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1、抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药1慢性或充血性心力衰竭慢性或充血性心力衰竭各各种种病病因因引引起起的的多多种种心心脏脏疾疾病病的的终终末末阶阶段段。在在适适当当的的静静脉脉回回流流下下，心心输输出出量量减减少少，不不能能满满足足外外周周组组织织所所需需的的一一种种病病理理生生理理状状态态，临临床床症症状状包括呼吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。包括呼吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。（chronic or congestive heart failure, CHF）2 提高运动耐量提高运动耐量 防止心脏进一步受损防止心脏进一步受损 防止或逆转心肌肥厚，重构防止或逆转心肌肥厚，重构 改善预后
2、，降低死亡率改善预后，降低死亡率 CHF CHF 药物治疗目标药物治疗目标3前前负负荷荷后后负负荷荷心收缩力心收缩力心心率率室壁肌室壁肌张力张力心肌心肌氧耗氧耗影响心功能的几种因素影响心功能的几种因素4CHFCHF时心肌的功能变化时心肌的功能变化收缩功能障碍收缩功能障碍： 正性肌力作用药，血管扩张药正性肌力作用药，血管扩张药舒张功能障碍舒张功能障碍： -受体阻断药，受体阻断药，ACEI5CHFCHF时心肌的结构变化时心肌的结构变化心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心心 肌肌 细细 胞胞 外外 基基 质质 （ extracellular matrix，ECM）变变化化：ECM各各成成分分增增多多堆堆积积，
3、胶胶原原量量增加，肌组织纤维增加，肌组织纤维 化，引起心肌功能障碍。化，引起心肌功能障碍。6 心室重构心室重构（remodeling）各各种种CHF发发病病过过程程中中，心心脏脏形形态态结结构构多多种种病病理变化的总和理变化的总和CHF恶化进展的基础，最终发展为心力衰竭恶化进展的基础，最终发展为心力衰竭7CHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化 早期有代偿意义，后期使病情恶化早期有代偿意义，后期使病情恶化交感神经及肾素交感神经及肾素-血紧张素系统（血紧张素系统（RAS）系统激活）系统激活收缩全身小动脉，增加外周阻力收缩全身小动脉，增加外周阻力收缩肾小球出球小动脉，维持或提高小球滤过压收缩肾小球出
4、球小动脉，维持或提高小球滤过压促生长及引起心肌重构肥厚促生长及引起心肌重构肥厚8CHF时心肌时心肌-受体信号转导的变化受体信号转导的变化心肌心肌1- -受体密度降低，使心肌免受过量受体密度降低，使心肌免受过量NA之害之害1 1- -受体与兴奋性受体与兴奋性GS蛋白脱耦联蛋白脱耦联GS量减少或活性降低，使交感效应降低量减少或活性降低，使交感效应降低9抗抗CHF药物分类药物分类 1 肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药 血管紧张素血管紧张素I 转化酶抑制药：卡托普利转化酶抑制药：卡托普利 血管紧张素血管紧张素 II 受体（受体（AT1）拮抗药：氯沙坦）拮抗药：氯沙坦 醛固酮
5、拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯 2 利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等 3 -受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等 4 强心苷类药：地高辛等强心苷类药：地高辛等 5 治疗治疗CHF的血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪的血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪 6 其他其他: 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等 钙拮抗药：氨氯地平等钙拮抗药：氨氯地平等10血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药抑抑制制ACE的的活活性性，阻阻止止Ang I向向Ang II转转化化，降降低血及组织中低血及组织中AngII。减少缓
6、激肽降解，提高缓激肽含量减少缓激肽降解，提高缓激肽含量直直接接或或间间接接降降低低血血中中儿儿茶茶酚酚胺胺、加加压压素素、内内皮皮素素含含量量，恢恢复复下下调调的的1受受体体量量，增增加加腺腺苷苷酸酸环环化酶活性及细胞内化酶活性及细胞内cAMP量量1112循环和局部组织循环和局部组织中的中的ACEAng I缓激肽缓激肽ACE抑制药抑制药Ang II血管平滑肌增血管平滑肌增殖收缩，外周殖收缩，外周阻力升高阻力升高肾上腺皮质肾上腺皮质分泌醛固酮，分泌醛固酮，水钠潴留水钠潴留失活肽失活肽PGI2NO抗生长增殖、抗生长增殖、抗肥厚抗肥厚促促进进促促进进血管内皮血管内皮B2受体受体食糜酶食糜酶(chym
7、ases)AT1促促进进Ang IAng IIACE抑制药治疗心衰的作用机制抑制药治疗心衰的作用机制13ACE抑制药对血流动力学的影响抑制药对血流动力学的影响降降低低全全身身血血管管阻阻力力，降降低低平平均均动动脉脉压压，肺肺楔楔压压，增加心排出量增加心排出量降低左室充盈压、舒张末压及容积降低左室充盈压、舒张末压及容积增加肾血流量增加肾血流量降低室壁肌张力，改善心舒张功能降低室壁肌张力，改善心舒张功能1415ACE抑制药临床应用与评价抑制药临床应用与评价消消除除或或缓缓解解CHF症症状状，提提高高运运动动耐耐力力，改改进进生生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。活质量，防止和逆转心肌肥厚，
8、降低病死率。与与利利尿尿药药、地地高高辛辛合合用用等等药药合合用用，作作为为治治疗疗CHF的基础药物。的基础药物。引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。16AT1受体拮抗药受体拮抗药氯沙坦（氯沙坦（losartan）厄贝沙坦（厄贝沙坦（irbesartan）坎地沙坦（坎地沙坦（candesartan）缬沙坦（缬沙坦（valsartan）依普沙坦（依普沙坦（eprosartan）替米沙坦（替米沙坦（telmisartan）17AT1拮抗药拮抗药循环和局部组织循环和局部组织中的中的ACEAng IAng II血管平滑肌增血管平滑肌增殖收缩，外周殖收缩，外周阻力升高
9、阻力升高肾上腺皮质分肾上腺皮质分泌醛固酮，水泌醛固酮，水钠潴留钠潴留促促进进食糜酶食糜酶(chymases)AT1促促进进Ang IAng IIAT1拮抗药治疗心衰的作用机制拮抗药治疗心衰的作用机制18利尿药治疗利尿药治疗CHF中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪 高效：高效： 如呋塞米如呋塞米 低效：如螺内酯低效：如螺内酯19利尿药治疗利尿药治疗CHF的机制的机制促促Na+、水水排排泄泄，减减少少容容量量超超负负荷荷，降降低低心心脏脏的的前前、后后负负荷荷，消消除除或或缓缓解解静静脉脉充充血血及及其所引发的肺水肿和外周水肿。其所引发的肺水肿和外周水肿。20临床应用临床应用轻轻度度
10、CHF：常常单单用用噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药，对对CHF伴伴有明显充血和淤血者尤为适用。有明显充血和淤血者尤为适用。中中度度CHF：口口服服袢袢利利尿尿药药或或与与噻噻嗪嗪类类和和留留钾钾利尿药合用。利尿药合用。严严重重CHF、慢慢性性CHF急急性性发发作作、急急性性肺肺水水肿肿或全身浮肿或全身浮肿：静脉给予大剂量呋塞米。：静脉给予大剂量呋塞米。21对扩张型心肌病伴对扩张型心肌病伴CHF患者：患者：上调上调1受体，拮抗过高的交感效应受体，拮抗过高的交感效应抑制抑制RAS，减轻心脏的前后负荷，减轻心脏的前后负荷抗心律失常与抗心肌缺血作用抗心律失常与抗心肌缺血作用-受体阻断药受体阻断药美托洛尔美托
11、洛尔22 受体阻断药的应用注意受体阻断药的应用注意观观察察时时间间要要长长，一一般般心心功功能能改改善善平平均均奏奏效效时时间间为为3 个月。个月。从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐受又不致引起受又不致引起CHF。 对扩张型心肌病对扩张型心肌病CHF的疗效最好。的疗效最好。应应合合并并使使用用其其它它抗抗CHF药药，如如利利尿尿药药、ACE抑抑制药和地高辛，作为基础治疗措施。制药和地高辛，作为基础治疗措施。23 强心苷类（洋地黄类强心苷类（洋地黄类）24药理作用药理作用1.正性肌力作用正性肌力作用25博博功功2627正性肌力作用机制正性肌力作用机制
12、28292.对神经对神经 - - 体液的作用：体液的作用：直接抑制交感神经活性，抑制直接抑制交感神经活性，抑制RAS 增强迷走神经功能，增强迷走神经功能，恢复压力感受器敏感性恢复压力感受器敏感性303. 增强迷走神经的活性增强迷走神经的活性敏化窦弓压力感受器敏化窦弓压力感受器兴奋迷走中枢，增强迷走神经传出冲动兴奋迷走中枢，增强迷走神经传出冲动增敏心肌对增敏心肌对Ach的敏感性的敏感性 是是其其减减慢慢心心动动频频率率和和治治疗疗室室上上性性心心律律失失常常的主要依据。的主要依据。314. 4. 地高辛对心肌电生理的作用地高辛对心肌电生理的作用电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 心房心房 房室结
13、房室结 浦肯野纤维浦肯野纤维 自律性自律性 降低降低 增高增高传导性传导性 减慢减慢有效不应期有效不应期 缩短缩短 缩短缩短 32临床应用临床应用（1）CHF凡有收缩功能障碍，均可用地高辛凡有收缩功能障碍，均可用地高辛伴房颤的伴房颤的CHF 是地高辛的最佳适应证是地高辛的最佳适应证对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效（2）心律失常）心律失常心房颤动心房颤动 心房扑动心房扑动阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速33胃肠道反应胃肠道反应：如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。：如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。神神经经症症状状：如如头头痛痛、眩眩晕晕、谵谵妄妄、幻幻
14、觉觉，惊惊厥厥，黄、绿视症及视力模糊等视觉障碍。黄、绿视症及视力模糊等视觉障碍。心心脏脏毒毒性性反反应应：各各种种心心律律失失常常，室室性性早早搏搏为为多多见见早见，约占心脏反应的早见，约占心脏反应的33%34 停药停药 过速性心律失常：过速性心律失常： 静脉滴注钾盐静脉滴注钾盐 苯妥英钠苯妥英钠 利多卡因：室性过速及心室颤动利多卡因：室性过速及心室颤动 静脉注射地高辛抗体静脉注射地高辛抗体Fab片段片段 心心动动过过缓缓或或II、III度度房房室室传传导导阻阻滞滞：阿阿托托品品解救解救 35扩张小动脉扩张小动脉血管扩张药血管扩张药扩张静脉扩张静脉 血压血压 外周阻力外周阻力 回心血量回心血量
15、 冠脉供血冠脉供血后负荷后负荷 前负荷前负荷 改善心功能改善心功能LVFPLVEDP 氧耗氧耗 肺楔压肺楔压CHF好转好转治疗治疗CHF的血管扩张药的血管扩张药36二、常用药物比较二、常用药物比较药物药物作用部位及机制作用部位及机制前负荷前负荷后负荷后负荷硝酸酯类硝酸酯类主要扩张静脉主要扩张静脉+肼屈嗪肼屈嗪扩张小动脉扩张小动脉0+硝普钠硝普钠扩张静脉、动脉扩张静脉、动脉+哌唑嗪哌唑嗪扩张静脉、动脉扩张静脉、动脉+钙拮抗药钙拮抗药扩张动脉扩张动脉0+ACEACE抑制药抑制药 扩张静脉、动脉扩张静脉、动脉+37前负荷升高为主：扩张静脉为主的硝酸酯类，前负荷升高为主：扩张静脉为主的硝酸酯类，后负荷
16、升高为主：扩张动脉为主的肼屈嗪等，后负荷升高为主：扩张动脉为主的肼屈嗪等，前后负荷都升高者：兼顾用药前后负荷都升高者：兼顾用药剂剂量量参参考考血血压压及及肺肺楔楔压压，一一般般以以维维持持血血压压于于90-100 mmHg/50-60 mmHg、 肺肺 楔楔 压压 在在 1518 mmHg 为宜。为宜。38磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药抑抑制制PDE-III而而明明显显提提高高心心肌肌细细胞胞内内cAMP含含量量，增增加加心心肌肌收收缩缩性性，扩扩张张动动、静静脉脉，是是一一类正肌扩管药（类正肌扩管药（inodilating drugs）39选选择择性性抑抑制制PDE-III活活性性，提提高
17、高细细胞胞内内cAMP含含量量，增加心肌收缩性和扩张血管。增加心肌收缩性和扩张血管。严严重重CHF者者短短期期静静脉脉给给药药的的首首选选正正性性肌肌力力药药。改改善心收缩舒张功能，缓解症状，提高运动耐力。善心收缩舒张功能，缓解症状，提高运动耐力。现仅供现仅供短期静脉给药治疗急性心衰用。短期静脉给药治疗急性心衰用。 米力农（米力农（milrinone）40钙拮抗药钙拮抗药短效钙拮抗药增加短效钙拮抗药增加CHF 发病率和死亡率：发病率和死亡率：抑制心肌收缩力，抑制心肌收缩力，激激活活神神经经-激激素素系系统统，包包括括血血管管扩扩张张所所致致反反射射性性兴奋交感神经系统等。兴奋交感神经系统等。4
18、1氨氯地平（氨氯地平（Amlodipine）长效钙拮抗药长效钙拮抗药作作用用出出现现较较慢慢、维维持持时时间间较较长长，不不伴伴神神经经激激素素作用，降低高血压病人左室肥厚。作用，降低高血压病人左室肥厚。抗动脉粥样硬化、抗抗动脉粥样硬化、抗TNF-及及IL等。等。治疗心衰，左室功能障碍伴有心绞痛、高血压。治疗心衰，左室功能障碍伴有心绞痛、高血压。42思考题思考题1. 试述试述ACE 抑制药治疗抑制药治疗CHF的作用机制的作用机制.2 .可治疗房颤的药物有哪些？分属于哪几类？可治疗房颤的药物有哪些？分属于哪几类？比较它们在治疗房颤的机制上有何不同？比较它们在治疗房颤的机制上有何不同？3. 肾上腺素具有正性肌力作用是否可用其治疗肾上腺素具有正性肌力作用是否可用其治疗CHF？4344
