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1、儿科学 PEDIATRICS 新生儿黄疸Neonataljaundice南方医院新生儿科南方医院新生儿科阳勇阳勇目录定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗黄疸是由于血清中胆红素升高、积聚致使皮肤或其他器官黄染的表现。成人血清总胆红素含量2mg/dl时，临床上出现黄疸。新生儿l血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；l50%60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；l部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。正常胆红素代谢特点胆红素的来源；胆红素在血循环中的运输；肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄；胆红素的肠肝循环。白
2、蛋白胆红素的来源（成人vs新生儿）成人每日生成胆红素3.8mg/kg新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg原因胎儿血氧分压红细胞数量;出生后血氧分压过多红细胞破坏红细胞寿命血红蛋白分解速度旁路胆红素生成胆绿素还原酶胆红素衰老红细胞血红蛋白（75%）骨髓中红细胞前体肝脏和其他组织中的含血红素蛋白血红素血红素加氧酶胆绿素网状内皮细胞肝、脾、骨髓联结的胆红素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过新生儿联结的胆红素量少原因早产儿胎龄越小白蛋白含量越低联结胆红素的量越少刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结胆红素的运输（成人vs新生儿）胆红素-白蛋白复合物（UCB
3、-白蛋白）或称联结胆红素血循环中+白蛋白游离胆红素或称未结合胆红素（UCB）肝血窦新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因出生时肝细胞内Y蛋白含量极微尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGT）含量,活性出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时，早产儿更明显胆红素的摄取、结合和排泄（成人vs新生儿）CB水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过胆红素-白蛋白复合物（UCB）Disse间隙-白蛋白肝血窦肝细胞摄取胆红素-载体蛋白Y/Z肝细胞+Y、Z蛋白光面内质网UDPGT胆汁肠道胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（CB）肠道内CB被还原成粪胆原80%90%粪便排出10%20%结肠吸收肠肝循环肾脏排泄新生儿肠肝循环特
4、点出生时肠腔内具有-葡萄糖醛酸苷酶，将CB转变成UCB肠道内缺乏细菌UCB产生和吸收如胎粪排泄延迟，胆红素吸收胆红素的肠肝循环（成人vs新生儿）门静脉肠肝循环CB肝细菌还原胆汁肾粪胆原粪便排出肠道胆红素生成过多;联结的胆红素量少;肝细胞处理胆红素能力差;新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加。 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重。 新生儿胆红素代谢特点新生儿黄疸分类特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿早产儿足月儿早产儿出现时间23天35天生后24小时内（早）高峰时间45天57天消退时间57天79天黄疸退而复现持续时间2周4周2周4周（长）血清
5、胆红素mol/L221257221257（高）每日胆红素升高85mol/L85mol/L（快）血清结合胆红素34mol/L一般情况良好相应表现病理性黄疸原因胆红素生成过多肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致诊断步骤正常或降低总胆红素红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综 合 征 、Grigler-Najiar综 合 征 、Gilbert综合征甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血母胎输血、SGALGA、脐带延迟结扎细 菌 或 TORCH感染、肝炎
6、、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁、1-抗胰蛋白酶缺乏足 月 儿 12.9mg/dl， 早 产 儿 15mg/dl或每日上升5mg/dl改良Coombs试验黄疸升高RBC压积正常升高直接胆红素阴性阳性RBC形态、网织RBC正常异常足 月 儿 12.9mg/dl， 早 产 儿 15mg/dl或每日升高5mg/dlRh、ABO及其他血型不合病理性黄疸生理性黄疸新生儿黄疸的鉴别诊断病 名开始时间持续时间血清胆红素黄疸类型临床特征生理性黄疸2-32-3天约1 1周非结合胆红素升高为主溶血性及肝细胞性无临床症状新生儿溶血症2424小时内或第二天一个月或更长非结合胆红素升高为主溶血
7、性贫血, ,肝脾大, ,母婴血型不合, ,严重者并发胆红素脑病母乳性黄疸4 47 7天2 2个月非结合胆红素升高为主无临床症状新生儿败血症生后3 34 4天或更晚1-21-2周或更长早期非结合胆红素增高为主, ,晚期结合胆红素增高为主溶血性, ,晚期并肝细胞性感染中毒症状新生儿黄疸的鉴别诊断病 名开始时间持续时间血清胆红素黄疸类型临床特征G-6-PD G-6-PD 缺乏2-42-4天1-21-2周或更长非结合胆红素增高为主溶血性贫血，常有发病诱因新生儿肝炎数日数周4 4周或更长结合胆红素增高为主阻塞性及肝细胞性黄疸和大便颜色有动态变化，GPTGPT升高，激素可退黄先天性胆道梗阻1 13 3周持
8、续升高不退结合胆红素增高阻塞性及肝细胞性早期一般情况良好晚期发生胆汁性肝硬化新生儿黄疸并发症-胆红素脑病未结合胆红素水平过高，透过血脑屏障，造成的中枢神经系统功能损害。严重者死亡率高，存活者多留有后遗症病理表现整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显（核黄疸）镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显，可导致神经元坏死发生机理n游离胆红素梯度n血-脑屏障的功能状态n胆红素的细胞毒性n神经元的易感性急性胆红素脑病：生后数周内胆红素所致的中枢神经系统损害核黄疸：胆红素所致的慢性和永久性中枢神经损害暂时性脑病：胆红素引起的可逆性神经系统损伤，临床表现为随胆红素升高逐
9、渐出现嗜睡、反应低下，但随治疗后胆红素降低而症状消失。临床分期分期表现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低1224小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋1248小时恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症黄疸的治疗n光照疗法（光疗）是降低血清UCB简单而有效的方法n药物治疗n换血疗法n其他治疗防止低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等光疗原理UCB在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出;波长4254
10、75nm的蓝光和波长510530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清UCB正常;指征血清总胆红素一般患儿205mol/L(12mg/dl)VLBW103mol/L(6mg/dl)ELBW85mol/L(5mg/dl)新生儿溶血病患儿生后血清总胆红素85mol/L(5mg/dl)也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定国内标准副作用n可出现发热、腹泻和皮疹；n蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素减少；n血清结合胆红素68mol/L，皮肤青铜症；n光疗时应适当补充水分及钙剂。
11、药物治疗 白蛋白增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生;白蛋白1g/kg或血浆每次1020ml/kg。碱化血液利于未结合胆红素与白蛋白联结;5%碳酸氢钠提高血pH值。肝酶诱导剂增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，共45日或尼可刹米每日100mg/kg，分23次口服，共45日。静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞;早期应用临床效果较好;用法为1g/kg，68小时内静脉滴入。换血疗法 作用l换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。l换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。l纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。指征n产前已明确诊断，出生
12、时脐血总胆红素68mol/L血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者。n生后12小时内胆红素每小时上升12mol/L者。n总胆红素已达到342mol/L（20mg/dl）者。n已有胆红素脑病早期表现者，不论血清胆红素水平高低不论血清胆红素水平高低 。大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有任一指征者即应换血;小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征;换血疗法 方法血源的选择新生儿换血血液的选择Rh溶血病1.Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型2.紧急时可选用Rh阳性或O型血ABO溶血病母O型、子A或B型1.AB型血浆和O型红细胞的混合血2.抗A或抗B效价不
13、高的O型血3.患儿同型血有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血 方法换血量一般为患儿血量的2倍（约150180ml/kg）。换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体。也有人主张用3倍血。换出更多致敏红细胞、胆红素及抗体。所需时间较长对患儿循环影响较大。方法换血途径脐静脉或其他较大静脉进行换血。动、静脉同步换血。病例讨论患儿，男，生后23小时，发现皮肤黄染8小时入院，足月顺产，产时无窒息缺氧，其母有胎膜早破16小时，羊水有异味，产前有低热，CRP25mg/L，血型O型。患儿查体：前囟平软，心肺无异常体征，四肢肌张力正常，哭声、反应可，觅食、吸吮尚可，血型A型，血清总胆红素205.3umol/L，间接胆红素186.2umol/L，白蛋白31.6g/L.患儿黄疸属于生理性还是病理性？可能的常见病因有哪些？治疗方案？病例讨论光疗4小时后复查血清总胆红素为251.7umol/L，间接胆红素239.8umol/L，新生儿ABO溶血试验阳性，患儿不吃奶，吸吮差，精神萎靡，心肺无异常体征，四肢肌张力稍偏高。发生什么病情变化？应给予什么干预措施？
