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1、危重病人的液体管理危重病人的液体管理什么是液体管理？什么是液体管理？对静脉输入液体的总量（量）、种类（质）、速度的管理正常成人每日体液的平衡表正常成人每日体液的平衡表摄入水摄入水 排出水排出水饮水饮水 显性：尿显性：尿1.5L/d 食物食物 粪粪0.1L/d “内生水内生水”(300ml/d) 非显性：皮肤非显性：皮肤 0.5L/d 气道气道 0.3L/d基本基本 2.02.5L/d 2.4L/d体温升高体温升高1.0皮肤蒸发皮肤蒸发0.3L/d病理状态下体液变化特点病理状态下体液变化特点o容量异常容量异常n失血送氧能力下降n失液摄入不足、丢失过量n失血浆烧伤n水中毒医源性、肾功能障碍导致血液
2、流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍病理状态下体液变化特点病理状态下体液变化特点o分布异常分布异常：n细胞内水肿或脱水n组织水肿或脱水n低血容量或容量负荷过重n第3间隙病理状态下体液变化特点病理状态下体液变化特点o性质异常性质异常n代谢性酸中毒n电解质紊乱n血液稀释或浓缩病理状态下体液变化特点病理状态下体液变化特点o毛细血管渗漏毛细血管渗漏n炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏；n血管内大分子物质漏出到组织；n血管内胶体渗透压下降；n血管内液体随同漏出；n血浆容量减少n组织水肿形成病理状态下体液变化特点病理状态下体液变化特点o第三腔隙积液第三腔隙积液n是指除血管内液、组织
3、液之外的潜在的体腔；n炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液；n第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于体液丢失；n大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；危重病人的特点危重病人的特点o器官功能障碍o代偿能力下降o液体失衡o内环境紊乱需要量化、精细的液体管理！需要量化、精细的液体管理！液体管理的目的液体管理的目的n补充体液丢失量，维持有效的血容量n改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能n维持水、电解质和酸碱平衡n维持体液的正常渗透压n供应脑组织需要的能量病例病例o患者，女，70岁，因“反复咳痰喘20年，加重1周”入院o 既往高血压、冠心病、心功能III级、糖尿病、糖尿病肾病o HR 120
4、次/分、BP 90/50mmHgo 血常规：WBC 14*109/L o 血气分析：PO2 48mmHg PCO2 110mmHg、Lac 4.0mmol/Lo 诊断：AECOPD、感染性休克 冠心病、心功能III级 糖尿病、糖尿病肾病 高血压病病例病例治疗3天后o血压需要去甲肾上腺素10ug/min维持oLac 2-3mmol/L左右o全身水肿o肾功能恶化，利尿剂的反应差 重要内容o危重病人液体管理的重要性危重病人液体管理的重要性o危重病人自身调节的局限性The Importance of EGDT for SepsisIn-hospital mortality (all patients)
5、0102030405060Standard therapyEGDT28-day mortality 60-day mortality Mortality (%)Rivers E, et al. N Engl J Med 2019; 345:1368-1377LV Stroke VolumeLV End-Diastolic Volume输液增加输液增加COCOIncreasing Fluid Volume is Not Always AppropriateFluid Responsiveness in ICU Patients Responders / Non-Responders Respon
6、ders (%) Calvin (Surgery 81) 20 / 871 % Schneider (Am Heart J 88) 13 / 572 % Reuse (Chest 90) 26 / 1563 % Magder (J Crit Care 92) 17 / 1652 % Diebel (Arch Surgery 92) 13 / 959 % Diebel (J Trauma 94) 26 / 3940 % Wagner (Chest 98 20 / 16 56 % Tavernier (Anesthesiology 98) 21 / 1460 % Magder (J Crit Ca
7、re 99) 13 / 1645 % Tousignant (Anal Analg 00) 16 / 2440 % Michard (AJRCCM 00) 16 / 2440 % Feissel (Chest 01) 10 / 953 %Mean 211/195 52 %Michard & Teboul. Chest 2019; 121: 2000-8 Fluid resuscitation in septic shockoSetting: Multicenter randomized controlled trial (4 centers in Vancouver, British Colu
8、mbia, Canada)oDesign: a retrospective review of the use of intravenous fluids during the first 4 days of careoenrolled 778 patients who had septic shockCrit Care Med 2019; 39:259 265液体输注过多预后差Crit Care Med 2019; 39:259 265Fluid overload associated with lower survival ratenPatients with AKI (N=618)nA
9、prospective multicenter observational studynFluid overload-defined as 10% increase in body weight relative to Dialyzed patientsNon-dialyzed patientsKidney International 2009;76:422427Persistent time of fluid overloaded state associated with mortalityoMortality increased as the percentage of dialysis
10、 days in fluid-overloaded state (18% to 62%)Kidney International 2009;76:422427液体治疗的困惑-利与弊的评估？50% of critically ill patients respond to fluid challengeHypovolemiaPulmonary Edema早期往往需要液体复苏 AKI发生率高 心功能不全 呼吸功能衰竭 重症患者容易发生液体过负荷Crit Care Med 2019; 36:S172S178Septic shock + ALI实施晚期限制性液体策略降低病死率P0.001病死率下降 早
11、期充分液体复苏 晚期限制性液体复苏Chest 2009; 136: 102109.重要内容o危重病人液体管理的重要性o危重病人自身调节的局限性危重病人自身调节的局限性容量状态与容量反应性容量状态与容量反应性o容量状态是指患者的前负荷状态，可以通过反容量状态是指患者的前负荷状态，可以通过反映前负荷压力和容量的指标进行评估映前负荷压力和容量的指标进行评估o容量反应性，是前负荷与心功能状态的综合反容量反应性，是前负荷与心功能状态的综合反映，扩容治疗后映，扩容治疗后CO或或SV较前明显增加较前明显增加（10%15%），提示容量反应性良好，提示容量反应性良好重症患者的特点重症患者的特点o 高龄高龄o 基
12、础疾病多基础疾病多o 器官储备功能差器官储备功能差 o 病情危重，多脏器功能障碍病情危重，多脏器功能障碍o 急性心脏事件急性心脏事件病例病例治疗3天后o血压需要多巴胺5ug/kg.min维持oLac 维持在2-3mmol/L左右o肾功能恶化，利尿剂的反应差o全身水肿 CRRT液体管理液体管理如何进行液体管理o系统评估o方案制定o全程监测o随时调整系统评估o评估内容n容量是否存在容量不足或负荷过重；n循环泵功能状态，血管张力、微循环状态；n呼吸氧和状态、肺功能；n血液血液氧输送能力；n组织灌注有无灌注不足；n器官功能有无重要脏器功能障碍n原发病、基础病、及病情评估评估和监测指标o传统指标nHR，
13、BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性o现代指标n脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2o需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论失血性休克评估指指 标标 失血量失血量(ml)(ml)脉搏脉搏( (次次/ /分分) ) 90 90100 500100 120 1000 120 1000 收收缩压缩压(mmHg)(mmHg) 80 80 500 60 6080 50080 50010001000 1000 1000 红细红细胞比胞比积积 0.3 0.3 1000 1000 1000 中心静脉中心静脉压压(mmH(mmH
14、2 2O)O) 1000 1000方案制定o原则：n依据评估的结果n确定治疗目标n有针对性的确定液体量、种类、速度、次序n监测n个体化方案方案制定o限制性液体复苏n限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压90mmHg），直至彻底止血 方案制定o限制性液体复苏的原则n“限制性”和“延迟”都是相对的n组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤n低灌注的时间不超过“治疗时间窗”方案制定o何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策略？n出血未控制的失血性休克n非颅脑的创伤n合
15、并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏n老年和原有高血压的患者需谨慎 n关键是迅速止血和消除病因！方案制定o目标导向治疗（GDT Therapy）n目的：优化输液量确保组织灌注n方法：方法：o监测相关的容量指标o确立个体化的目标值o通过液体治疗快速达到目标o持续的治疗以维持目标o同时进行病因治疗o观察治疗效果 容量负荷试验o目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判断机体循环状态，以指导液体治疗o方法：30min输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体液，密切观察血压、心率、尿量、体温以及肺部
16、罗音n如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容量不足，继续补液n如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音，提示容量负荷过重，停止补液，给予利尿剂和正性肌力作用药物液体种类的选择o不同类型液体的功效n等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，但其扩容和维持血管内容量的效果有限；n高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿的病人的液体补充；n胶体液对维持血管内容量具有重要意义 n葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态平衡液与非平衡液o大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代偿功能受损和氯超负荷所致o平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失衡的发生率较低o大量补液时，应选择平衡液
17、高渗液与等渗液o高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用，因而可用于脑水肿的高危人群o现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需要进一步的证实o有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次高张晶体液n3-10%，常用7.5%生理盐水o优点：n增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时n降低脑损伤患者的颅内压 n增加心肌收缩力、改善微循环 o缺点：n电解质紊乱o适应症：n各种原因的低血容量状态n脑水肿高危患者葡萄糖液o快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后n700ml进入细胞内n250ml进入细胞间隙n50ml停留在血管中o葡萄糖溶液没有扩容作用！o补
18、充水分o补充能量o作为溶媒常用胶体液组成成分常用胶体液组成成分溶液溶液 成分成分 分子量分子量 取代级取代级 Na Cl Na Cl 半衰期半衰期 血浆增容率血浆增容率右旋糖酐右旋糖酐 多聚糖多聚糖 4-74-7万万 154 154 6-12154 154 6-12小时小时 20-50%20-50%羟乙基淀粉羟乙基淀粉 淀粉淀粉 10-3010-30万万 0.3-0.7 154 154 3-40.3-0.7 154 154 3-4小时小时 80-100%80-100%明胶明胶 多肽多肽 3-53-5万万 154 154 4-6154 154 4-6小时小时 20-50%20-50%人血白蛋白人
19、血白蛋白 白蛋白白蛋白 7 7万万 1818天天 18ml/g 18ml/g 右旋糖酐o根据分子量大小分类：n小分子（MV10000D）n低分子（MV 20000-40000）n中分子（MV 60000-80000）n扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；o不良反应：n肾损害n抑制凝血n抑制血小板功能n抑制吞噬细胞功能n过敏羟乙基淀粉o依据分子量分类：n低分子（MW100000）n中分子（MW100000-300000）n高分子（MW300000）o依据取代级划分为：n低取代级SD 0.3-0.5n中取代级SD 0.5-0.6n高取代级大于0.7o代谢：n经-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解
20、为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用o扩容作用与分子量相关o影响代谢的因素：n取代级nC2/C6o不良反应：n过敏n肾损害明胶制剂（Gelatins）o是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质o药代学特点：n对凝血机制无影响n其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相似n过敏反应发生率较高人血白蛋白o成分：n人血类制品o代谢：n在细胞内经溶酶体蛋白酶水解o药理作用：n增加血浆容量n消除组织水肿n营养o缺点：n过敏反应n价格高n来源困难全程监测o为进行滴定式治疗，需对病情的变化、治疗反应动态监测，随时调整补液方案o方法：n生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识n压力和容量：CVP、PICCO、PACn氧输送：血气、混合静脉血氧饱和度n组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测、组织pH测定n动脉血流量：食道多普勒超声n体重监测o复苏有效的指标o心率： 100 - 120 bpmo尿量：n儿童 = 1.0 ml/kg/hrn成人 = 0.5 ml/kg/hro血乳酸：下降o碱基缺失：改善o血压不是敏感指标！全程监测
