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1、2016年输血病历质量管理PDCA消化内科2017年3月22日目 录一、背景二、发现问题三、分析原因四、制定措施五、进行整改六、效果确认七、持续改进一、背景概述概述临床用血审核制度是医疗核心制度之一。在消化内科，输血和（或）血液制品在抢救消化道大出血过程中是重要措施之一，但必须严格掌握其适应症与禁忌症，防止出现各种可能的差错或不良反应发生，今就2016年度我科输血管理情况向大家做一汇报。一、背景4 41933有有临临床床用用血血前前评评估估和和用用血血后后效效果果评评价价制制度度，严严格格掌掌握握输输血血适适应应证证，做做到到安安全全、有效、科学用血。有效、科学用血。【】1医院有根据患者病情和
2、实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。2医院有用血后效果评价管理要求。3医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。4医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。【】符合“”，并1有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。2成分输血率 100%达至相关要求。【】符合“”，并1输血前评估指征或检测指标 100%符合规范要求。2用血适应证合格率 100%均达到相关标准。一、背景4 41935输血治疗病程记录完整详输血治疗病程记录完整详细。细。【】1医院有输血治疗病程记录的相关规范。（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过
3、程观察情况，有无输血不良反应等内容。（2）不同输血方式的选择与记录。（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。【】符合“”，并有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。【】符合“”，并落实整改措施有成效，输血治疗病程记录 100%符合规范要求。一、背景医院下发的2016年度质量与安全管理目标及计划一、背景分委会分委会质量管理目量管理目标目目标值临床输血管理委员会临床输血申请单填写完整率100%输血治疗同意书签署率100%输血前检查记录完整率100%输血记录完整率100%输血不良反应回报
4、单返回率100%医院下发的2016年度质量与安全管理目标及计划二、发现问题输血前评估输血后评价符合不符合二、发现问题流程中发现问题： 通过输血流程的梳理，我们发现。临床输血主要问题如下：一是输血前评估不规范，医师对病人输血适应症的掌握不严；二是输血知情同意的签署不规范，应该在病人及家属理解的情况下签署；三是输血的申请、审批及核对欠佳；四是输血前的检测不规范；五是输血过程的操作存在不到位；六是输血后的观察及效果评价不完整；七是输血治疗的记录以及随访存在缺陷。二、发现问题用临床合理用血自查输血病历查检表，对2016年1-6月的所有输血病历进行检查三、发现问题问题问题例次数例次数输血治疗的记录142
5、知情同意书的签署63输血后评价31输血前检测25输血的申请审批12输血前评估8三、发现问题输血治疗的记录 知情同意的签署输血后评价输血前的检测输血的申请审批输血前评估05010015020025001234560.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%1426331251280.00%50.53%72.95%83.99%92.88%97.15%100.00%三、主要问题通过柏拉图发现，主要问题为以下三点：1、输血治疗的记录不合格2、知情同意书的签署不合格3、输血后效果评估不合格 而这些主要问题，都体现在输
6、血病历的不合格四、原因分析四、深层原因表层原因过渡原因深层原因1医生忙4职能科室监管不到位6思想不重视，责任感不强7制度落实不到位3奖惩力度不够2流程不合理5知识更新慢，培训力度不够五、制定措施（对策表）深层原因深层原因措施措施时间时间责任人责任人知识更新慢，培训力度不够开展输血知识的培训，严格掌握适应症与禁忌症2016.7.5-2016.7.7陈诗华加强病历书写基本规范的培训2016.7.8-2016.7.10曾圆思想不重视，责任感不强召开科室输血专题会，注重思想重视2016.7.4罗刚加强医护沟通，加强输血安全意识2016.7.12-2016.7.20朱红艳制度落实不到位加强输血管理制度的
7、培训2016.7.21-2016.7.22彭亚倩加强输血病历的检查2016.7-2016.12刘伟六、进行整改对策一 对策名称 加强输血知识培训主要原因 知识更新慢，培训力度不够改善前因未开展系统而全面的培训，医师对输血知识掌握不够对策内容：1、开展输血知识的培训2、加强病历书写基本规范的培训对策实施：陈诗华主任和曾圆医师制作培训材料，开展培训实施时间：216.7.5-2016.7.10实施地点：消化内科病区对策处置：定期开展培训与考核对策效果确认：PDCA改善前改善后0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%33.30%84.60%输输血病血病历历合格率合格率六
8、、进行整改对策二对策名称 开展科室专题会，加强输血安全意识主要原因 思想不重视，责任感不强改善前：输血前医护沟通不到位，输血记录不及时，不合格对策内容：1、召开科室输血专题会，注重思想重视2、加强医护沟通，加强输血安全意识对策实施：召开科室输血专题会实施时间：216.7.4-2016.7.20实施地点：消化内科病区对策处置：经效果确认后，将输血管理作为每月科室例会的重点议题对策效果确认：PDCA改善前改善后0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%33.30%84.60%输输血病血病历历合格率合格率六、进行整改对策三 对策名称 加强检查与督导主要原因 制度落实不到
9、位改善前：各项制度落实不到位对策内容：1、利用查检表，开展检查对策实施：利用查检表，开展病历检查实施时间：2016.7-2016.12实施地点：消化内科病区对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施对策效果确认：PDCA改善前改善后0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%33.30%84.60%输输血病血病历历合格率合格率七、效果确认2016年1-6月2016年7-12月0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%29.40%15.80%无无输输血方式描述血方式描述七、效果确认2016年1-6月2
10、016年7-12月0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%29.40%0.00%知情同意知情同意书签订书签订不合格不合格七、效果确认2016年1-6月2016年7-12月0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%11.70%5.30%无无输输血后效果血后效果评评估估七、效果确认问题问题1-6月例次数月例次数7-12月例次数月例次数输血治疗的记录不规范14224知情同意书的签署不规范638无输血后评价3115输血前检测不合格250输血的申请审批不规范122无输血前评估80八、持续改进通过2016年下半年与上半年输血病人存在的问题，分析原因，认真整改，达到了改进的目的取得了较好的效果，但仍然存在某些方面问题与不足，争取在2017年工作中，逐渐进一步改进（下一个PDCA循环），力争取得更好地效果 谢 谢！
