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1、RCA根本原因分析法根本原因分析法在护理不良在护理不良(差错差错)事件中应用事件中应用主要内容主要内容1234 根本原因分析法概念根本原因分析法概念 基本原理执行步骤基本原理执行步骤RCA在护理不良事件应用在护理不良事件应用根本原因分析应用案例根本原因分析应用案例根本原因分析法概念根本原因分析法概念 根本原因分析法（根本原因分析法（root cause analysis,RCA） 是指针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，是指针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程， 广泛地广泛地收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过
2、程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生。略以减少失误的发生。 简而言之，就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果简而言之，就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。关系的程序。 根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的，着眼根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。 RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实年三里导核反应堆溶化及随
3、之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过经过30年的发展，年的发展，RCA根本原因分析法已广泛应根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。明是非常实用有效的事故分析方法。RCARCA起源起源RCARCA起源起源RCA 根本原因分析法提倡建立根本原因分析法提倡建立“持续改进持续改进”的企业文化，有效促进了企业内部对话与的企业文化，有效促进了企业内部对话与团队协
4、作。团队协作。RCA 通过对已发生的事故进行分析调查，通过对已发生的事故进行分析调查，找出事故发生的根本原因，以及会引发该事找出事故发生的根本原因，以及会引发该事故再次发生的潜在原因。故再次发生的潜在原因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳永逸地通过执行有效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题，实现解决问题，实现“主动性维护主动性维护”。RCA 既既能用于作处理突发的重大事故，又可用于处能用于作处理突发的重大事故，又可用于处理长期出现的异常状态。理长期出现的异常状态。RCARCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，的根本原因并加
5、以解决， 而不是仅仅关注问题的表而不是仅仅关注问题的表征。征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。问题预防措施。 主要做主要做系统及流程问题探讨而非个人问题系统及流程问题探讨而非个人问题。根本原因分析根本原因分析RCARCA根本原因：导致医疗护理执行失效，或其结果根本原因：导致医疗护理执行失效，或其结果不如预期最基本的原因。不如预期最基本的原因。根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的最基根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系原因
6、的流程。本或有因果关系原因的流程。执行偏差：包括造成非预期及非如所愿的不良执行偏差：包括造成非预期及非如所愿的不良结果，包括警讯事件结果，包括警讯事件(sentinel events)(sentinel events)，也，也可用于探索迹近错失（可用于探索迹近错失（near missnear miss）发生的原）发生的原因，作为改善措施重新设计时的依据。因，作为改善措施重新设计时的依据。狭义概念狭义概念基本原理基本原理RCARCA基本原理基本原理瑞士乳酪理论瑞士乳酪理论19901990年年J.ReasonJ.Reason提出的瑞士乳酪理论提出的瑞士乳酪理论( (swissswiss chees
7、e cheese model)model)，即以系统观念来看待失误的发生，失误型，即以系统观念来看待失误的发生，失误型态可分为：态可分为：活动性失误：与第一线工作人员不安全行为如违反活动性失误：与第一线工作人员不安全行为如违反程序规定有关，其错误的效应是立即发生的。程序规定有关，其错误的效应是立即发生的。潜在状态失误：与程序设计不良、管理决策错误及潜在状态失误：与程序设计不良、管理决策错误及组织结构不良等有关，易造成复杂系统在安全上的组织结构不良等有关，易造成复杂系统在安全上的巨大威胁。巨大威胁。 如图，每片乳酪如图，每片乳酪代表一个环节，代表一个环节，亦可视为一道防亦可视为一道防线，乳酪上的
8、空线，乳酪上的空洞表示该环节中洞表示该环节中可能的失误点，可能的失误点，若乳酪上的空洞若乳酪上的空洞连成一线，光线连成一线，光线即能穿过，亦代即能穿过，亦代表事故或不良事表事故或不良事件发生。件发生。改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。缺点。协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。缺点，并采取正确的行动。藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同行间参考，可先做事前的防范，验及知识得以被同行间参考，可先做事前的防范，
9、预防未来不良事件的发生。预防未来不良事件的发生。分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建构完整的资料库。构完整的资料库。RCARCA好处好处分析者着眼于整个系统及过程分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。面，而非个人执行上的咎责。找出预防措施的工具。找出预防措施的工具。避免未来类似事件再发生。避免未来类似事件再发生。最终成果要产出可行的行动最终成果要产出可行的行动计划。计划。营造安全文化的过程之一。营造安全文化的过程之一。RCARCA核心价值核心价值是要
10、发掘是要发掘问题：发生什么事问题：发生什么事? ?原因：事情为什么会进行到此地步原因：事情为什么会进行到此地步? ? （提问为什么会发生当前情况，（提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行并对可能的答案进行记录。记录。然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。向深入，直到你发现根本原因。 ）措施：如何可预防再次发生类似事件措施：如何可预防再次发生类似事件? ?（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问（评估改变根本原因的最佳
11、方法，从而从根本上解决问题。题。一般被称之为一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。体改善和提高。 ）进行进行RCARCA主要目标主要目标护理不良护理不良事件（差事件（差错）分类错）分类警讯事件警讯事件医疗不良事件医疗不良事件 迹近失误迹近失误 未造成伤害之异常事未造成伤害之异常事件件 系统性错误系统性错误警讯事件（护理事故）警讯事件（护理事故）系指个案非预期的死
12、亡或非自然病程系指个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，或发生下中永久性的功能丧失，或发生下事事件：件：如病人自杀、拐盗婴儿、输血错误导如病人自杀、拐盗婴儿、输血错误导致溶血反应、病人或手术部位辨识错致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。误等事件。医疗不良事件（严重差错）医疗不良事件（严重差错）导因于医疗处置而非原有的疾病所造成的导因于医疗处置而非原有的疾病所造成的伤害，并因而导致病人住院时间的延长，伤害，并因而导致病人住院时间的延长，或在出院时仍带有某种程度的残疾或在出院时仍带有某种程度的残疾。未造成伤害之异常事件未造成伤害之异常事件（一般差错）（一般差错）错误或异常事件虽已发
13、生于病人身上，错误或异常事件虽已发生于病人身上，但是并未造成伤害，或是伤害极为轻但是并未造成伤害，或是伤害极为轻微，连病人都未感觉到。微，连病人都未感觉到。迹近错失（迹近错失（Near MissNear Miss）（缺点）（缺点）可能导致意外、伤害或疾病，但由可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经意或是及时的介入，而使其于不经意或是及时的介入，而使其并未真正的发生的事件或情況。并未真正的发生的事件或情況。系系统性性错误（system errors）由于不良的技术安排，或组织因素或行政由于不良的技术安排，或组织因素或行政决策，所造成的延迟发生的不良后果。决策，所造成的延迟发生的不良后果。冰山理论冰
14、山理论Sentinel event：警讯事件：警讯事件 最高层最高层(非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失)Adverse event :不良事件不良事件 第三层第三层(医疗处置而非原有疾病造成的伤害医疗处置而非原有疾病造成的伤害)No harm event:未造成伤害之事件未造成伤害之事件 第二层第二层(错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害)Near miss:迹近错失迹近错失 底层底层(因及时的介入而使伤害未真正发生因及时的介入而使伤害未真正发生)未造成伤害之异常事件未造成伤害之异常事件错误或异常已发生
15、于病人身上，但未造成伤害不良事件不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害警讯事件警讯事件非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失迹近错失迹近错失因及时的介入而使伤害未真正发生伤害级数伤害级数0级级 无伤害或轻度伤害：事件虽然造成伤害，但无伤害或轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需额外处理。不需额外处理。1级中度伤害：不需额外的探视、评估或观察，仅级中度伤害：不需额外的探视、评估或观察，仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。治疗。2级重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，级重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长住院时间做特別
16、的处理。还需住院或延长住院时间做特別的处理。3级极重度伤害：造成病人永久性残障或永久性功级极重度伤害：造成病人永久性残障或永久性功能障碍。能障碍。4级级死亡死亡：造成病人死亡造成病人死亡 需进行需进行RCARCA分析的事件分析的事件1.警讯事件（警讯事件（Sentinel Event）2.医院发生医疗不良事件（医院发生医疗不良事件（Medical AdverseEvent）、迹近错失事件（）、迹近错失事件（Near miss）或未酿成伤害之事件（）或未酿成伤害之事件（No Harm Event），而院部认为与流程、制度相关者），而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时。需要进行全面调
17、查谋求时。3.每月个人相同意外事件发生达每月个人相同意外事件发生达2次以上者。次以上者。4.病人发生意外事件严重度达病人发生意外事件严重度达2级以上者。级以上者。进行进行RCARCA的的时机时机- -异常异常事件事件严重严重度度评估准评估准则则结果死亡极重度伤害重度伤害中度伤害无伤害或轻度伤害频率数周11233一年数次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344执行步骤执行步骤 组成组成RCA团队：具有与事件相关的专业知识团队：具有与事件相关的专业知识并能主导团队运作。（护士长或质量管理，具有并能主导团队运作。（护士长或质量管理，具有调查能力，并有一定的分析技巧）调
18、查能力，并有一定的分析技巧）事件调查与资料收集（供给后续分析提供佐证）事件调查与资料收集（供给后续分析提供佐证）事件还原并确认问题（时间序列表）事件还原并确认问题（时间序列表）找出近端原因找出近端原因确认根本原因确认根本原因拟定并执行改善行动计划拟定并执行改善行动计划问问 题题 描描 述述鱼骨图鱼骨图FTA原因树原因树Why-why分析法分析法RCA常用工具常用工具鱼骨图、鱼骨图、FTA原因树工具原因树工具特点：特点：1、对技术知识的要求、对技术知识的要求2、分析框架复杂、分析框架复杂3、花时间、花时间Why-why法（法（5why法）特法）特点：点：简单的分析方法简单的分析方法不需要复杂的统
19、计学知识不需要复杂的统计学知识着眼于整个系统和过程，着眼于整个系统和过程，而非个人执行上的究责而非个人执行上的究责Why-why法步骤：法步骤：发生了什么问题（定义和发生了什么问题（定义和描述问题）描述问题）为什么发生（问为什么发生（问5次为什次为什么）么）措施（什么办法能够阻止措施（什么办法能够阻止再次发生）再次发生）应用案例应用案例案例概述：案例概述：34岁女性，医院老病人，因躁狂症而岁女性，医院老病人，因躁狂症而多次住院。多次住院。某天早上因为药物过量而由急诊科收住精神科。某天早上因为药物过量而由急诊科收住精神科。病人躁动、辱骂又不愿听护士讲话，入院后一直病人躁动、辱骂又不愿听护士讲话，
20、入院后一直待在病房中。待在病房中。13：30甲护士给药时，发现病人可能如厕中故未甲护士给药时，发现病人可能如厕中故未给药，后甲护士口头交班给乙护士。给药，后甲护士口头交班给乙护士。14：30乙护士欲给药时在病房找不到病人，乙护士欲给药时在病房找不到病人，45分钟后通知病人母亲，负责人员于分钟后通知病人母亲，负责人员于5分钟后下班。分钟后下班。当天当天16：00病人被警察发现跳楼并陈尸停车场。病人被警察发现跳楼并陈尸停车场。1 1、成立、成立RCARCA小组，组员有资深护理人员、精神小组，组员有资深护理人员、精神科医师和病房管理人员。调阅病人病历，把问科医师和病房管理人员。调阅病人病历，把问题定
21、义为：精神科病人自杀。题定义为：精神科病人自杀。2 2、资料收集：住院、攻击行为、病人观察、病、资料收集：住院、攻击行为、病人观察、病人走失、病人突然死亡的处理、风险评估及处人走失、病人突然死亡的处理、风险评估及处理；病历记录、护理记录、相关看护人员训练理；病历记录、护理记录、相关看护人员训练记录和看护人员责任分配情况。（访谈主治医记录和看护人员责任分配情况。（访谈主治医师、病人入院时当班护理人员、病人走失时当师、病人入院时当班护理人员、病人走失时当班护理人员和病房护士长等）班护理人员和病房护士长等）应用案例应用案例3 3、找出近端原因：、找出近端原因：住院住院护理未完成理未完成护理理评估未完
22、成估未完成未未进行行风险评估估未未进行每十分行每十分钟观察察未按照未按照给药时间给药。（精神科病人自（精神科病人自杀原因原因鱼骨骨头分析法）分析法）应用案例应用案例应用案例应用案例4、确认根本原因：、确认根本原因：RCA分析得出，该案例中分析得出，该案例中精神科病人自杀的根本原因是：没有对新精神科病人自杀的根本原因是：没有对新病人进行观察的制度和程序；对病人观察病人进行观察的制度和程序；对病人观察方面没有持续性的训练计划；没有正式处方面没有持续性的训练计划；没有正式处理暴力及侵犯性行为的训练课程；没有用理暴力及侵犯性行为的训练课程；没有用工具对病人进行风险评估；照看病人派任工具对病人进行风险评
23、估；照看病人派任务没有明确规定；没有完善的病房管理制务没有明确规定；没有完善的病房管理制度。度。应用案例应用案例5、改善措施建议：建立和发布病人观察制度、改善措施建议：建立和发布病人观察制度及规范，并加强审查机制；实施观察病人及规范，并加强审查机制；实施观察病人的规范教育训练，并作为常规性重复训练；的规范教育训练，并作为常规性重复训练；建立处理暴力及侵犯性行为的训练课程，建立处理暴力及侵犯性行为的训练课程，并列入常规训练的一部分，重点要列入新并列入常规训练的一部分，重点要列入新进人员的训练课程中；建立照看病人人员进人员的训练课程中；建立照看病人人员责任制；建立病人风险评估工具，及时评责任制；建
24、立病人风险评估工具，及时评估病人风险；加强病房管理，列入年终考估病人风险；加强病房管理，列入年终考核计划。核计划。应用案例应用案例 患者，男性，90岁，2012-1-23因突发呼吸困难、胸闷14小时入院我院ICU，神清，呼吸困难，坐位稍缓解，口唇发绀，四肢冰凉，P133次/分，R33次/分，BP147/65，房颤律，诊断：急性左心衰、右侧气胸、冠心病、COPD、肺部感染。行右侧胸腔闭式引流、呼吸机辅助通气、强心、抗感染等治疗好转后，2-7转内科治疗，2-9再突发呼吸困难转入ICU，2-24自动出院。期间压疮风险评估：1月23日13分，27日10分，护理措施有变换体位、摩擦点处粘贴保护摸、气垫床
25、、皮肤护理、营养支持等。31日患者骶尾部发生3*2CM期压疮。应用案例应用案例根本原因分析应用案例根本原因分析应用案例1.RCA1.RCA前准备：团队组成与资料收集，收前准备：团队组成与资料收集，收集与压疮发生相关的临床书面记录材集与压疮发生相关的临床书面记录材料，与当事人进行访谈，了解压疮预料，与当事人进行访谈，了解压疮预防的方法流程，将压疮事件进行还原。防的方法流程，将压疮事件进行还原。2.2.找出近端原因：确定和压疮最直接相找出近端原因：确定和压疮最直接相关的原因，采用鱼骨图。关的原因，采用鱼骨图。找出近端原因找出近端原因根本原因分析应用案例根本原因分析应用案例3.确认根本原因，对压疮的
26、发生进行确认根本原因，对压疮的发生进行更深层次的探索和挖掘，找出发生更深层次的探索和挖掘，找出发生此问题的最根本的原因。此问题的最根本的原因。 压疮的管理体制不健全压疮的管理体制不健全 护理人员参与不足护理人员参与不足 压疮高危患者评估欠缺压疮高危患者评估欠缺4.4.制定和执行改善对策。制定和执行改善对策。专案小组专案小组事件描述事件描述事件事件发发生生详细时间表详细时间表比对标准作业规范比对标准作业规范相关文献分析相关文献分析辨识辨识近端原因近端原因测量测量近端原因近端原因确认确认根本原因根本原因建议建议改善方案改善方案撰写报告大纲撰写报告大纲1.报告的目的在于学习非处罚。报告的目的在于学习
27、非处罚。2.标明撰写日期。标明撰写日期。3.尽可能用条例式。尽可能用条例式。4.附上调查分析过程之重要图表。附上调查分析过程之重要图表。5.拟定行动计划书。拟定行动计划书。撰写报告撰写报告1.1.事件事件类类別別: : 血管活性药外渗血管活性药外渗导致静脉炎导致静脉炎2.2.时间时间: X: X月月 X X日日下午下午2 2点点3.3.报告科室报告科室: A : A 病房病房4.4.发生地点发生地点: XXX: XXX5.5.事件描述事件描述: :责任护士责任护士静脉炎静脉炎 领导阶层的支持与参与领导阶层的支持与参与团队运作的实际功能发挥团队运作的实际功能发挥以学习预防再发生，代替责怪惩以学习
28、预防再发生，代替责怪惩罚的文化罚的文化RCARCA成功因素成功因素总总 结结 临床护理工作是一个良心至上的行业，临床护理工作是一个良心至上的行业，丝毫马虎不得。丝毫马虎不得。 但是，由于护理工作中充满着人为的判但是，由于护理工作中充满着人为的判断与操作，因此人为的错误无法避免，需从断与操作，因此人为的错误无法避免，需从构建安全的工作环境，包括制定各种标准化构建安全的工作环境，包括制定各种标准化作业流程、完善硬件设备等方面着手，将可作业流程、完善硬件设备等方面着手，将可能发生的人为错误降至最低。能发生的人为错误降至最低。总总 结结执行执行RCARCA可以改变传统只针对单可以改变传统只针对单一事件
29、解决，治标不治本的缺一事件解决，治标不治本的缺点；可以协助医院找出作业流点；可以协助医院找出作业流程中及系统设计上的风险或缺程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。点，并采取正确的行动。总结总结通过执行通过执行RCARCA还可以总结案例分析后还可以总结案例分析后得到经验和知识，建立完整的数据得到经验和知识，建立完整的数据资料库，作为他人预防医疗不良事资料库，作为他人预防医疗不良事件发生的参考，医疗机构运用定性件发生的参考，医疗机构运用定性与定量兼具的与定量兼具的RCARCA手法，能够理清手法，能够理清医疗有关问题的症结点。医疗有关问题的症结点。总结总结最重要的是，能够持续将此医疗最重要的是，能够持续将此医疗不良事件改善方式带入院内医不良事件改善方式带入院内医疗文化中，提升以系统概念面疗文化中，提升以系统概念面对问题，着手进行根本原因分对问题，着手进行根本原因分析等品质改善工作，以营造一析等品质改善工作，以营造一种永续的病人安全环境。种永续的病人安全环境。感谢您的关注感谢您的关注
