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1、急 性 腹 膜 炎的护理查房2024/7/202024/7/201 1概述 急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由细菌感染或化学性刺激所引起。不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂的征侯群。发病率比较高，病情比较危急。 2024/7/202024/7/202 22024/7/202024/7/203 3解剖腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。面积1.7-2m2 、双向半透膜:电解质 、尿素及 小分子可透过。 腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。男性腹腔是完全封闭的。女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。
2、 2024/7/202024/7/204 4腹膜的生理功能渗出: 正常正常75-100ml 75-100ml ，润滑腹腔。，润滑腹腔。 含淋巴细胞、巨噬细胞含淋巴细胞、巨噬细胞( (吞噬细菌、异物吞噬细菌、异物) )。 大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和低蛋白大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。血症。粘连: 炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。吸收: 渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比渗液、血液、空气、毒素等。如膈
3、肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。盆腔腹膜吸收力强。2024/7/202024/7/205 5分类与病因 分类: 细菌细菌 化学化学 物理物理 急性急性 亚急性亚急性 慢性慢性 细菌性细菌性 非细菌性非细菌性 弥漫性弥漫性 局限性局限性 继发性继发性 原发性原发性病因: 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 继发性腹膜炎继发性腹膜炎2024/7/202024/7/206 6原发性腹膜炎指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。殖器进入腹腔，引起腹腔感染。多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。多为弥漫性腹膜炎，常见儿
4、童、老人及肝硬化腹水者。病菌病菌: :溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等进入腹腔途径进入腹腔途径: : 血行血行: :呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童 上行性上行性: :女性生殖道，淋球菌女性生殖道，淋球菌 直接扩散直接扩散: :泌感细菌通过腹膜扩散泌感细菌通过腹膜扩散 透壁性感染透壁性感染: :肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等 2024/7/202024/7/207 7继发性腹膜炎最常见由腹腔内脏器炎症、穿孔、损
5、伤破裂或手术污染导致由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。原因原因: : 腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术污染，的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术污染，腹前、后壁的严重感染等。腹前、后壁的严重感染等。细菌细菌: : 胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌菌、链球菌、变形杆菌多为混合感染、毒性剧烈。多为混合感染、毒性剧烈。2
6、024/7/202024/7/208 8急性腹膜炎常见病因急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔实质性脏器破裂:肝脾破裂肝脾破裂腹部外伤或手术:腹部穿透伤，手术中污染或消化腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。道吻合口瘘。腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变化着。腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变化着。2024/7/2020
7、24/7/209 92024/7/202024/7/2010102024/7/202024/7/201111临床表现 两大症状:腹痛恶心呕吐。腹痛恶心呕吐。四大体征:体位全身征象腹部体征指诊。体位全身征象腹部体征指诊。四小体征:视、听、触、叩。视、听、触、叩。腹痛:最最主主要要，持持续续性性剧剧烈烈，腹腹压压增增加加及及体体位位变变换可加重。病灶部位最为显著。换可加重。病灶部位最为显著。恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。早期反射性，晚期麻痹性呕吐。全身症状:体体温温升升高高，脉脉搏搏增增快快。脉脉搏搏 体体温温 病情凶险。全身感染中毒症状。病情凶险。全身感染中毒症状。腹膜刺激征:腹腹部部
8、压压痛痛、反反跳跳痛痛和和腹腹肌肌紧紧张张。肌肌紧紧张张可可如如木木板板样样，但但在在老老年年、婴婴儿儿、经经产产妇妇、肥肥胖胖和和体体质质衰衰弱弱者者轻轻微微。腹腹膜膜刺刺激激征征在在原原发发病灶处最为明显。病灶处最为明显。2024/7/202024/7/201212腹部体征视诊: 腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失 腹胀是病情加重的晚期标志腹胀是病情加重的晚期标志 触诊: 压痛、压痛、 反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征 腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就育未健全，老年人腹肌已萎缩，
9、腹肌紧张就不如青壮年明显。不如青壮年明显。叩诊:肝浊音界，移动性浊音肝浊音界，移动性浊音听诊:肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失指诊:DouglasDouglas腔饱满、触痛腔饱满、触痛 2024/7/202024/7/201313辅助检查X线:小肠胀气小肠胀气 、液气平面，膈下游离气体。、液气平面，膈下游离气体。B超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养。观察积液性质、实验室分析或细菌培养。CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。化验:WBC WBC 、NN或有中毒颗粒。或有中毒颗
10、粒。 2024/7/202024/7/201414坏死肠管2024/7/202024/7/201515病例患患者者女女性性，6565岁岁，退退休休工工人人。主主诉诉: :腹腹痛痛7 7小小时时余余。病病史史: :今今日日早早饭饭后后无无明明显显诱诱因因下下出出现现剧剧烈烈腹腹痛痛，呈呈持持续续性性，伴伴有有呕呕吐吐，前前往往外外院院抗抗炎炎、止止痛痛处处理理不不见见好好转转，故故来来我我院院就就诊诊，行行腹腹部部CTCT示示：腹腹腔腔积积气气，考考虑虑来来源源于于左左半半结结肠肠：腹腹盆盆腔腔积积液液。拟拟“急急性性弥弥漫漫性性腹腹 膜膜 炎炎 、 消消 化化 道道 穿穿 孔孔 ？ ”收收 住
11、住 我我 科科 ， 检检 查查:T36.3,P120:T36.3,P120次次/ /分分,R20,R20次次/ /分分，BP100/80mmHgBP100/80mmHg，发发育育正正常常，营营养养中中等等，神神清清，检检查查合合作作，表表情情痛痛苦苦，, ,强强迫迫体体位位。头头颈颈无无异异常常，双双肺肺呼呼吸吸音音清清楚楚，全全腹腹肌肌紧紧张张，中中下下腹腹压压痛痛、反反跳跳痛痛，肝肝浊浊音音界界缩缩小小，肠肠鸣鸣音音2 2次次/ /分分。患患者者在在急急症症麻麻醉醉下下行行“乙乙状状结结肠肠部部分分切切除除+ +降降结结肠肠造造瘘瘘+ +腹腹腔腔冲冲洗洗引引流流术术”手手术术顺顺利利。术术
12、后恢复中。后恢复中。2024/7/202024/7/201616手术原则引流指征手术原则: 处理原发灶处理原发灶 清理腹腔清理腹腔 通畅引流通畅引流。引流指征: 坏死病灶未能切除坏死病灶未能切除 大量坏死组织不能完全清除大量坏死组织不能完全清除 预防漏液预防漏液 手术野较多渗液或渗血手术野较多渗液或渗血 已形成局限性脓肿已形成局限性脓肿 2024/7/202024/7/201717术前护理心理支持对症施护减轻不适密观病情输液给药2024/7/202024/7/201818术后护理病情观察病情观察：密切监测生命体征的变化，经常巡视病人，密切监测生命体征的变化，经常巡视病人，倾听主诉，观察腹部体征
13、的变化，有无膈下或盆倾听主诉，观察腹部体征的变化，有无膈下或盆腔脓肿的表现等，及时发现异常予以处理。对危腔脓肿的表现等，及时发现异常予以处理。对危重病人特别注意循环、呼吸、肾功能的监测和维重病人特别注意循环、呼吸、肾功能的监测和维护。护。 2024/7/202024/7/201919术后护理卧位与腹腔引流护理：卧位与腹腔引流护理：在病情稳定情况下，一般腹部有炎症病人，在病情稳定情况下，一般腹部有炎症病人，均应取半卧位，使病人上身与床沿成均应取半卧位，使病人上身与床沿成30403040角，膝下及足底部以软枕垫档，防止下滑。角，膝下及足底部以软枕垫档，防止下滑。这样能避免炎性渗出液聚积腹下，而使炎
14、性这样能避免炎性渗出液聚积腹下，而使炎性渗出液流至膀胱直肠窝，因盆腔腹膜吸收能渗出液流至膀胱直肠窝，因盆腔腹膜吸收能力差，可减轻中毒现象。病人如有腹腔引流力差，可减轻中毒现象。病人如有腹腔引流管，要注意引流液的色泽与质量。如内脏出管，要注意引流液的色泽与质量。如内脏出血而置引流管者，术后血而置引流管者，术后4848小时内渗血逐渐减小时内渗血逐渐减少，则可拔管。引流管如有阻塞现象，可用少，则可拔管。引流管如有阻塞现象，可用少量消毒生理盐水冲洗，必要时更换引流管，少量消毒生理盐水冲洗，必要时更换引流管，每日记录引流量，但应扣除冲洗液量。引流每日记录引流量，但应扣除冲洗液量。引流瓶每日消毒更换。瓶每
15、日消毒更换。 2024/7/202024/7/202020术后护理补充营养护理：补充营养护理：术后使用胃肠减压者，成人每日每公斤体重术后使用胃肠减压者，成人每日每公斤体重需要补充液体需要补充液体40ml40ml，再加上引流液量。因此，再加上引流液量。因此，每天一般输液量为每天一般输液量为25003000ml25003000ml，要有计划地，要有计划地按时按量完成，避免引起水、电解质失衡和代谢按时按量完成，避免引起水、电解质失衡和代谢紊乱。失血较多者，应补充血浆和鲜血。危重病紊乱。失血较多者，应补充血浆和鲜血。危重病人，静脉注射困难者，可采取深静脉如颈外静脉人，静脉注射困难者，可采取深静脉如颈外
16、静脉插管，可维持较长时间，做好深静脉置管的护理。插管，可维持较长时间，做好深静脉置管的护理。 2024/7/202024/7/202121术后护理常规做好口腔、会阴、皮肤护理等基础护常规做好口腔、会阴、皮肤护理等基础护理。理。2024/7/202024/7/202222健康教育 （1 1）饮食）饮食 指导讲解术后饮食方面的知识，鼓励指导讲解术后饮食方面的知识，鼓励其循序渐进、少量多餐，进食富含蛋白质、能量其循序渐进、少量多餐，进食富含蛋白质、能量和维生素的食物，促进手术创伤的修复和切口愈和维生素的食物，促进手术创伤的修复和切口愈合。合。（2 2）活动）活动 解释术后早期活动的重要性，鼓励病解释
17、术后早期活动的重要性，鼓励病人卧床期间进行床上活动，体力恢复后尽早下床人卧床期间进行床上活动，体力恢复后尽早下床走动，促进肠功能恢复，防止术后肠粘连。走动，促进肠功能恢复，防止术后肠粘连。（3 3）复诊和随诊）复诊和随诊 术后定期门诊复查。出现伤口术后定期门诊复查。出现伤口红、肿、热、痛、体温升高、腹痛、停止排气排红、肿、热、痛、体温升高、腹痛、停止排气排便等症状及时就诊。便等症状及时就诊。2024/7/202024/7/202323胃肠减压护理向病人解释其意义，以取得合作。向病人解释其意义，以取得合作。检查减压装置是否通畅，有无漏气等故障。检查减压装置是否通畅，有无漏气等故障。减压期间应禁食
18、、禁饮并补液加强营养。如胃减压期间应禁食、禁饮并补液加强营养。如胃内注药，应注药后夹管并暂停减压内注药，应注药后夹管并暂停减压1 1小时。小时。观察并记录引流液的量及性状。观察并记录引流液的量及性状。引流装置应每日更换。引流装置应每日更换。加强口腔护理。加强口腔护理。术后肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。术后肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。2024/7/202024/7/202424护理诊断低效型呼吸形态与肺部感染有关目标：维持有效呼吸措施： 1.1.密切观察呼吸形态，如频率、深度等。密切观察呼吸形态，如频率、深度等。2.2.遵医嘱使用抗感染药物及化痰药物，有效控制肺部感染。遵医嘱使用抗感染药物及化痰药
19、物，有效控制肺部感染。3.3.促进有效咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。促进有效咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。4.4.供养供养5.5.做好心理护理，减轻患者恐惧紧张。做好心理护理，减轻患者恐惧紧张。2024/7/202024/7/202525护理诊断体温过高：与发热及感染有关与发热及感染有关 目标：三天内体温恢复至正常范围三天内体温恢复至正常范围措施1.1.密切监测体温变化，每小时测体温一次。密切监测体温变化，每小时测体温一次。2.2.遵医嘱给予物理或药物降温。遵医嘱给予物理或药物降温。3.3.保持床单位及被服清洁干燥，促进患者舒适。保持床单位及被服清洁干燥，促进患者舒适。4.4.遵医嘱补充液体。遵医嘱补
20、充液体。2024/7/202024/7/202626护理诊断腹痛、腹胀：与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有腹胀：与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关关目标：减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适措施1.1.病人予半卧位，既可改善呼吸亦可使渗出物流入盆腔，病人予半卧位，既可改善呼吸亦可使渗出物流入盆腔，减少毒素吸收，感染易于控制。减少毒素吸收，感染易于控制。2.2.禁食、胃肠减压：留置胃管持续胃肠减压，吸出胃肠道禁食、胃肠减压：留置胃管持续胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，改善胃、内容物和气体，改善胃、 肠壁的血液循环和减少消化道肠壁的血液循环和减少消化道内容物继续进入腹腔，内
21、容物继续进入腹腔，以减轻腹胀和腹痛。以减轻腹胀和腹痛。3.3.止痛：术后病人可使用哌替啶类止痛剂，减轻病人痛苦。止痛：术后病人可使用哌替啶类止痛剂，减轻病人痛苦。 4.4.对症护理，减轻不适：减少和避免按压腹部，以减轻疼对症护理，减轻不适：减少和避免按压腹部，以减轻疼痛。痛。5.5.控制感染，加强支持治疗和护理合理应用抗菌药控制感染，加强支持治疗和护理合理应用抗菌药2024/7/202024/7/202727护理诊断有体液不足的危险：与腹膜腔内大量渗出、高与腹膜腔内大量渗出、高热或体液丢失过多有关热或体液丢失过多有关目标：住院期间不发生水电解质及酸碱紊乱。住院期间不发生水电解质及酸碱紊乱。措施
22、：1 1. .遵医嘱静脉输液，补充液体和电解质等，以纠正水、电解遵医嘱静脉输液，补充液体和电解质等，以纠正水、电解质及酸碱失衡。质及酸碱失衡。 2.2.输血或血浆，以维持有效的循环血量。输血或血浆，以维持有效的循环血量。 3.3.合理安排输液顺序，根据病情调节输液速度，既有效补液，合理安排输液顺序，根据病情调节输液速度，既有效补液，又防止发生急性肺水肿。又防止发生急性肺水肿。 4.4.高热病人，给予物理或药物降温。高热病人，给予物理或药物降温。 5.5.记录液体出入量：维持每小时尿量达记录液体出入量：维持每小时尿量达3050ml3050ml，保持液体，保持液体出入量平衡出入量平衡2024/7/
23、202024/7/202828护理诊断潜在并发症：潜在并发症：呼吸机相关肺部感染，腹腔脓肿或切口感染呼吸机相关肺部感染，腹腔脓肿或切口感染 目标：目标：预防并发症的发生预防并发症的发生 措施措施 1.1.加强病情观察：定时监测体温、脉搏、呼吸、血压，密切观加强病情观察：定时监测体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察生命体征动态变化，尤其注意其循环、呼吸及肾功能的监察生命体征动态变化，尤其注意其循环、呼吸及肾功能的监测和维护。测和维护。 2.2.观察腹部症状和体征的变化，尤其注意压痛、腹胀有无加观察腹部症状和体征的变化，尤其注意压痛、腹胀有无加剧，了解肠蠕动的恢复情况和有无腹腔脓肿如膈下或盆腔脓剧，了
24、解肠蠕动的恢复情况和有无腹腔脓肿如膈下或盆腔脓肿的表现，若发现异常，及时通知医师，配合治疗和处理。肿的表现，若发现异常，及时通知医师，配合治疗和处理。 3.3.保证有效引流：正确连接各引流装置，妥善固定引流管，防保证有效引流：正确连接各引流装置，妥善固定引流管，防止脱出或受压，观察和记录引流液的量、颜色和性状，经常止脱出或受压，观察和记录引流液的量、颜色和性状，经常挤捏引流管以防血块或脓痂堵塞，保持引流通畅，以防止腹挤捏引流管以防血块或脓痂堵塞，保持引流通畅，以防止腹腔内残余感染。腔内残余感染。 4.4.保持切口干燥：观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液时保持切口干燥：观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液时应及时更换敷料；观察切口愈合情况，及早发现切口感染的应及时更换敷料；观察切口愈合情况，及早发现切口感染的征象。征象。 5.5.适当活动：鼓励病人术后翻身、床上活动；视病情和病人体适当活动：鼓励病人术后翻身、床上活动；视病情和病人体力可坐于床边和早期下床活动，以促进术后康复。力可坐于床边和早期下床活动，以促进术后康复。2024/7/202024/7/2029292024/7/202024/7/203030
