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1、蛇咬伤病人蛇咬伤病人 -护理查房护理查房病例介绍患者，女，59岁，于3天前被青足蛇咬伤右手指蹼，出现局部肿胀，疼痛，渗血，无头晕，胸闷，无恶心呕吐，无视物模糊、呼吸困难，无流涎、声音沙哑，无牙关咬紧，无昏迷史，全身乏力，至当地诊所予“蛇药外敷”，现右手肿胀较前好转，2天前始出现发热，全身肌肉酸痛，乏力，无咳嗽，无咽痛，无头痛，遂到我院就诊，起病来无腹痛腹泻，无血尿，无尿痛，精神可，胃纳一般，二便未见异常。查体：查体：T：38.1 P：66次次/分分 R：25次次/分分 BP：96/61mmHg，神志清，对，神志清，对答切题，查体合作，口腔面膜未见充血答切题，查体合作，口腔面膜未见充血水肿，未见
2、溃烂，双侧瞳孔等大等圆，水肿，未见溃烂，双侧瞳孔等大等圆，直径约直径约3mm，对光反射灵敏，呼吸平顺，对光反射灵敏，呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻及明显湿干，湿罗双肺呼吸音清，未闻及明显湿干，湿罗音。心律音。心律66次次/分，律齐，未闻及病理分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。右手掌皮肤肿胀，疼痛，无鸣音正常。右手掌皮肤肿胀，疼痛，无渗血，无瘀斑。四肢肌力，肌张力正常，渗血，无瘀斑。四肢肌力，肌张力正常，病理征未引出。病理征未引出。护理目标（一）24目标目标密切观察血透管情况，防密切观察血透管情况，防止脱落、出血及感染。止脱落、出血及
3、感染。减轻或缓解病减轻或缓解病人疼痛人疼痛做好皮肤护理，做好皮肤护理，生活护理，及时生活护理，及时给予抗生素，防给予抗生素，防止感染及交叉感止感染及交叉感染。染。多与患者及家属沟通交流，多与患者及家属沟通交流，减轻其恐惧情绪，使其了减轻其恐惧情绪，使其了解蛇咬伤的相关知识。解蛇咬伤的相关知识。及时补充营养，及时补充营养，防止营养失调做防止营养失调做好皮肤护理，促好皮肤护理，促进伤口的愈合进伤口的愈合密切观察蛇咬伤出敷料密切观察蛇咬伤出敷料渗血、渗液，颜色，皮渗血、渗液，颜色，皮温等情况，防止继续出温等情况，防止继续出血。血。1356护理问题及措施护理问题（一）疼痛疼痛 与蛇咬伤与蛇咬伤 的伤口
4、有关的伤口有关1皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与蛇咬伤有关与蛇咬伤有关2有感染的危险有感染的危险 与皮肤完整性受损、有关与皮肤完整性受损、有关3知识缺乏。知识缺乏。5出血出血 与蛇咬伤、渗血有关。与蛇咬伤、渗血有关。4恐惧恐惧 与患者缺乏相关知识有关与患者缺乏相关知识有关65：基础护理：完成晨晚间护理、基础护理：完成晨晚间护理、口腔护理及血液隔离的护理，予口腔护理及血液隔离的护理，予患儿单独的消毒隔离措施，所有患儿单独的消毒隔离措施，所有更换的物品均先消毒后清洗。床更换的物品均先消毒后清洗。床旁放置消毒液，每日测浓度，每旁放置消毒液，每日测浓度，每周更换两次。周更换两次。4：遵：遵医嘱给予医嘱
5、给予青霉素、头孢唑腭、青霉素、头孢唑腭、地米抗炎，磷酸肌酸地米抗炎，磷酸肌酸钠保护心肌，补充维钠保护心肌，补充维生素，口服及外敷季生素，口服及外敷季德胜蛇药德胜蛇药 。红悬。红悬4U，血小板，血小板1U，破伤风，破伤风免疫球蛋白肌注，普免疫球蛋白肌注，普舒莱士静滴。舒莱士静滴。护理措施（一）措施措施1：密切观察患肢肿：密切观察患肢肿胀，渗血、皮温及颜胀，渗血、皮温及颜色，将患肢包扎固定色，将患肢包扎固定置于功能位置于功能位,制动抬高，制动抬高，防止水肿及碰撞。以防止水肿及碰撞。以减轻肿胀和疼痛。通减轻肿胀和疼痛。通知医生换药，使用止知医生换药，使用止血药。血药。2.鼻导管吸氧及心电监护观察，记
6、鼻导管吸氧及心电监护观察，记出入量，禁食，出入量，禁食，11月月11日日9：00改禁改禁食为流食。食为流食。12日停吸氧。日停吸氧。3：股静脉置管，行股静脉置管，行血浆置换，及血透管血浆置换，及血透管的护理。每两小时观的护理。每两小时观察、记录血透管情况。察、记录血透管情况。6：每日与患者及：每日与患者及其家长沟通交流。其家长沟通交流。给其讲解蛇咬伤给其讲解蛇咬伤的相关知识。的相关知识。护理评价（一）评价评价1：持续心电监护正：持续心电监护正常，患者生命体征常，患者生命体征平稳。平稳。 改一级护理改一级护理为二级护理为二级护理 3：血液净化顺利，：血液净化顺利，血透管固定，敷料血透管固定，敷料
7、干燥。无渗血、渗干燥。无渗血、渗液，未发生出血及液，未发生出血及感染。感染。5：患者精神较入院：患者精神较入院时好转，可做起吃时好转，可做起吃饭。紧张情绪缓解，饭。紧张情绪缓解，基本了解其相关知基本了解其相关知识。识。2：蛇咬伤处渗血及：蛇咬伤处渗血及疼痛明显减轻，包疼痛明显减轻，包扎敷料固定、干燥。扎敷料固定、干燥。出入量基本均衡。出入量基本均衡。4：入院后进行静脉：入院后进行静脉补液，基本满足患补液，基本满足患者的需要，者的需要，7月月12日日改禁食为流食改禁食为流食6：晨晚间护理按时：晨晚间护理按时完成，血液隔离到完成，血液隔离到位，无交叉感染发位，无交叉感染发生，体温持续低热生，体温持续低热出院：1、办理出院。2、做出院宣教。、做出院宣教。3、出院随访。、出院随访。
