤压1/2体积，时间体积，时间1-2秒秒l推荐方法是推荐方法是:按压
15、按压/通气配合通气配合D 电击除颤电击除颤O 大多数成人心脏骤停为室颤大多数成人心脏骤停为室颤l室颤最有效的治疗是除颤，每延迟室颤最有效的治疗是除颤，每延迟min，复苏成功率下降，复苏成功率下降7%-10%l基础基础CPR不能使室颤去除不能使室颤去除l成功除颤的可能性随时间延长迅速降低成功除颤的可能性随时间延长迅速降低l室颤在几分钟内蜕变成停搏室颤在几分钟内蜕变成停搏除颤器双相波双相波单相波单相波双相波被证明在电复律和电除颤方面比单相波更有效双相波被证明在电复律和电除颤方面比单相波更有效除颤器的使用除颤器的使用l用于用于VF/VT：能量双相波：能量双相波200单相波单相波360l电极位置：右侧
16、电极置于胸骨右缘第二肋间，左侧电极置于左乳头外腋中线电极位置：右侧电极置于胸骨右缘第二肋间，左侧电极置于左乳头外腋中线l涂导电糊、选择能量、充电、放电涂导电糊、选择能量、充电、放电l安起搏器者电极板应避开起搏器安起搏器者电极板应避开起搏器D 电击除颤说明 电除颤后立即CPR,直至5个周期30:2后再进行评估 理由：l室颤终止后几分钟内往往为非灌注节律（无脉电活动、停搏） l除颤后最初几分钟心脏不能有效泵血，不能有效灌注l除颤后立即进行几分钟CPR直至适当的灌注出现O公共场所配置公共场所配置AED是急救系统生存链是急救系统生存链中非常关键的一环，公众进行除颤可中非常关键的一环，公众进行除颤可使除
17、颤时间缩短使除颤时间缩短O必须在准备除颤仪的同时进行必须在准备除颤仪的同时进行CPR，减少心脏按压中断时间减少心脏按压中断时间O尽量缩短从最后一次按压到电击之间尽量缩短从最后一次按压到电击之间的时间，的时间， 及电击到电击后立即恢复按及电击到电击后立即恢复按压之间的时间压之间的时间O证据表明即使非常短暂的证据表明即使非常短暂的CPRCPR中断也是中断也是有害的有害的 AED -21世纪的人体灭火器 A 气管插管气管插管 B 机械通气机械通气 C 循环药物循环药物 D 鉴别诊断鉴别诊断良好的良好的ACLSACLS应建立在高质量的应建立在高质量的BLSBLS基础上基础上 高级生命支持(ACLS)O
18、尽管仍然推荐建立血管通路，应用药物，气管插管，但强调不能导致胸外按压明显中断和电除颤延迟；O如果高级气道置入会阻碍胸外按压，必须考虑延缓插管直至患者对最初的心肺复苏无反应或有自主循环恢复的表现O弱化辅助装置、药物和其他操作 高级生命支持(ACLS)主要变化O简化了传统心脏骤停流程，强调高质量CPR和最大限度地改善预后O用生理参数监测指导CPR，优化CPR质量，监测自主循环恢复O新增心脏骤停后治疗，为了提高自主循环恢复后住院患者的存活率，应建立一个综合的、程序化、完整的多学科合作的后续治疗 高级生命支持(ACLS)主要变化O在气道管理方面，重要的新推荐是应用二氧化碳波形图进行定量分析，以确认和监
19、测气管插管的位置O应用呼气末二氧化碳分压（PETCO2）值监测CPR质量和识别是否恢复ROSC： PETCO240mmHg恢复自主循环 ACLS气道方面的改变呼气末二氧化碳分压（PETCO2）图O在心脏骤停中，基础心肺复苏CPR和早期除颤是最重要的O用药是第二位的 ，要尽量减少对CPR的干扰O药物治疗心脏骤停没有很强的证据支持OCPR和除颤之后，可以考虑建立静脉通道、药物治疗、气管插管 ACLS 药物应用O没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少次CPR循环和除颤，目前流程中的建议是专家共识O经过1-2次除颤和CPR后，VF/VT持续存在可考虑肾上腺素及/或加压素O经过2-3次除颤和CPR
20、以及血管活性药后仍为VF/VT,应考虑抗心律失常药物应用 ACLS 药物应用O不再推荐阿托品用于无脉性电活动不再推荐阿托品用于无脉性电活动/心搏停止心搏停止O推荐腺苷用于诊断和治疗稳定性的、节律规整单推荐腺苷用于诊断和治疗稳定性的、节律规整单形性宽形性宽QRS心动过速心动过速O但腺苷不得用于非规则宽但腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，波群心动过速，会导致室颤会导致室颤 ACLS 药物变化O肾上腺素、血管加压素、胺碘酮 能提高早期自主循环恢复O给药途径：静脉，骨髓，气管 首选静脉O给药时机：复苏药物应在脉搏检查后、除颤器充电时或除颤后尽早给予，给药时不应中断CPR 心肺复苏用药无变化部
21、分O肾上腺素：1mg，3-5min1次O血管加压素：40单位，只1次，效果是肾上腺素2倍O胺碘酮：300mg静注，第2次150mg，24小时30分钟l呼吸未恢复l心电图呈直线l瞳孔散大固定，对光反应消失l深反射活动消失 有关复苏的伦理学问题很复杂，院内外不同的施救者是否开始CPR或如何终止CPR也不相同机械装置-全自动心肺复苏仪O与传统的与传统的CPR相比，受过良好训相比，受过良好训练的救援人员应用这些新的练的救援人员应用这些新的CPR替代技术和装置替代技术和装置可能改善一些特定可能改善一些特定患者的血流动力学或短期的存活率患者的血流动力学或短期的存活率，并未提高心脏骤停患者的长期存活并未提高
22、心脏骤停患者的长期存活率率O迄今为止，对院外心搏骤停患者还迄今为止，对院外心搏骤停患者还没有任何一种设备比人工没有任何一种设备比人工CPR更更具有优越性具有优越性 二、2010心肺复苏的应用案例l患者，男性，20岁，在乘坐火车时突然大叫一声后立即倒地，意识丧失，颈动脉搏动消失，作为一名目击者，结合2010心肺复苏指南，你如何进行急救？总结：总结：2010心肺复苏要点心肺复苏要点l简化流程 C-A-B代替A-B-Cl“取消看、听、感觉”呼吸，不再强调脉搏检查l建议未经培训的民众施行：单纯胸外按压的CPRl进一步强调高质量心肺复苏重要性l强调团队合作l急救生存链添加第5个新环节，来强调心脏骤停后治疗的重要性 谢谢 谢！谢！
