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1、病理学CPC1病历摘要谭，男，15岁，四川籍，中学生。因发烧、关节肿痛二月余，加重伴心慌、乏力、腹泻10天，于1985年l月14日入院。患者于1984年11月下旬出现发烧、双膝及双踝关节红肿疼痛，活动受限。在当地医院门诊查，以“风湿性关节炎”收入院，治疗半个多月后出院。1985年l月4日因受寒感冒后又出现关节肿痛，伴发冷、继而发烧(T：38)、咳嗽、腹泻、心慌、乏力，大便5次/日，稀黄，以“急性肠炎”、“风湿热”第二次住院。2病历摘要经抗风湿及对症等治疗后，腹泻好转，但心慌、乏力及关节疼痛无缓解，并出现皮肤出血点、阵发性腹痛和胸闷、咳嗽等症状，故转入医院治疗。入院检查：T:37.7，R:23次
2、/分，P:126次/分，BP:3.3/6.7kpa(100/50mmHg)。发育正常，营养一般，消瘦，急性痛苦病容，神清，精神差，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄 染 ， 前 胸 部 有 3个 约0.2cm0.3cm皮肤红斑，颈部、四肢有散在大小不等的出血点。T：36-37R:16-18次/分P：60-100次/分BP：140-90mmHg/90-60mmHg3病历摘要双颌下、腋下和腹股沟浅表淋巴结轻度肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰。心律齐，心率126次/分，P2A2，心尖区闻及-级收缩期杂音，向左腋下及后背部传导，心尖博动在左锁骨中线外1cm处，搏动范围弥散，心界向左下扩大。腹软，轻压痛，部位不
3、固定。肝肋下可扪及，边缘不清。脊柱、四肢及神经系统无异常。正常心尖位置：第五肋间、锁骨中线内侧0.5-1cm4实验室检查WBC:27.8109/LN:90WBC:4-10109/LN（中性粒细胞）：50%70%血沉：20mm/h抗“O”:500u血沉正常值：0-15mm/h抗“O”：400u血培养：有金黄色葡萄菌生长。心电图：窦性心动过速。既往史：否认先心病史，无外伤史及药物过敏史。5治疗经过1985年1月14日入院,给予抗感染、抗风湿及对症治疗,病情逐渐恶化,17日出现轻度脑膜刺激征及剧烈头痛,T:39.7,心率142次/分，呈舒张期奔马律。18日双肺出现多量中细湿啰音，病情危重，于18日2
4、2时35分呼吸、心跳停止死亡。脑膜刺激征：为脑膜受激惹的体征，见于脑脑膜刺激征：为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等奔马律是心肌严重受损的重要体征之一奔马律是心肌严重受损的重要体征之一是由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗是由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等形成的水泡出液、痰液、血液、黏液和脓液等形成的水泡破裂所产生的声音破裂所产生的声音,故又称水泡音故又称水泡音。6尸检摘要青年男尸，发育正常，明显消瘦。体表检查无明显异常。体腔检查：腹膜光滑，大网膜覆盖于横结肠附近。左侧膈高平5肋间，右侧膈高平6肋下
5、，肝下界于右锁骨中线肋缘下7.5cm，剑下9cm。脾未超出肋缘。腹腔内有淡黄色澄清液体约150ml，胸膜光滑，左侧胸腔有淡黄色澄清液体约300ml，右侧约360ml。心包腔内有同样液体约60ml。7内脏检查心脏重350g，外膜光滑，左右心室腔稍扩大，左心室壁厚l.2cm，右室壁厚0.3cm。瓣膜病变主要见于二尖瓣，该瓣膜明显增厚、粗糙，闭锁缘上有淡黄色细颗粒状赘生物，后瓣页附着巨大赘生物，其直径约l.5cm，表面不光滑且有缺损，质地松脆。其余各房室瓣无明显异常。各瓣膜周径分别为：三尖瓣12cm，肺动脉瓣8.5cm，二尖瓣10cm，主动脉瓣5.5cm。心脏重量：男心脏重量：男260g, 女女25
6、0g左室壁厚左室壁厚: 0.81.2cm; 右室壁厚右室壁厚:0.30.4cm8心脏镜检：心肌间质血管充血，有些血管旁有结节状病灶，其中可见纤维素样坏死物、肿胀的胶原纤维及较多聚集成团且形态特异的细胞，该细胞多为圆形、梭形或不规则形，核大、圆形，呈枭眼状或毛虫状。间质结构疏松，尚可见中性白细胞浸润。心肌纤维呈不同程度的嗜酸性增强，胞浆呈细颗粒状，横纹不清或消失。二尖瓣赘生物处的心瓣膜及心内膜明显增厚，赘生物中央为大片坏死物，其内有大量中性白细胞、散在细菌团，赘生物底部有较多新生的毛细血管和成纤维细胞，表面部分区域尚见有混合血栓结构。风湿性心脏病风湿性心脏病9内脏检查肺脏左肺重500g，右肺重6
7、95g。两肺较饱满，表面光滑。切面呈灰红色，有淡红色泡沫状液体溢出。镜检：两肺大部分肺泡腔内充有粉红色均质物或细颗粒状物。部分肺泡腔内有多少不等的巨噬细胞。间质血管扩张、充血，散在慢性炎细胞浸润。细支气管粘膜上皮多已脱落。肝脏重2450g，大小27cm23cm9cm，边缘钝，表面光滑，切面暗红色。镜检：肝小叶结构清楚，肝窦高度扩张、充血。肝细胞胞浆疏松，有的胞浆内偶见有圆形空泡。汇管区见有少数慢性炎细胞浸润。肺脏重量：左侧肺脏重量：左侧325-480g，右侧，右侧360-570g肝脏重量：肝脏重量：1200-1500g，平均体积：，平均体积：25239cm肺淤血肺淤血肝淤血肝淤血10内脏检查脾
8、脏重620g，大小17cm13cm14cm。表面光滑，膈面有2个直径3cm的灰白色区。切面见大部分脾组织呈暗红色，与表面灰白色区相连的脾实质有大片灰白色区，其形状不规则，直径约4cm，周围尚可见出血充血带。镜检：脾被膜明显增厚，脾窦扩张充血显著。脾坏死区内正常的脾组织结构消失，但尚可见脾组织轮廓，部分坏死区内组织坏死呈碎片状，有大量中性白细胞及菌落。坏死区边缘部有不规则的出血充血带。脾脏重量：脾脏重量：150-190g，平均体积：，平均体积：11.583.5cm脾脏贫血性梗死脾脏贫血性梗死11内脏检查肾脏左肾重225g，右肾重200g。表面光滑，暗红色，皮髓质界限清楚，两肾皮质厚均约0.5cm
9、。左肾上极外侧见一直径约0.8cm灰白色区，周围有出血充血带。切面见该区与肾实质灰白色区相连，其直径增宽约2cm。镜检：大体所见灰白色病变区的正常肾组织结构消失，其中心为组织碎片及中性白细胞，边缘可见肾组织轮廓，病灶周边肾组织血管高度扩张、充血。肾小管上皮肿胀，胞浆呈嗜酸、细颗粒状。肾间质血管明显充血。肾脏重量：肾脏重量：140-150g肾脏贫血性梗死肾脏贫血性梗死12内脏检查脑重l700g，表面血管扩张充血明显，脑膜较混浊，有的区域见淡黄色渗出物。左侧颞叶有一直径3.5cm的出血区。小脑扁桃体和海马沟回部有压迹。各脑室腔稍显扩大。镜检：大脑各部位蛛网膜下腔血管高度扩张、充血，多量中性白细胞浸
10、润。顶叶及左颞叶蛛网膜下腔明显出血。脑组织皮质表面疏松，深部见有散在小片状疏松区,内有炎细胞浸润，主要为中性白细胞，部分区域可见炎细胞围绕血管。脑重量：脑重量：1300-1500g脑膜炎，充血脑膜炎，充血13讨论要点：1本例的病理诊断和诊断依据。2病变的发生发展过程及主要病变间的相互关系。3临床表现与病变间的关系。4本例的死亡原因。141本例的病理诊断和诊断依据。原发病：急性感染性心内膜炎。金葡菌感染二尖瓣黄色赘生物风湿小体继发病：肝淤血肺淤血湿啰音脑膜炎、脑出血肾脏、脾脏贫血性梗死152病变的发生发展过程及主要病变间的相互关系。肺静脉淤血二尖瓣关闭不全左室血舒张期 左房血收缩期左室容积负荷左心室失代偿二尖瓣狭窄左房血入左室受阻 舒张期左心房代偿（紧张性扩张肥大）左心房失代偿（肌源性扩张）肺动脉压右心室代偿(扩张、肥大)右心室失(肌源性扩张)代偿三尖瓣相对关闭不全右心房淤血上、下腔V淤血全身静脉淤血163临床表现与病变间的关系。血沉升高-感染、风湿发烧-炎症窦性心律过速-心衰代偿收缩期杂音-二尖瓣关闭不全心界扩大-心包积液阵发性腹痛和胸闷-腹水以及肺淤血舒张期奔马律-心肌严重受损174本例的死亡原因。直接原因：呼吸衰竭心功能衰竭间接原因：脑出血，颅内高压肺淤血肝淤血肾脾贫血性梗死1819
