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1、淋巴引流区勾画delineation of lymphatic draining area 1 1各区域勾画边界描述2 2不同体位淋巴引流区深度3 34 45 56 67 78 89 9101011111212131314141515内乳淋巴结定位1616局部区域淋巴结区勾画DRR图1717乳房切除术后胸壁靶区勾画181819192020212122222323全乳切除术后局部区域常规放疗设野2424保乳术后放疗地位概述outline of the position of radiotherapy after breast-conserving surgery2525保乳术后放疗的目的减少瘤周
2、乳腺组织切除范围降低局部/区域肿瘤 复 发率提高保乳治疗的乳房保全率提高保乳患者的远期生存率2626外科医生需要考虑的与保乳术后放疗相关的问题选择术式和切口位置时应当尽量确保病人术后放疗时所需要的患侧上臂外展和上举详细描述原发肿瘤部位 / 大小及与周围结构的关系、腋窝淋巴结清扫模式、淋巴结位置保留乳房治疗时，术腔的各个方向均放置银夹，并标明局部肿瘤切除模式、切除模式和切缘状态2727保乳术后放疗所必需的与手术相关的资料术前原发肿瘤的部位、大小及肿瘤与皮肤和胸壁的关系术前区域淋巴结的情况，包括体检情况、影像学检查结果原发肿瘤手术模式及切除的正常乳腺组织范围和术腔的处置模式腋窝淋巴结清扫模式（根治
3、性清扫、低位清扫、前哨淋巴结活检、未处置）2828术后放疗选择所需参照的肿瘤临床病例学特征原发肿瘤的大小/病理类型/切缘状态/EIC的有无、淋巴管内癌有无腋窝淋巴结转移状态（水平/数目/结外侵犯/结内微转移等）ER/PR情况、DNA倍体或其他与肿瘤增殖相关的参数、c-myc/c-erb-B2/P53/P16等与肿瘤复发和转移相关的遗传特征2929保乳术后放疗对局部复发的影响 3030保乳术后放疗对局部复发的影响20022002年早期乳腺试验者协作组年早期乳腺试验者协作组 （EBCTCGEBCTCG）荟萃）荟萃分析结果显示，分析结果显示，治疗后治疗后2020年，未放疗者的乳腺内复年，未放疗者的乳
4、腺内复发率为发率为30.330.3，放疗者为，放疗者为10.610.620052005年年EBCTCGEBCTCG公布了对公布了对7878个随机分组研究共个随机分组研究共42,00042,000例荟萃分析报告，其中例荟萃分析报告，其中73007300例接受保留乳房例接受保留乳房手术，手术，术后放疗使保乳治疗病人的术后放疗使保乳治疗病人的 5 5年局部复发风年局部复发风险降低了险降低了19%19%（26% 26% vsvs 7% 7%）保乳放疗最大随机分组研究保乳放疗最大随机分组研究 NSABP B-06NSABP B-06随访随访1212年结年结果显示，果显示，单纯手术者局部复发率为单纯手术者
5、局部复发率为3535，而手术，而手术放疗者则为放疗者则为10103131保乳术后放疗对局部复发的影响术后放疗明显降低了术后放疗明显降低了DCISDCIS保乳治疗的局部复发率，文献报道保乳治疗的局部复发率，文献报道术后放疗者复发率为术后放疗者复发率为7 7-19%-19%，平均，平均1010；综合；综合NSABP NSABP B17- EORTC 10853- UK B17- EORTC 10853- UK 三个随机分组研究，术后放疗使复三个随机分组研究，术后放疗使复发率下降了发率下降了45-55%45-55%术后放疗明显降低了浸润癌保乳治疗的局部复发率，文献报术后放疗明显降低了浸润癌保乳治疗的
6、局部复发率，文献报道术后放疗者复发率为道术后放疗者复发率为2%-18%2%-18%，多数，多数1010低复发风险者保乳术后放疗也明显降低了局部复发率，无论低复发风险者保乳术后放疗也明显降低了局部复发率，无论是切除范围较大者或原发肿瘤较小者，术后放疗均降低了局是切除范围较大者或原发肿瘤较小者，术后放疗均降低了局部复发率部复发率综合文献报道，保乳术后放疗使局部复发降低约综合文献报道，保乳术后放疗使局部复发降低约3 3倍，因此，倍，因此，从局部肿瘤控制的角度看，建议所有保乳治疗患者均给与术从局部肿瘤控制的角度看，建议所有保乳治疗患者均给与术后放疗后放疗32323333影响保乳放疗后乳房内局部复发因素
7、临床病理学特征。高风险因素患者，如腋淋巴结转临床病理学特征。高风险因素患者，如腋淋巴结转移、高核分级、移、高核分级、c-cerbB2c-cerbB2阳性、阳性、ER/PRER/PR阴性、年龄阴性、年龄小、肿瘤大等，易发生局部复发。风险最高的因素小、肿瘤大等，易发生局部复发。风险最高的因素是腋淋巴结转移是腋淋巴结转移手术切除模式与切除范围。局部复发风险依次为：手术切除模式与切除范围。局部复发风险依次为：切缘阳性切缘近端阳性切缘阴性小于切缘阳性切缘近端阳性切缘阴性小于1cm1cm者者切缘阳性大于切缘阳性大于1cm1cm者者放疗模式。瘤床补充照射提高了部分患者的局部肿放疗模式。瘤床补充照射提高了部分
8、患者的局部肿瘤控制率瘤控制率放疗技术水平。合理的照射技术为局部肿瘤控制率放疗技术水平。合理的照射技术为局部肿瘤控制率的提高奠定了基础的提高奠定了基础3434保乳术后放疗对远期生存的影响多数随机分组研究结果显示，保乳术后放疗对患者远期生存的影响没有统计学意义，但部分研究显示术后摒弃放疗者死亡风险增加部分随机分组研究15年以上随访结果显示保乳术后放疗提高了患者的远期生存对随机分组研究的荟萃分析显示了保乳术后放疗对远期生存的良性影响，放疗通过降低局部肿瘤复发率间接提高远期生存率3535保乳术后放疗的靶区选择与勾画choice of target for conventional radiothera
9、py after breast-conversing surgery3636保乳术后放疗可能涉及的靶区局部区域淋巴结锁骨上锁骨上/ /下区下区腋顶腋顶/ /腋窝腋窝内乳区内乳区乳腺全乳腺全乳腺瘤床瘤床3737常规放疗单纯全乳照射设野图示单纯全乳照射设野正面观单纯全乳照射设野侧面观3838常规放疗同时设全乳切线+内乳+锁骨上照射野图示全乳切线野+锁骨上野全乳切线+内乳+锁骨上野3939内乳野与切线野毗邻关系内乳野与切线野交接于胸骨正中旁开5cm 内乳野包括在切线野内4040保乳术后全乳腺靶区勾画全乳腺靶区的勾画是以乳腺组织为基础并参照定位时触诊全乳腺靶区的勾画是以乳腺组织为基础并参照定位时触诊标
10、记的乳腺边界，同时考虑原发肿瘤的部位和腋淋巴结转标记的乳腺边界，同时考虑原发肿瘤的部位和腋淋巴结转移情况移情况目前临床上勾画全乳腺靶区时多以定位时参照常规放疗时目前临床上勾画全乳腺靶区时多以定位时参照常规放疗时照射野各界的解剖标记勾画，如下界为乳腺皱褶下照射野各界的解剖标记勾画，如下界为乳腺皱褶下2cm2cm等等如果如果ALNALN（+ +），全乳靶区的后界要在胸壁与肺的交界处，），全乳靶区的后界要在胸壁与肺的交界处，如果如果ALNALN（- -），则后界可以在乳腺后缘即胸壁与乳腺交），则后界可以在乳腺后缘即胸壁与乳腺交界面界面保乳治疗者多位早期患者，考虑剂量建成区，常规将前界保乳治疗者多位早
11、期患者，考虑剂量建成区，常规将前界画在皮下画在皮下5mm5mm，但对，但对ALNALN（+ +） 4 4个者，皮肤表面应加填个者，皮肤表面应加填充物而将靶区前界画在皮肤表面充物而将靶区前界画在皮肤表面414142424343444445454646474748484949瘤床补充照射的依据如前所述，临床研究已经证明，保乳治疗后乳腺内复发多数发生在原发肿瘤瘤床及其附近尽管乳腺癌存在多中心起源的问题，但乳腺切除术后病理学研究证明，残存瘤灶多数在距离原发肿瘤瘤床几厘米的范围内放射治疗对乳腺癌的控制存在剂量效应关系，较高的照射剂量有利于局部肿瘤控制率的提高5050瘤床追加野的确定方法常用方法常用方法
12、超声探查术腔确定法超声探查术腔确定法 CT/MRICT/MRI扫描术腔确定法扫描术腔确定法 模拟机定位银夹范围确定法模拟机定位银夹范围确定法 CTCT扫描银夹范围确定法扫描银夹范围确定法其他方法其他方法 术后切口确定法术后切口确定法 临床检查确定法临床检查确定法 依据术前钼靶片确定法依据术前钼靶片确定法 依据手术描述及术后病理报告确定法依据手术描述及术后病理报告确定法5151术腔确定与时间的关系超声对术腔范围的界定精度不随时间而变化，但超声对术腔范围的界定精度不随时间而变化，但随术后时间的延长，超声所界定的术腔的深度会随术后时间的延长，超声所界定的术腔的深度会发生变化发生变化CTCT扫描确定的
13、术腔的大小会随时间而变化，随着扫描确定的术腔的大小会随时间而变化，随着时间的推移，术腔会缩小，而且其缩小的程度与时间的推移，术腔会缩小，而且其缩小的程度与原始术腔的大小相关原始术腔的大小相关MRIMRI确定的术腔大小随时间的变化小于确定的术腔大小随时间的变化小于CTCT扫描，扫描，而且瘤床遗漏也小于而且瘤床遗漏也小于CTCT扫描。因此，扫描。因此，MRIMRI扫描确扫描确定术腔优于定术腔优于CTCT扫描扫描术腔内银夹的位置随着术后术腔的缩小而发生位术腔内银夹的位置随着术后术腔的缩小而发生位移，但这种位移主要发生在术后移，但这种位移主要发生在术后4 4周内周内5252保乳术后放疗瘤床靶区/部分乳腺照射靶区勾画5353545455555656瘤床追加野/部分乳腺照射的实施方法电子 束 外照射术中组织间插植术后组织间插植术中电子束照射高能 X线外照射术中 X线 照 射5757
