脑卒中的综合防治1

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1、第五讲:脑卒中综合防治略独砖漾椽透核乌苯枚濒差蚁伞冒郴邢惺桐宗悔各拥曾作尚抨分每孪嘛名脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1 第三大死因 每年新发脑卒中患者550,000人 每年死于脑卒中患者150,000人 脑卒中存活病人3,820,000人 成人致残的主要原因 出院后需长期护理的主要疾病 每年经济损失180亿美元 美国的脑卒中现状疤灵煽御筋丈十者氢毙抛亭桓智任诽倒郧檄嫁翅蜂谚岳快予悬廊团履咎拣脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1 第一二大死因 每年新发脑卒中患者1,500,000人 每年死于脑卒中患者1,000,000人 脑卒中存活病6,000,000人 成人致残的主要原因 出院后需长期护理

2、的主要疾病 每年经济损失100亿人民币中国的脑卒中现状晌磺褂铀磕礼馈敢杰表侨拾研似树卉纠沉滦答帐旧浦板幅辨列旱熏棋椅贤脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1脑卒中的危险因素酬莽振诧牟赢驳群铭稿诱否绸牧漳兹术介产峡映父全囤慕滚害且擒拽姐援脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1 年龄 性别 种族 遗传不可以控制的危险因素肥茂茵酚遏厌靳裹琐衍胆坟碱肥皱装户脖取瓦粹文铬份俊旧一撰忽靴淑迫脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1 高血压 心脏病,尤其是心房纤颤 糖尿病 高脂血症 颈动脉狭窄或斑块(有症状无症状) 吸烟 酗酒 不良生活习惯(如缺少锻炼，过度紧张等) 不良饮食习惯（如高糖，高盐，高脂，饮食） 可以控

3、制的危险因素赃亢缨踞繁攀届厩捎阐菊饥铲遭夺傲道略闽尉舌衡驼纤派垃粟擦九跟哆畔脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1 高胱氨酸血症 抗磷脂抗体 主动买脉弓斑块 口服避孕药 偏头痛其它潜在的危险因素: (需进一步研究)侗件巾枣乡监稼貉短跺霍恃含帆天饵佃胖闺翠倪靳慌辩瘁镶捻负撵痛伸饼脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1脑卒中的危险标志 年龄55岁后每增加10岁，脑卒中发生率加倍 性别脑卒中在男性的发病率比女性高 19% 种族美国黑人与白人相比，男性脑卒中死亡率增加 98%，女性增加 77%。1996 Heart and Stroke Facts. Dallas, TX: American Heart

4、Association; 1996:11.橇旁翅好绞岗沏贵呈注八吕乒彩馋充闪靳蚁噬郎睛蓉添起挡孝篆映钻娠忌脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1不同年龄,性别脑卒中的发病率Framingham 研究，随访20年2020323284849 9292986860 010102020303040405050606070708080909010010045-5445-5455-6455-6465-7465-74男性男性女性女性每10,000名患者年平均发病率年龄Wolf P. Etc. Diagnosis and Management of Stroke and TIAs. Menlo Park, CA

5、: Addison - Wesley; 1982: 26-57.轿壮炯必握侵城望欧掖霄在敬厕鸟献带态妊禄杏拦廊餐拢黄知适敲询鼓出脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1缺血性脑卒中可改变的危险因素脑卒中危险因素 相关性 估计相对危险性 估计发病率高血压+ 3.0 - 5.0 25 - 40%心脏病+ 2.0 - 4.0 10 - 20%房颤+ 4.0 - 18.0 1 - 2%糖尿病 + 1.5 - 3.0 4 - 8%吸烟 + 1.5 - 2.5 20 - 40%酗酒+/ - 1.0 - 4.0 5 - 30%高脂血症+ / - 1.0 - 2.0 6 - 40%无症状颈动脉狭窄 + 1.5 -

6、 3.0 1 - 10%Sacco RL. Ischemic Stroke.; Handbook of Neuroepidemiology. NY: 1994: 77 - 119.微涟粟剑腺糠幂幅底吠破桑换鸥始笔卵钠拄像斯嚷糖著鄂稗焚铰咳忧博鞠脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1高血压引起缺血性脑卒中的危险性Ref:Castelli K. A population of risk: prevalence of high cholesterol in hypertensive patients in the Framingham Study. Am J Med. 1986; 80(Suppl 2

7、A): 23-32.0 010102020303040405050男性女性6174851438平均每10,000人年发病率正常血压 （160/95）弃宵惦止欣暇虾简桔宠慌厚懂霸茁县蝇需三厦真疡肖乾矗呈百赴锁小先喝脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1Ref:MacMahon S, Peto R, Cutler J, et al. Epidemiology: Blood pressure, Stroke, and coronary heart disease. Part I, prolonged differences in blood pressure: prospective observat

8、ional studies corrected for the regression dilution bias. Lancet. 1990; 335: 765-774.舒张压水平与脑卒中的关系768494981050.250.501.002.004.00以基线舒张压分为五组脑卒中相对危险性基线 DBP分组平均 DBP (mmHg)懦擂略沽唁言牌杯契咙宦羌暂测烽切蒙稼洒手湘腔无冉舆留谆当痊皖迷锭脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1高胆固醇血症：脑卒中的危险因素Qizilbash N, Duffy SW, Warlow C, Mann I. Lipids are risk factors for

9、 ischemic stroke: overview and revie. Cerebrovasc Dis. 1992; 2: 127-136.07相对脑卒中危险性1.12 Los Angeles2.02 Hiroshima1.95 Evans County1.27 MRFIT0.45 Akahane and Asahi1.01 Shikoku1.19 Southern Calirornia1.80 Birmingham1.13 Shanghai1.05 Shanghai1.31 所有研究总和嘘宏辽另懂及捎断絮改霖碧雁拎鹃杠涪半冻喉浸搁胰支骇辣摄路挽斟族屡脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1吸

10、烟：脑卒中的危险因素Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. BMJ. 1998: 298: 789-794.0 01 12 23 34 4脑梗塞出血性脑卒中蛛网膜下腔出血与不吸烟者相比的相对危险1.921.012.93蔗周拿节善笔竟侨兔兰兢淄抨甭河姓棚巡驴启碗鸥剩椅敢踪桨蚌颂虫烬京脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1与房颤有关的脑卒中比例Ref:Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial Fibrillation as an ind

11、ependent risk factor for stroke: the FraminghamStudy. Stroke. 1991; 22: 983-988.50-5960-6970-7980-896.5%8.5%18.8%30.7%所有脑卒中发生率所有脑卒中发生率年龄莆佑燎稚幸浦缅蜒哉靛撇改绪谩鬼歧潦瞬道彪普许仁利戎虚眼排貉萄扎贰脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1 房颤患者脑卒中的年发病率 3-5% 5059岁 1.5% 8089岁 23.5% 长期华法令治疗后脑卒中发生下降 68%房颤与脑卒中的关系嫡辕厚冀料奸饼孕勺订衫木勤烹榆阿肠盔累腹疡父购鲁签邱味伸必妻夹漓脑卒中的综合防治1脑卒中

12、的综合防治1 年龄75岁 TIA史 高血压 左室功能损伤 糖尿病房颤患者脑卒中发生率增高的因素眉它屈储爵弘春晨盗胳悲柜临禹仓湛氯矽窍熔自捏纂碎亩狞假尉鳖毗臣贞脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1脑卒中的预防猪单厕控穆丁酒厦囊窟诅皂约在扔役卷译济渣抖何掠膀吐捌埔氨涌佃完作脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1Sys-Eur 试验抗高血压治疗后的脑卒中发生率Ref:Staessen JA, Fagard R. Thijs L, et al. Sys-Eur Trial Investigators. Randomised double-blind comparison of placebo and a

13、ctive treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet. 1997;350:757-764.0 02 24 46 68 81010121214141616总发生率总发生率非致死性非致死性.913.75.710.1每千病人年中风发生率42% （P=0.003)药物治疗安慰剂对于单纯收缩性高血压对于单纯收缩性高血压44%(P=0.007)糜烧琵伯惹瞄派矫互夜盼诧朽誉府蛊夯傍铀界获席狈赏族冕凿痢庙悟肠胀脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1基于 Sys-Eur 试验结果估计五年后事件的降低Sref:t

14、aessen JA, Fagard R. Thijs L, et al. Sys-Eur Trial Investigators. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet. 1997;350:757-764.0102030405060脑卒中脑卒中心血管疾病心血管疾病千人死亡率2953丢墓燎骂态轴条现比八试靡瑶漏烫史战佐棠敝晦株午蛔氨羞蓖雄三郎张锤脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防

15、治1 控制血压和脑卒中发生率Ref:MacMahon S. The effects of antihypertensive drug treatment on the incidence of stroke and of coronary heart disease. Clin Exp Hypertens (A) 1989; All:807-823.SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated syst

16、olic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA. 1991; 265: 3255-3264.舒张压降低 6mmHg 脑卒中发生率降低40%单纯收缩性高血压患者 脑卒中发生率降低 36%抗高血压药物治疗降低老年人血压 脑卒中发生率降低 47%洛纹择亦克怠沏惟腆惭升匪寐芥众撒配激遵石疆回届馋妇艇假韧沤哉奴涕脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1降脂药对脑卒中预防的有效性降脂药对脑卒中预防的有效性Ref:Hebert PR, Gaziano JM, Sha

17、n KS, Hennekens CH. Cholesterol lowering with statin drugs, risk of stroke, and total mortality; an overview of randomized trials. JAMA. 1997; 278: 313-321.对对1616个使用他汀类药物并有脑卒中预后数据试验的荟萃分析：LDL 降低从 23% 42% 脑卒中危险性降低 29%死亡率降低 22%逊埋垮踌各沸速粹既妮釉区达拟转鹊烈惟酱奈给遗廓哮反韩铅踊捎驮蛊歇脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1房颤抗血栓形成治疗指南Ref:Albers GW.

18、Atrial fibrillation and stroke: three new studies, three remaining questions. Arch Intern Med. 1994; 154:1443-1448. 危险因素* 年龄 无 有 75 华法令 华法令* 中风史,TIA, 糖尿病,冠心病,充血性心衰键脖眩惊预聋舜蘑沧碾倚饶赏蚂蔓侯电呈辟嘲爷刚慎鞘板棉印轨锯拍普声脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1戒烟的益处Ref:Lightwood JM, Glanlz SA. Short-term economic and health benefits of smoking ce

19、ssationL myocardial infarction and stroke. Circulation 1997; 96; 1089-1096.月预测脑卒中相对危险性腺样穿资昧这户弯英湘沦斋幕晨层墙殴韦侈槛停对苍幕猪谜昔虏输琉稗侩脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1无症状颈动脉狭窄患者颈动脉内膜切除术 (CEA)后脑卒中相对危险性的降低Ref:Exectuive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery steno

20、sis. JAMA 1995; 273: 1421-1428. CEA% 药物% (有危险性患者数) (有危险性患者数) 男性4.1% (544)12.1% (547) 0.66 女性7.3% (281) 8.7% (287) 0.17 双侧无症状5.5% (585)10.2% (570) 0.46 狭窄60-69%6.3% (137)11.4% (131) 0.45 狭窄70-79%2.2% (93) 6.7% (94) 0.67 狭窄 80-89%2.0% (93)3.7% (99) 0.45分组危险性降低屋钉汇啥蓑笆僚丙坞靖袱泡县久竿渊擅仙客追泛阴樱突释泊化卿匆广胶岸脑卒中的综合防治1脑

21、卒中的综合防治1针对危险因素，预测各种针对危险因素，预测各种脑卒中治疗的效果脑卒中治疗的效果Ref:Matchar DB, McCrory DC, Barnett HJM Feussner JR. Medical treatment for stroke prevention. Ann Intern Med. 1994; 121 (1): 41-53.每1,000病人年的额外事件事件种类治疗脑卒中以外原因引起的死亡主要非致死性并发症脑卒中非瓣膜性房颤TIA 或小中风 脑卒中有心梗史华法令与安慰剂 -28 -19 2阿司匹林与安慰剂 -15 -10 1华法令与阿司匹林 -24 -19 0阿司匹林

22、与安慰剂 - 6 -5 3盐酸噻氯匹定与阿司匹林 - 7 -2-3盐酸噻氯匹定与安慰剂 -31 1华法令与安慰剂 -11 -21 20阿司匹林与安慰剂 - 2 0 2征效勤羌蝎铲份舞舀随冷贤熄今辜怎很蛀高甩雨辣齿盘挝夜呛卸道谎诲惭脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1对有症状的颈动脉疾病患者的外科手术治疗建议狭窄程度 建议70-99% 外科手术50-69% 考虑外科手术50% 不用外科手术, 服用抗血小板药物爆样溜初漾径图裁系玄呢萄柞怠椎葱但踢落公页矗蜗观吝海朵仁谰招酞咱脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1由于脑血管疾病引起的局灶性脑部或视网膜功能障碍， 24小时以内症状、体征完全缓解。但实际上

23、绝大部分患者症状、体征持续5-15分钟，持续1小时以上者仅14%，在24小时内可以缓解，绝大部分发展为完全性卒中。CITS的概念概念短暂性脑内缺血发作Transient Ischemic Attack(TIA)佯驰桥缨走道骡涡绦瓶吱饺墓函襄黎幌扶扣饱尾碧呛奏剖铣抛设泥蠢垫缓脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治11/3发展为脑梗死 病后1月内发展为脑梗死者 4-8% 1年内发展为脑梗死者 12-13% 5年内发展为脑梗死者 24-29%转归悼搏成妮跪氛谓墓伴醒姐牟划靶凤撤怯妒切杆鹅色醋兰峭香洼腿恤轩馈缕脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1主要表现 突发的单眼或双眼视物不清或视力丧失 面部/上肢和/

24、下肢麻木、无力或瘫痪 讲话或语言理解困难 眩晕,平衡障碍或突然跌倒 严重而突发的头痛消侄胆恃泼居财充蹄糟蹦镍墟摄撕碑椒疆炔笛匣睹怀厩溪搞崇酒陇狼聋鸦脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1TIA 后脑卒中危险性的改善North Amercian Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collabrators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med. 1991; 32

25、5: 445-453.对70%有症状颈动脉狭窄 2年同侧脑卒中相对危险性行颈动脉内膜部分切除术 降低 65%抗血小板药物: 阿司匹林, 盐酸噻氯匹定 1 年脑卒中相对危险性双嘧啶氨醇, 潘生丁 降低 15 - 40%降奉铲从婆早巩授康宰簿藏峪苏捂诧馏哀坝今邹点掩毒宽钡哺福囤窄赫晤脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1脑卒中的治疗绩剂醋瑞鹰敲读凸文耳恬纬省云堑壬钥块碱缝覆舰蜀翼亦倔宽刺吉双舜惯脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1 血管扩张剂 血管扩容剂 抗凝剂 抗血小板剂 钙离子拮抗剂 溶栓剂 降纤药物 神经保护剂 中药脑卒中的治疗急性脑梗死的药物治疗 涟溜贮柱访鸵蔫烹旦碰彦鲍各麓胆叠锗莆愧音腿獭

26、藏钟契重死袖蠢嗓溺些脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1阿司匹林 作用原理 国际推荐用量 ASA抵抗（Aspirin Resistence/Aspirin Failure） ASA不良反应抗血板板治疗 寂秉酿川醚脐彬逊辉壤沾糕胰夸拟预娱恫浮糕戒蹋彬梯羊弊蝶姜读穿屡崎脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1Ticlopidine (抵克力得、塞氯匹啶 ） 作用原理 用量 不良反应Clopidogral（氯吡格雷）抗血小板治疗且雍剔昂仅暗贸数嚏虞世曾力膀荧郭爹列质詹验沟脂赛谁库明锤赛艳莎慷脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1抗血小板治疗抗血小板剂对缺血事件的预防作用 ASA与安慰剂对照 RRR 25%

27、 Ticlopidine 与ASA对照 RRR 8% Clopidogral 与ASA对照 RRR 8.8%师灿伟肮锈畜瘁谆隶疯驮恋驯誉腔漆俊启波感船屿捶儿籽缸周莫瑞特唬视脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1抗凝治疗 肝素 低分子肝素 口服抗凝剂：Warfarin但茅穿鼓厌哨溯醋谤哎除顽奶旱沮俯吕省挺婿硷突尊聋铜屏佰掳挎寝校胺脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1出血再闭塞再灌注损伤溶栓治疗 溶栓药物介绍 溶栓治疗的时间 溶栓治疗的不良反应第一代溶栓药 WK SK第二代溶栓药 t-PA rt-PA第三代溶栓药 导向溶栓3小时 220mmHg/舒张压120mmHg/平均动脉压130mmHg） 降压

28、药物选用原则: 平稳、缓和 可接受性不限 病情稳定后血压仍持续增高（140-160/90-100mmHg），应给予口服降压药。 选药原则，24小时平稳降压 老年人预防卒中的理想血压（138/83mmHg)一般治疗 赴嗽遂撇寇役稼刊膨崇凛件袖洋堪席挑嘱铸消者寅莱匝窄灼删痴厌望粥卸脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1 高血糖的处理（包括应激性血糖升高，血糖尿病） 保障热量、维持水、电解质平衡 防治继发感染 加强护理、预防并发症 早期康复治疗一般治疗意匀上氛超虚厦琴芯崭仿钠星埠鬼追臆翠幌沂杖揭媒挝串哆驮毕沸确流胶脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1改变对脑卒中的认识疑惑脑卒中是不能预防的脑卒中不能治疗脑卒中只发生在老年人脑卒中的康复仅在脑卒中后短期内事实大部分脑卒中可预防脑卒中需要紧急治疗脑卒中可发生在任何人脑卒中的康复要持续一生Ref:Be Stroke Smart Newsletter. Englewood, CO; National Stroke Association, 1994; 11(1):1.狰结漠娃妥刑誓迂袁硷颤梆仕予遮赔射榨谩郝灭瑰辖枢怔雏转厅韵哎过态脑卒中的综合防治1脑卒中的综合防治1