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1、低血容量休克复苏治疗低血容量休克复苏治疗低血容量休克复苏治疗低血容量休克复苏治疗 1概念概念 低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丧失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注缺乏、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。 2 低血容量休克的原因低血容量休克的原因 低血容量休克的循环容量丧失包括显性丧失和非低血容量休克的循环容量丧失包括显性丧失和非显性丧失。显性丧失。显性丧失是指循环容量丧失至体外，失血是典型显性丧失是指循环容量丧失至体外，失血是典型的显性丧失，如创伤、外科大手术的失血、消化的显性丧失，如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食管静脉曲张破裂及产后大出血等疾病道溃疡、食管静脉曲
2、张破裂及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。显性丧失也可以由呕吐、引起的急性大失血等。显性丧失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。腹泻、脱水、利尿等原因所致。非显性容量丧失是指循环容量丧失到循环系统之非显性容量丧失是指循环容量丧失到循环系统之外，主要为循环容量的血管外渗出或循环容量进外，主要为循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及其他方式的不显性体外丧失。入体腔内以及其他方式的不显性体外丧失。3低血容量休克的早期诊断 传统的诊断主要依据为病史、病症、体征，包括精神状态传统的诊断主要依据为病史、病症、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降改变、皮肤湿冷、收缩压下降( (90mm
3、Hg90mmHg或较根底血压下降或较根底血压下降40mmHg)40mmHg)或脉压差减少或脉压差减少(20mmHg)(20mmHg)、尿量、尿量0.5mL100100minmin、中心静脉压、中心静脉压(CVP)5mmHg(CVP)5mmHg或肺或肺动脉楔压动脉楔压(PAWP)8mmHg(PAWP)8mmHg等指标。等指标。近年来，发现氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期近年来，发现氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断有更重要参考价值。有研究证实血乳酸和碱缺失在低诊断有更重要参考价值。有研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义。此外在休血容量休克的监测和预后判
4、断中具有重要意义。此外在休克复苏中每搏量克复苏中每搏量(SV)(SV)、心排量、心排量(CO)(CO)、氧输送、氧输送(DO2)(DO2)、氧消耗、氧消耗(VO2)(VO2)、胃黏膜、胃黏膜CO2CO2张力张力(PgC02)(PgC02)、混合静脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度(SVO2)(SVO2)等指标也具有一定程度的临床意义等指标也具有一定程度的临床意义 。4 低血容量休克的监测 一般临床监测 有创血流动力学监测 氧代谢监测 实验室监测 5 皮温、色泽皮温、色泽心率、血压心率、血压 :“ :“允许性低血压允许性低血压, ,维持平维持平均动脉压均动脉压(MAP)(MAP)在在60-80mm
5、Hg60-80mmHg比较恰当。比较恰当。 尿量尿量 : :反映肾灌注反映肾灌注. .当尿量当尿量0.5mL0.5mL(kgh)(kgh)时，应继续进行液体复苏。时，应继续进行液体复苏。 体温体温 : :一些临床研究认为低体温有害，可一些临床研究认为低体温有害，可引起心肌功能障碍和心律失常引起心肌功能障碍和心律失常 低血容量休克的监测低血容量休克的监测 一般临床监测一般临床监测 6低血容量休克的监测低血容量休克的监测 有创血流动力学监测有创血流动力学监测 MAP监测 :有创动脉血压(IBP)较无创动脉血压(NIBP)高520mmHg。持续低血压状态时，NIBP测压难以准确反映实际大动脉压力，而
6、IBP测压较为可靠，可保证连续观察血压和即时变化。此外，IBP还可提供动脉采血通道。 CVP和PAWP监测:用于监测前负荷容量状态和指导补液 ,有助于对或疑心存在心功能不全的休克病人的液体治疗，防止输液过多导致的前负荷过度。 CO :休克时，CO可有不同程度降低。连续监测CO，有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态。7低血容量休克的监测低血容量休克的监测 有创血流动力学监测有创血流动力学监测单一指标的数值有时并不能正确反映血流动力学状态，必须重视血流动力学的综合评估。 在实施综合评估时，应注意以下三点：结合病症、体征综合判断；分析数值的动态变化；多项指标的综合评估。 8低血容量休克的监测
7、低血容量休克的监测氧代谢监测氧代谢监测 脉搏氧饱合度(Sp02) :SpO2主要反映氧合状态，可在一定程度上表现组织灌注状态。 动脉血气分析 :碱缺失与血乳酸结合是判断休克组织灌注较好的方法。 氧输送(DO2)和混合静脉血氧饱和度(SvO2 ) :评估低血容量休克早期复苏效果的良好指标 。缺少有力的循证医学证据。 9低血容量休克的监测氧代谢监测氧代谢监测动脉血乳酸监测 ：常较其他休克征象先出现 。持续动态的动脉血乳酸监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。胃肠粘膜内酸度phi： phi能够反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害，同时能够反映出全身组织的氧合状态
8、 10低血容量休克的监测实验室监测实验室监测 血常规监测 ：可了解血液有无浓缩或稀释，对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。有研究说明，HCT在4h内下降10提示有活动性出血。 凝血功能监测 电解质监测与肾功能监测 11治疗 病因治疗 尽快纠正引起容量丧失的病因是治疗低血容量休克的根本措施 对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血 应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人 12治疗液体复苏治疗可以选择晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体液)。 由于5葡萄糖溶液很快分
9、布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗 。13治疗液体复苏治疗晶体液为生理盐水和乳酸林格液。在一般情况下，晶体液为生理盐水和乳酸林格液。在一般情况下，输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有2525存存留在血管内；而其余留在血管内；而其余7575那么分布于血管外间隙。那么分布于血管外间隙。可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。另外，生理盐水大量输注可引同时出现组织水肿。另外，生理盐水大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒；大量输注乳酸林格液应该起高氯性代谢性酸中毒；大量输注乳酸林格液应该考虑到
10、其对血乳酸水平的影响。考虑到其对血乳酸水平的影响。 荟萃分析说明，休克复苏时高张盐溶液扩容效率优荟萃分析说明，休克复苏时高张盐溶液扩容效率优于生理盐水，但是，对死亡率没有影响。迄今为止，于生理盐水，但是，对死亡率没有影响。迄今为止，没有足够循证医学证据证明高张盐溶液作为复苏液没有足够循证医学证据证明高张盐溶液作为复苏液体更有利于低血容量休克。体更有利于低血容量休克。 14治疗液体复苏治疗胶体液:包括白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐和血浆 . 羟乙基淀粉 (HES) :输注1L HES能够使循环容量增加7001 000mL。分子质量越大，取代程度越高，在血管内的停留时间越长，扩容强度越高，但是
11、其对肾功能及凝血系统的影响也就越大。白蛋白 :扩容效果好。但价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风险。 15治疗复苏治疗时液体的选择 研究说明，应用晶体液和胶体液滴定复苏到达同样水平的充盈压时，它们都可以同等程度地恢复组织灌注。多个荟萃分析说明，对于创伤、烧伤和手术后的病人，各种胶体溶液和晶体溶液复苏治疗并未显示对病人病死率的不同影响。尽管晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液，但两者在肺水肿发生率、住院时间和28d病死率方面差异均无显著性意义。 16治疗输血治疗 浓缩红细胞 ：输血指征为血红蛋白70gL。无活动性出血的病人每输注1单位(200mL全血)的红细胞其血红蛋白升高约10gL，血细胞压积升
12、高约3。输血量的增加是预测病人不良预后的独立因素。 血小板 ：血小板计数50109L，或确定血小板功能低下，可考虑输注。 17治疗输血治疗新鲜冰冻血浆 ：大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆。 冷沉淀 ：内含凝血因子、纤维蛋白原等，适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植围术期以及肝硬化食道静脉曲张等出血。对大量输血后并发凝血异常的病人及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量 。18治疗血管活性药与正性肌力药 一般不常规使用血管活性药在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物 。19治疗 酸中毒的治疗不主张常规
13、使用 。在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧 。在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH720。 20治疗肠黏膜屏障功能的保护 失血性休克时，胃肠道黏膜低灌注、缺血缺氧发生得最早、最严重。 胃肠黏膜屏障功能迅速减弱，肠腔内细菌或内毒素向肠腔外转移时机增加。 21液体复苏的终点传统复苏的最终目标是心率、血压、尿量恢传统复苏的最终目标是心率、血压、尿量恢复正常。但在满足上述目标后复正常。但在满足上述目标后, ,仍可发生低灌仍可发生低灌注注, ,长时间的低灌注可导致长时间的低灌注可导致MODSMODS。目前很多。目前很多研究对多种指标进行探讨研究对多种指标进行探讨, ,寻求判定复苏终点寻求判定复苏终点的最正确指标的最正确指标, ,包括心脏指数、氧输送、氧消包括心脏指数、氧输送、氧消耗、酸碱平衡、血乳酸值等。显然耗、酸碱平衡、血乳酸值等。显然, ,它们的作它们的作用和缺乏都是并存的用和缺乏都是并存的, ,并不能完全作为复苏的并不能完全作为复苏的最终目标。最终目标。 目前目前, ,选择何种液体选择何种液体, ,何种复苏终点何种复苏终点, ,都没都没有恰当的答案。唯一能肯定的是早期恰当的有恰当的答案。唯一能肯定的是早期恰当的液体复苏可以改善预后。液体复苏可以改善预后。 22谢谢 谢谢23
