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1、中心ICU专科护士培训危重病人的危重病人的观察与护理观察与护理1谷风书苑谷风书苑二二、危重危重病人支持病人支持性护理性护理一、危重一、危重病人的病病人的病情观察评情观察评估估2谷风书苑谷风书苑3谷风书苑谷风书苑一、危重病人一、危重病人的病情观察评估的病情观察评估 4谷风书苑谷风书苑呕吐呕吐与排泄与排泄表情表情与面与面容容皮肤皮肤与黏膜与黏膜姿势姿势与体位与体位饮食饮食与营养与营养5谷风书苑谷风书苑6谷风书苑谷风书苑7谷风书苑谷风书苑8谷风书苑谷风书苑9谷风书苑谷风书苑10谷风书苑谷风书苑（二）生命体征（二）生命体征体温体温脉搏脉搏呼吸呼吸血压血压11谷风书苑谷风书苑12谷风书苑谷风书苑13谷风
2、书苑谷风书苑14谷风书苑谷风书苑15谷风书苑谷风书苑昏迷昏迷（三）意识状态嗜睡嗜睡意识意识模糊模糊昏睡昏睡 意意识识障障碍碍是是指指个个体体对对内内外外环环境境刺刺激激缺缺乏乏正正常常反反应应的的一一种种精精神神状状态态。按按其其程程度度可可分分为为嗜嗜睡睡、意意识识模糊、昏睡和昏迷模糊、昏睡和昏迷。16谷风书苑谷风书苑17谷风书苑谷风书苑18谷风书苑谷风书苑19谷风书苑谷风书苑 是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。昏迷和深昏迷。 （1 1）浅昏迷浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽
3、反射、咳嗽反射瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。潴留。 （2 2）深昏迷深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失失禁或潴留。禁或潴留。轻度昏迷：轻度昏迷：13-1413-14分，中度昏迷：分，中度昏迷：9-129-12分，重度昏迷
4、：分，重度昏迷：3-83-8分。分。20谷风书苑谷风书苑睁眼反应（睁眼反应（E）语言反应（语言反应（V）肢体运动（肢体运动（M）4分：自然睁眼分分：自然睁眼分5分：分：回答正确回答正确6分：分：遵嘱遵嘱动作动作3分：呼唤睁眼分分：呼唤睁眼分4分：分：回答错误回答错误5分：定位动作分：定位动作2分：刺痛睁眼分：刺痛睁眼3分：可说出单字分：可说出单字4分：刺激回缩分：刺激回缩1分：刺激无反应分：刺激无反应2分：可发出声音分：可发出声音3分：疼痛分：疼痛屈屈曲曲C分：肿分：肿胀胀睁不开睁不开1分：无任何反应分：无任何反应2分：刺激伸直分：刺激伸直 T分：插管或气切无法发声分：插管或气切无法发声1分：
5、无任何反应分：无任何反应21谷风书苑谷风书苑形状、大小和对称性对光反应对光反应瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。四、瞳孔四、瞳孔22谷风书苑谷风书苑23谷风书苑谷风书苑24谷风书苑谷风书苑（五）心理反应（五）心理反应 25谷风书苑谷风书苑病情观察与记录保持呼吸道通畅2确保病人安全35二、危重病人支持性护理二、危重病人支持性护理4提供心理护理加强临床护理26谷风书苑谷风书苑27谷风书苑谷风书苑28谷风书苑谷风书苑29谷风书苑谷风书苑加强临床护理加强临床护理加强临床护理加强临床护理2 25 53 34 41 1注意眼、口、鼻及皮肤的注意眼、口、鼻及皮肤的护理护理补充营
6、养及水分补充营养及水分维持排泄功能维持排泄功能维持肢体功能维持肢体功能保持各种导管通畅保持各种导管通畅30谷风书苑谷风书苑 危危重重病病人人眼眼、口口、鼻鼻常常出出现现分分泌泌物物，应应及及时时用用湿湿棉棉球球或或纱纱布布擦擦拭拭。眼眼睑睑不不能能自自行行闭闭合合者者易易发发生生角角膜膜干干燥燥，导导致致结结膜膜炎炎或或并并发发角角膜膜溃溃疡疡，可可涂涂抗抗生生素素眼眼膏膏、覆覆盖盖凡凡士士林林纱纱布布保保护护。做做好好口口腔腔护护理理，每每日日2 23 3次次。注注意意保保持持床床褥褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。31谷风书苑谷风书苑 应应设设法法增增进进
7、病病人人的的食食欲欲，帮帮助助自自理理缺缺陷陷的的病病人人进进食食。对对不不能能进进食食者者，给给予予鼻鼻饲饲或或胃胃肠肠外外营营养养。对对液液体体不不足足的的病病人人，应应补补充充足足够够的水分。的水分。32谷风书苑谷风书苑 保保持持大大小小便便通通畅畅，尿尿潴潴留留或或尿尿失失禁禁者者，可可采采取取相相应应措措施施，必必要要时时实实施施留留置置导导尿尿。便便秘秘者者可可酌酌情情给给予予缓缓泻泻药药物物或或灌灌肠肠；大大便便失失禁禁者者要要保保持持床床褥褥整整洁洁，做做好好皮皮肤肤护理。护理。 33谷风书苑谷风书苑 危危重重病病人人身身上上常常安安置置多多种种导导管管，如如输输液液管管、输输血血管管、吸吸氧氧管管、导导尿尿管管、术术后后引引流流管管等等，要要妥妥善善固固定定，安安全全放放置置，防防止止导导管管扭扭曲曲、受受压压、堵堵塞塞、脱脱落落，确保通畅确保通畅。 34谷风书苑谷风书苑 要要保保持持关关节节功功能能位位，病病情情允允许许者者，可可协协助助病病人人做做肢肢体体被被动动活活动动、按按摩摩，每每日日2 23 3次次，以以促促进进血血液液循循环环，增增加加肌肌肉肉张张力力，预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。 35谷风书苑谷风书苑36谷风书苑谷风书苑谢谢37谷风书苑谷风书苑
