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1、心肌梗死心力衰竭、重症肺炎并难治性室性心动过速一例 赵进军 王越红哈医大一院 心内科 刘某，男，56岁，有长期大量吸烟史。急性广泛前壁心肌梗死9天，在当地医院治疗未能使临床症状得到缓解，而来我院继续求治。 患者入院时表现为心力衰竭的症状和体征，血压为90/60mmHg，心界向左侧扩大，窦性心律，100次/分左右，节律不齐，心音低钝，心尖部可闻及2/6级柔和的收缩期吹风样杂音。 心电图表现为左前分支传导阻滞，v1-v5ST段抬高，室性早搏，心脏彩超显示：左房：38.4mm，左室：66mm，心尖部室壁变薄，圆隆扩大，运动消失，为节段性运动异常，二尖瓣轻度返流，EF：30%。 患者血常规中白细胞数为
2、13.3109/L，中性粒细胞占87.6%。血离子及肝肾功能正常，心肌酶正常。 胸片显示双肺门增大，密度增高，右肺中下野可见边缘模糊的片状高密度实变影。考虑重症肺炎，肺水肿。 入院第二天，患者出现咳嗽，随即体温升至40左右，患者呼吸困难加重，双肺满布干湿性罗音。给予有效足量抗生素治疗。 该患在当日23：00左右于睡眠中发生了室性心动过速，频率为193242次/分左右，值班医生按一般的室性心律失常处理，分别给予可达龙静推、静点共计900-1200毫克左右，无效，又静脉给予利多卡因负荷量，静推和静点，室速频率有所减慢，但未控制。 之后分别给予150J、200J及360J同步电击复律3次，室速仍未得
3、到控制。问题:如何考虑室速的性质？ 如何处理？ 我们意识到此室速为交感电风暴所致 ，应当使用受体阻滞剂治疗 。 鉴于患者双肺满布干性罗音，心脏收缩功能亦不佳，故从小剂量开始静脉应用美托洛尔。在10分钟内，10毫克美托洛尔分次给予，患者室速消失，但其后反复发作，应用美托洛尔反复静推，虽室速得以控制，但其发作时间较前延长，缓解时间逐渐缩短。 患者冷汗增多，血压为70/50mmHg，烦躁，考虑血容量不足，立即给患者快速补液，扩容治疗，一小时内血压回升为血压为90/60mmHg。 22小时内室速反复发生10余次，21：00左右室速再次发作，又予5毫克静推，至当晚22时左右室速仍未中止，病人的状况极差，
4、此时已静脉应用美托洛尔共计40毫克，明显超出了常规剂量，且这时用药后室速不像以前一样迅速中止， 问题:下一步如何处理？ 决定使用苯妥英钠治疗，病人在服用第一个200毫克剂量的两小时左右室速消失，每8小时1次，连续服用5天，室速未再发作，病情趋于平稳， 此后常规给予口服美托洛尔、硝酸酯类、他汀类及血管紧张素转换酶抑制剂类及抗栓药物治疗，住院3周出院，随访3月余，病情稳定。问题：控制室速的可能机制？ 2006年ACC,AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南给“交感风暴”做出明确的定义，即24小时内自发2次或以上的室速或室颤，需要紧急治疗的临床症候群。 其发生的根本原因是交感神经的过度
5、兴奋。诱因为感染，心率增快、血压升高、疼痛等以及反复的体外电复律治疗等。 本例为心肌梗死伴有心力衰竭的患者，入院时已是发病9天，已不是心梗初期因疼痛紧张所致交感神经过度激活状态，但入院次日出现的高热（40左右），咳嗽，咳黄痰，支气管痉挛所致呼吸困难加重情况，可能为交感风暴发生的诱因， 该患既存在发生室性心律失常的心脏病基础，又具备了诱发交感神经兴奋的诱因。但我们认为，确定交感风暴所致室性心律失常的重要临床依据是室速、室颤对普通抗心律失常药物如利多卡因，胺碘酮无效，且电击复律无效。本例即是在上述处理无效时才肯定室速为交感风暴所致。 根据指南的规定，针对交感风暴，首选步骤是祛除诱因。本例为心肌梗死
6、、心衰合并重症肺炎，已应用足量有效的抗生素治疗感染，并同时选用了有效药物治疗心衰。其次是静脉应用受体阻滞剂， 本例患者的特点是在24小时内应用了40毫克美托洛尔，开始能中止室速，但不能控制复发，最终效果不佳。 我们分析原因如下1、患者对受体阻滞剂效果的个体差异2、患者存在严重支气管痉挛，呼吸困难 使交感神经兴奋持续存在，大剂量受体阻滞剂时，选择性下降，会加重气道痉挛或内在拟交感活性抵消了其有效作用 。 3、患者反复室速，血压低、紧张焦虑，使中枢交感神经兴奋；4、患者心力衰竭，EF值30%，受体阻滞剂有负性肌力作用，会反射性兴奋交感神经，最终形成恶性循环，因此后来效果不佳，原因可能为中枢交感神经冲动的发放。 鉴于患者上述情况，苯妥英钠可能是合适的选择之一，尽管未查到此药联合受体阻滞剂用于治疗交感风暴文献，但该药所具有的许多作用如中枢性的、具有能减少哇巴因中毒所致交感神经冲动传导的作用等在理论上是符合患者的情况的。 我们按常规剂量给患者口服，在服用初始剂量2小时内患者室速消失，连服用5天，室速未再复发， 3周时病情稳定出院。 我们认为这是受体阻滞剂联合苯妥英钠治疗交感风暴成功病案，其机理在于病人病情的特殊性，既由于各种原因所造成的中枢交感神经冲动的发放，此时单独应用受体阻滞剂可能效果不佳，联合应用具有中枢交感神经抑制作用的药物，如苯妥英钠可能会获得更好的结局。 谢谢 谢谢 !
