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1、医院PDCA案例大赛品管圈成果展示主题选定现状把握对策拟定培训与落实监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)PDCA案例：降低护士给药错误发生率案例：降低护士给药错误发生率主题选定5-4-4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等降低护士给药错误的发生率降低护士给药错误的发生率1-3月全院护理不良事件统计对策拟定案例介绍原因分析措施拟定制度修订给药错误原因分析（头脑风暴）u鞠昌萍：未严格执行医嘱核对与处理流程u潘洁：查对制度、身份识别制度、腕带制度未落实到位u鲁玲：剂量与速度的换算不熟悉u孙晓美：操作不带执行单u宋永萍：年轻护士慎独
2、意识不够u周玲珍：护士违反操作流程u陈泳：缺乏药品效期的警示标识u给药错误原因分析（特性要因图）给药错误原因分析（特性要因图） 为为什什么么发发生生给给 药药 错错 误误 ？ 环环薄弱环节督导不到位薄弱环节督导不到位料料人（护士）人（护士）法法低低年年资资护护士士缺缺乏乏相相关药学知识关药学知识护士思想不重视护士思想不重视操作不带执行单操作不带执行单未未将将口口服服药药分开摆放分开摆放实实习习护护士士独独立立进行操作进行操作护理人力不足护理人力不足未未严严格格执执行行查对制度查对制度警示教育不够警示教育不够相关流程不科学相关流程不科学护士慎独精神不够护士慎独精神不够未严格执行规范，未严格执行规
3、范，违反流程违反流程外形相似外形相似身份识别制度身份识别制度不够完善不够完善药药品品管管理理制制度度不不够完善够完善u潘洁：严格执行医嘱核对与处理流程、安全用药潘洁：严格执行医嘱核对与处理流程、安全用药管理流程管理流程u鲁玲：加强查对，禁止使用过期、污染药物鲁玲：加强查对，禁止使用过期、污染药物u鞠昌萍：每班下班前查对自己所管床位患者本班鞠昌萍：每班下班前查对自己所管床位患者本班次产生的医嘱，确认完全执行到位次产生的医嘱，确认完全执行到位u汤卫红：科室组织学习常用药物识别方法，做好汤卫红：科室组织学习常用药物识别方法，做好年轻护士的带教工作年轻护士的带教工作u陈泳：所有给药必须有第二人核对，护
4、士发药前陈泳：所有给药必须有第二人核对，护士发药前无法确认正确与否时，应暂停给药无法确认正确与否时，应暂停给药u谢红伟：口头医嘱除抢救外一律不执行谢红伟：口头医嘱除抢救外一律不执行u李国宏：修订李国宏：修订“ “医嘱核对与处理流程医嘱核对与处理流程” ”，科室组，科室组织学习并落实织学习并落实u给药错误对策拟定（头脑风暴）u科室严格执行医嘱核对与处理流程严格执行医嘱核对与处理流程加强查对与身份识别加强查对与身份识别组织学习常用药物识别方法组织学习常用药物识别方法加强年轻护士的带教工作加强年轻护士的带教工作u护理部修订“医嘱核对与处理流程”、“患者身份识别制度”、“腕带使用管理制度”、“药品管理
5、制度”、“护理安全考核标准”拟定措施拟定措施每日上午、下午、每日上午、下午、下班前，办公室下班前，办公室护士与治疗护士护士与治疗护士核对并在医嘱核核对并在医嘱核对本上签字对本上签字大小夜班护士交大小夜班护士交班前，大小夜班班前，大小夜班双人核对小夜班双人核对小夜班医嘱并签字，大医嘱并签字，大夜班交班前与办夜班交班前与办公室护士核对大公室护士核对大夜班医嘱单并签夜班医嘱单并签字字 每日上午全面核对所有医嘱，每班下班前双人核对本班次开立和停止的医嘱，核对医嘱者在医嘱核对本上签名修订“医嘱核对与处理流程”明确核对医嘱明确核对医嘱频次与内容频次与内容发生的一例不良事件 遇有需做皮试的药物医嘱时，必须确
6、认皮试阴性方可审核修订“患者身份识别制度”修订内容：修订内容：u明确住院患者身份识别方法：明确住院患者身份识别方法：姓名、住院号姓名、住院号u增加特殊患者身份识别方法：增加特殊患者身份识别方法：腕带识别身份标识腕带识别身份标识u明确实行明确实行双向核对的方法双向核对的方法清醒患者，反问式询问患者，请患者说出自己的名字且查看腕带信息无法沟通患者，反问式询问陪伴家属并查看腕带信息修订“腕带使用管理制度”医院所有住院、急诊抢救及留观患者使用腕带医院所有住院、急诊抢救及留观患者使用腕带标识，标识， 普通患者普通患者蓝色腕带蓝色腕带 过敏患者过敏患者红色腕带红色腕带高危跌倒患者高危跌倒患者橙色橙色腕带腕
7、带 隔离患者隔离患者黄色腕带黄色腕带儿童儿童粉色腕带，粉色腕带，腕带内容增加：腕带内容增加：血型、过敏、隔离类型血型、过敏、隔离类型佩戴顺序：佩戴顺序：左腕左腕右腕右腕左踝左踝右踝，新生儿右踝，新生儿戴手、脚双腕带戴手、脚双腕带配戴要求：配戴要求： 松紧以能放入松紧以能放入1-21-2指为宜指为宜 偏瘫侧不能佩戴偏瘫侧不能佩戴 加强腕带佩戴部位的观察加强腕带佩戴部位的观察修订“药品管理制度”新增内容：有效期在3个月内，在药盒上用红色圆点标识，1个月内必须送回药剂科处置有效防止药物失效有效防止药物失效修订“护理安全考核标准”增加“患者身份识别制度”的考核内容培训与落实组织学习并落实修订部分的内容
8、医嘱核对与处理流程医嘱核对与处理流程患者身份识别制度患者身份识别制度腕带使用管理制度腕带使用管理制度药品管理制度药品管理制度护理安全考核标准护理安全考核标准监督检查科室学习后进行考核护士长每日质控病区及片区每月质控护理部每季度质控护士对以上制度、流程、规范修订部分的护士对以上制度、流程、规范修订部分的知晓与落实知晓与落实情况情况反馈持续改进持续改进2013年4-6月份即第二季度的给药错误发生例数总结分析提高手术安全核查执行率金盾圈金盾圈的组成金盾圈的组成圈名及涵义圈名及涵义圈徽及涵义圈徽及涵义 n 手术室QCC小组金盾圈简介123严波史宁余吉云李玲玲圈长崔颖l 金盾圈的组成成员 Members
9、 of the QCC陆新健蒋政倪雪英袁婕李硕玮部部 门：门： 手术室手术室组圈日期：组圈日期： 2013 2013 年年 07 07 月月 01 01 日日辅导员姓名：王健辅导员姓名：王健圈长姓名：圈长姓名： 崔颖崔颖成成 员员 基基 本本 情情 况况金盾金盾圈组圈组圈记圈记录卡录卡姓姓 名名性性 别别年年 龄龄职职 称称学学 历历职职 务务辅导辅导员员王健王健女女4949副主任护副主任护师师本科本科手术室护手术室护士长士长圈圈 长长崔颖崔颖女女3131护师护师本科本科手术室护手术室护士士圈圈 员员李硕李硕玮玮女女2626护师护师本科本科手术室护手术室护士士余吉余吉云云女女2626护师护师大
10、专大专手术室护手术室护士士严波严波男男2424护士护士大专大专手术室护手术室护士士史宁史宁女女2323护士护士大专大专手术室护手术室护士士李玲李玲玲玲女女2323护士护士大专大专手术室护手术室护士士蒋政蒋政男男2525护士护士大专大专手术室护手术室护士士袁婕袁婕女女2222护士护士大专大专手术室护手术室护士士陆新陆新建建男男3535医师医师研究生研究生麻醉医生麻醉医生倪雪倪雪英英女女3838护师护师大专大专医务处职医务处职员员平均：平均：3030岁岁合计：合计：1010人人品管圈活动时间：品管圈活动时间：2013-07-012013-07-01至至20132013年年10-1510-15金盾圈
11、人员组成l 圈名及涵义 Name of the QCC候选圈名圈徽提出者 票数排序 结果查查圈余吉云13找茬圈袁婕13金盾圈崔颖51无影圈李玲玲13守护圈严波22有爱圈史宁13l 圈徽的设计（手稿） Badge of the QCCNAnesthetist （麻醉师）Doctor （医生）Nurse（护士） D Al 圈徽及涵义 Badge of the QCCPatient （病人）P圈徽设计的灵感来源于手术室的无影灯。圈徽外观形似无影灯，实为盾牌造型，银白色小圆象征着无影灯的灯泡，又喻似着活跃在品管圈的圈员们；中间三原色红色“D”代表医生(Doctor)、蓝色“A”代表麻醉师(Anesth
12、etist)、绿色“N”代表护士(Nurse)，三色重叠凝集成坚硬的盾牌，象征着三方相互配合、共同核查，为手术病人(Patient)提供安全可靠的金牌保障；圈徽整体又形似一颗心，仿佛表达出我们医护工作者对患者的细心、耐心、关心和责任心。l 圈徽及涵义 Badge of the QCClQCC活动步骤计划Plan实施Do确认Check处置Action1.主题选定主题选定8.效果确认效果确认2.拟定活动计划书拟定活动计划书4.目标设定目标设定5.解析解析6.对策拟定对策拟定3.现状把握现状把握7.对策实施与检讨对策实施与检讨9.标准化标准化10.检讨与改进检讨与改进无效无效果果有效果有效果一、主题
13、选定评价项评价项目目 上级重上级重视程度视程度迫切迫切性性可行可行性性圈能圈能力力总总分分顺顺序序选选定定问题问题提高手术三方核提高手术三方核查的执行率查的执行率505050504646404018186 61 1提高首台手术提高首台手术8:308:30开始切皮执开始切皮执行率行率434341413333282814145 54 4减少手术标本送减少手术标本送检不安全因素检不安全因素474746464141333316167 72 2提高手术部位标提高手术部位标记执行率记执行率494940404141363616166 63 3注：以评价法进行主题评价，共注：以评价法进行主题评价，共1010人
14、参与选题过程，票人参与选题过程，票选分数：选分数：5 5分为最高分为最高3 3分为普通、分为普通、1 1分为最低，第一顺分为最低，第一顺位为本次活动的主题。位为本次活动的主题。2013年4月，江西省某医院为6岁女童实施左腿矫形手术，实际手术为右腿。l选题理由:为何要提高手术室安全核查的执行率？美国医院联合评审委员会对1995年月至2005年12月严重医疗不良事件的调查分析，3548例严重医疗不良事件中手术部位错误455例，占13%。123为保障患者手术安全，防止手术部位发生错误，卫生部于2010年3月颁发手术安全核查制度。自手术安全核查制度颁发以来，仍有手术医生不能及时到位，手术安全核查内容不
15、知晓等导致安全核查执行率低的情况发生。4Patient病人DNA有执业资质的手术医师有执业资质的手术室护士有执业资质的麻醉科医师l 三方核查图示二、活动计划拟定表l圈会三、现状分析(一)鱼骨图(二)查检表(二)数据结果不良项目不良例数百分比累计百分比医生未及时到位31673%73.00%核查方式不统一8119%92.00%病历不规范246%98.00%监管不力61%99.00%其他51%100.00%合计432100%现状把握对象：所有手术病人时间：2013年7月15日2013年8月15日方法：圈员担任调查员结果：调查手术例数共887例，共432例不合格l目标设定48.7%17.5%降幅降幅6
16、4%目标值=现况值改善值 =现况值（现况值圈能力改善重点） =48.7（48.70.80.8） =17.5l解析l改善前的柏拉图结论：发生不良例数432例中，医生未及时到位316例，占73%；核查方式不统一81例，占19%。依据柏拉图二八定律将此两种情况列为本期活动的改善重点。目标一目标值=现况值-（现况值累计百分比圈能力） =316-（31673%80%） =131目标二目标值=现况值-（现况值累计百分比圈能力） =81-（8192%80%） =21l对策拟定whatwhatwhywhyhowhowwhowho决策决策判判定定whenwhen wherewhere主题主题主要原因主要原因对策
17、拟定对策拟定负责人负责人可可行行性性效效果果性性自自主主性性总总分分实施实施日期日期地点地点提高手术提高手术 三方核查三方核查执行率执行率医生未及时到位医生未及时到位1 1、制定手术安全核查执行细则、制定手术安全核查执行细则陆新健陆新健46464444383812128 8是是20132013年年8 8月月手术手术室室2 2、科室负责人开协调会，由医务处、科室负责人开协调会，由医务处制定三方检查执行相关规定，与科室制定三方检查执行相关规定，与科室和个人综合目标奖挂钩和个人综合目标奖挂钩崔颖崔颖48483838323211118 8是是20132013年年8 8月月手术手术室室3 3、手术室派专
18、人记录和统计医生到、手术室派专人记录和统计医生到位时间位时间崔颖崔颖50504242383813130 0是是20132013年年8 8、9 9月月手术手术室室4 4、医务处专人在手术室登记医生到、医务处专人在手术室登记医生到达时间达时间倪雪英倪雪英44444848424213134 4是是20132013年年8 8、9 9月月手术手术室室核查方式不统核查方式不统一一1 1、制定三方核查流程、制定三方核查流程崔颖崔颖50505050464614146 6是是20132013年年8 8月月手术手术室室2 2、制作三方核查流程视频，培训并、制作三方核查流程视频，培训并发布医院内网发布医院内网崔颖崔
19、颖50505050464614146 6是是20132013年年8 8月月手术手术室室3 3、在手术间现场指导和监督，统一、在手术间现场指导和监督，统一三方核查方式三方核查方式李硕玮李硕玮42424242363612120 0是是20132013年年8 8、9 9月月手术手术室室4 4、修改手术安全核查表签名栏，增、修改手术安全核查表签名栏，增为为3 3次签名次签名史宁史宁42424242363612120 0是是20132013年年8 8、9 9月月手术手术室室注：全体全员就每一评比项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优注：全体全员就每一评比项目，依可行性、经济性、圈
20、能力等项目进行对策选定，评价方式：优5 5分、可分、可3 3分、差分、差1 1分，分，圈员共：圈员共：1010人，总分人，总分 150150分，以分，以80/2080/20定律定律 分以上为实行对策，共圈选出分以上为实行对策，共圈选出 88个对策。个对策。 l对策实施与检讨（一）l对策实施与检讨（一）l对策实施与检讨（二）手术安全核查视频l效果确认（有形成果）项目项目改善前改善前改善后改善后调查日期调查日期2013-07-152013-07-15至至08-1608-162013-08-192013-08-19至至09-09-1313资料来源资料来源手术手术手术手术调查总例数调查总例数88788
21、7例例953953例例数据数据医生未及时到位医生未及时到位316316例例核查方式不统一核查方式不统一8181例例病历不规范病历不规范3434例例监管不力监管不力6 6例例其他其他5 5例例医生未及时到位医生未及时到位1515例例核查方式不统一核查方式不统一9 9例例病历不规范病历不规范5 5例例监管不力监管不力2 2例例其他其他3 3例例合计合计432432例例3434例例（一）改善前、改善后数据（一）改善前、改善后数据48.7降幅降幅92.6%（二）改善前、目标值与改善后数据对比（二）改善前、目标值与改善后数据对比l改善后柏拉图l效果确认（无形成果）项目项目改善前改善前改善后改善后活动成长
22、活动成长总分总分平均平均总分总分平均平均解决问题解决问题能力能力27273 338384.24.21.21.2责任心责任心29293.23.238384.24.21 1沟通协调沟通协调25252.82.836364 41.21.2自信心自信心27273 340404.54.51.51.5团队凝聚团队凝聚力力28283.13.143434.84.81.71.7积极性积极性30303.33.337374.14.10.80.8品管手法品管手法7 70.80.838384.24.23.43.4和谐度和谐度31313.43.441414.64.61.21.2雷达图l标准化l检讨与改进活动项目活动项目活动
23、项目活动项目优点优点优点优点缺点或今后努力方向缺点或今后努力方向缺点或今后努力方向缺点或今后努力方向主题选定主题选定各圈员能从多个角度发现问各圈员能从多个角度发现问题题头脑风暴提案量不高头脑风暴提案量不高活动计划拟活动计划拟定定能按要求分配各个步骤时间，能按要求分配各个步骤时间，比例合理比例合理下次圈活动总时间可适当延下次圈活动总时间可适当延长长现状把握现状把握数据收集得到了科室同仁的数据收集得到了科室同仁的配合配合资料收集者人员多，可能存资料收集者人员多，可能存在偏差在偏差目标设定目标设定圈员意见一致，目标统一圈员意见一致，目标统一解析解析善用各种方法从各个角度进善用各种方法从各个角度进行解
24、析行解析创意不足创意不足对策拟定对策拟定拟定对策可行性高，由多科拟定对策可行性高，由多科室配合，确保实施到正常工室配合，确保实施到正常工作中作中今后更多科室合作，提高圈今后更多科室合作，提高圈能力能力对策实施与对策实施与检讨检讨能按拟定的计划正确及时的能按拟定的计划正确及时的实施实施解决问题时间紧迫，对策无解决问题时间紧迫，对策无法逐一实施法逐一实施效果确认效果确认能针对实施的措施收集数据能针对实施的措施收集数据多项措施同时进行，无法分多项措施同时进行，无法分别收集资料别收集资料标准化标准化标准流程简单易懂，可行性标准流程简单易懂，可行性高高未对所有对策拟定标准化未对所有对策拟定标准化圈活动运
25、作圈活动运作圈员分工合理，整个圈活动圈员分工合理，整个圈活动运作良好运作良好圈会时间较紧圈会时间较紧我院接受检查简况检查科室总数：占80%被考护士数：46人迎评中的注意点迎查要求（一）评审期间全体护士高度重视，团结一心任何人在医院电梯及任何场所禁止谈论与等级医院评审检查有关的任何话题迎查要求（二）仪表端正语言文明行为规范：起身热情迎接环境整洁，工作井然有序接受任何调查或访谈，言行应有利于医院整体利益如何应对检查者提问（一）护士长常常是陪同在非必要时不可抢先回答问题可适当引导，使护士能正确回答，检查者关注的是制度有无层层落实如何应对检查者提问（二）被检查者基本态度保持自信、镇静、友善，保持微笑正面的认识：评审专家是来帮助我们改进工作的，要将他们的意见和建议用在改进上如何应对检查者提问（三）被检查者应对提问的技巧回答问题前谨慎思考回答时，避免使用含糊之词，要有制度、流程支撑答案只回答被提问的问题，说你知道的，不要提供额外信息，尤其不是100%确定时如何应对检查者提问（四）被检查者特殊情况下的应答技巧不清楚：可请检查者再解说一遍不知道：不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回答您”与同事答案不一样：尽可能保持一致，除非前者有明显错误需要纠正；不要强调个人不同见解等级医院评审制度流程不断完善职工队伍快速成长专科内涵明显提升病人满意程度提高医院质量持续改进
