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1、 妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)合并糖尿病合并糖尿病温州市人民温州市人民(rnmn)医院医院温州市妇幼保健院温州市妇幼保健院周晓飞周晓飞第一页，共四十一页。妊娠合并糖尿病教学大纲教学大纲(jio xu d n)目的与要求目的与要求（一）掌握妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿（一）掌握妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病的定义、筛查和实验室诊断病的定义、筛查和实验室诊断（二）熟悉妊娠期糖尿病产科处理原则、（二）熟悉妊娠期糖尿病产科处理原则、妊娠期糖尿病对母儿的影响妊娠期糖尿病对母儿的影响（三）了解（三）了解(lioji)妊娠合并糖尿病的分期妊娠合并糖尿病的分期第二页，共四十一页。妊娠合并糖尿病妊娠合并妊娠
2、合并(hbng)糖尿病分类糖尿病分类糖尿病合并妊娠：在原有糖尿病的基础上合并妊娠糖尿病合并妊娠：在原有糖尿病的基础上合并妊娠妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期首次发生或发现的糖尿病妊娠期首次发生或发现的糖尿病包含包含(bohn)了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者诊断的患者1979年年WHO将将GDM列为糖尿病的一个独立类型列为糖尿病的一个独立类型 第三页，共四十一页。妊娠合并糖尿病妊娠期糖代谢妊娠期糖代谢(dixi)特点特点妊娠早中期，孕妇血糖妊娠早中期，孕妇血糖(xutng)随妊娠进展随妊娠进展而降低，空腹血糖而降低，空腹血糖(xut
3、ng)约降低约降低10%。原。原因：因： 胎儿从母体获取葡萄糖增加胎儿从母体获取葡萄糖增加 部分孕妇肾脏排糖量增加部分孕妇肾脏排糖量增加 雌、孕激素增加母体对葡萄糖的利用雌、孕激素增加母体对葡萄糖的利用第四页，共四十一页。妊娠合并糖尿病妊娠期糖代谢妊娠期糖代谢(dixi)特点特点妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性降低增加，使孕妇对胰岛素的敏感性降低(jingd)，为维持正常糖代谢，胰岛素需求必须，为维持正常糖代谢，胰岛素需求必须相应增加。相应增加。 因此，胰岛素分泌受限孕妇血糖升高，因此，胰岛素分泌受限孕妇血糖升高，使原有糖尿病加重
4、或出现使原有糖尿病加重或出现GDM。第五页，共四十一页。妊娠合并糖尿病妊娠妊娠(rnshn)对糖尿病的影响对糖尿病的影响使原有糖尿病加重或出现使原有糖尿病加重或出现(chxin)GDM孕早期空腹血糖较低，易低血糖孕早期空腹血糖较低，易低血糖随妊娠的进展，胰岛素用量需不断增加随妊娠的进展，胰岛素用量需不断增加产时体力消耗较大，进食少，以及产后产时体力消耗较大，进食少，以及产后胎盘排出，抗胰岛素样物质迅速消失，胎盘排出，抗胰岛素样物质迅速消失，若不及时减少胰岛素用量，易低血糖或若不及时减少胰岛素用量，易低血糖或酮症酸中毒酮症酸中毒第六页，共四十一页。妊娠合并糖尿病糖尿病对妊娠糖尿病对妊娠(rnsh
5、n)的影响的影响对孕妇的影响对孕妇的影响妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病感染感染羊水过多羊水过多因巨大儿难产率升高因巨大儿难产率升高易发生酮症酸中毒易发生酮症酸中毒再次再次(zi c)妊娠复发率高，妊娠复发率高，17-63%将发展为将发展为2型型糖尿病糖尿病第七页，共四十一页。妊娠合并糖尿病糖尿病对妊娠糖尿病对妊娠(rnshn)的影响的影响对胎儿的影响对胎儿的影响巨大儿巨大儿胎儿生长受限胎儿生长受限流产流产(li chn)和早产和早产胎儿畸形胎儿畸形第八页，共四十一页。妊娠合并糖尿病第九页，共四十一页。妊娠合并糖尿病糖尿病对妊娠糖尿病对妊娠(rnshn)的影响的影响对新生儿的影响对新生儿的影响
6、(yngxing)新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征新生儿低血糖新生儿低血糖第十页，共四十一页。妊娠合并糖尿病妊娠妊娠(rnshn)合并糖尿病诊断合并糖尿病诊断一、病史：一、病史：糖尿病高危因素糖尿病高危因素(yn s) 糖尿病家族史糖尿病家族史 年龄年龄30岁岁 肥胖肥胖 巨大儿分娩史巨大儿分娩史 无原因反复流产史、死胎、死产无原因反复流产史、死胎、死产 足月新生儿呼吸窘迫综合征史足月新生儿呼吸窘迫综合征史 胎儿畸形史胎儿畸形史 第十一页，共四十一页。妊娠合并糖尿病妊娠合并妊娠合并(hbng)糖尿病诊断糖尿病诊断二、临床表现二、临床表现I.三多症状（多饮、多食、多尿）三多症状（多饮、多
7、食、多尿）II.外阴阴道假丝酵母菌感染反复外阴阴道假丝酵母菌感染反复(fnf)III.孕妇体重孕妇体重90kgIV.并发羊水过多或巨大儿并发羊水过多或巨大儿第十二页，共四十一页。妊娠合并糖尿病妊娠妊娠(rnshn)合并糖尿病诊断合并糖尿病诊断三、实验室检查三、实验室检查I.尿糖测定尿糖测定II.空腹血糖空腹血糖(xutng)测定测定III.糖筛查实验糖筛查实验IV.OGTT第十三页，共四十一页。妊娠合并糖尿病空腹空腹(kngf)血糖测定血糖测定 两次或两次以两次或两次以上上(yshng)空腹血糖空腹血糖5.8mmol/l第十四页，共四十一页。妊娠合并糖尿病50gGCT时间时间(shjin)所有
8、非糖尿病孕妇，应在所有非糖尿病孕妇，应在妊娠妊娠2428周周，常规行常规行50g GCT 筛查。筛查。具有下列具有下列GDM高危因素的孕妇，首次孕期高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行检查时，即应进行(jnxng)50g GCT，血糖正，血糖正常者，妊娠常者，妊娠24周后重复周后重复50g GCT。第十五页，共四十一页。妊娠合并糖尿病50gGCT方法方法(fngf)随机口服随机口服50g葡萄糖（溶于葡萄糖（溶于200 ml水中，水中，5 min内服内服完），完），1 h后抽取静脉血或微量末梢血检查血糖。后抽取静脉血或微量末梢血检查血糖。血糖血糖78 mmol/L为为50g GCT异常异常(
9、ychng)，应进，应进一步行一步行75g或或100g葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT)50g GCT 1 h血糖血糖11.1mmol/L的孕妇，应首的孕妇，应首先检查先检查FPG，FPG5.8 mmol/L，不必再做，不必再做0GTT，FPG正常者，应尽早行正常者，应尽早行OGTT检查。检查。第十六页，共四十一页。妊娠合并糖尿病75g OGTTOGTT前前3天正常饮食，每日碳水化合物在天正常饮食，每日碳水化合物在150200 g以上，禁食以上，禁食 814 h后查后查FBG，然后将，然后将75g葡葡萄糖溶于萄糖溶于200300
10、ml水中，水中，5 min内服内服(nif)完完服后服后1、2、3 h分别抽取静脉血，检测血浆葡萄分别抽取静脉血，检测血浆葡萄糖值。空腹、服葡萄糖后糖值。空腹、服葡萄糖后1、2、3 h4项血糖值项血糖值分别为分别为5.6、10.3、8.6、6.7 mmol/L。第十七页，共四十一页。妊娠合并糖尿病*GDM诊断诊断(zhndun)符合下列标准之一，即可诊断符合下列标准之一，即可诊断(zhndun)GDM。两次或两次以上两次或两次以上FBG58mmol/L(105 mg/dl)。OGIT 4项值中二项达到或超过上述标准。项值中二项达到或超过上述标准。50g GCTh血糖血糖11.1 mmol/L(
11、200 mg/dl)，以及，以及FPG58 mmol/L (105 mg/dl)。第十八页，共四十一页。妊娠合并糖尿病妊娠期糖耐量受损妊娠期糖耐量受损妊娠期糖耐量异常妊娠期糖耐量异常 (gestational impaired glucose tolerance, GIGT)：OGTT 4项指标中任何一项异常即可诊断项指标中任何一项异常即可诊断(zhndun)，如果为，如果为FPG异常应重复异常应重复FPG检查。检查。 第十九页，共四十一页。妊娠合并糖尿病妊娠妊娠(rnshn)合并糖尿病的分期合并糖尿病的分期A级：级：GDMAl级：级：FBG5.8mmol/L(105mg/dl)，经饮食，经饮
12、食(ynsh)控制控制, 餐后餐后2 h血糖血糖 6.7mmol/L (120mg/dl)。A2级级: FBG5.8mmol/L(105mg/dl)或者经饮食控制，餐或者经饮食控制，餐后后h血糖血糖 6.7mmoL/L (120mg/dl)，需加用胰岛素。，需加用胰岛素。 第二十页，共四十一页。妊娠合并糖尿病妊娠妊娠(rnshn)合并糖尿病的分期合并糖尿病的分期B级：显性糖尿病，级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程岁以后发病，病程139 mmol/L(250 mg/d1)，应将普通胰岛素加入生理盐水，以每小时，应将普通胰岛素加入生理盐水，以每小时46 U的的速度持续静脉滴注，每速度持续静脉滴注
13、，每12 h检查检查1次血糖及酮体；血糖低于次血糖及酮体；血糖低于139 mmol/L （250 mg/dl）时，应用）时，应用5的葡萄糖或糖盐，的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素加入胰岛素(按按23 g 葡萄糖加入葡萄糖加入1 U胰岛素胰岛素)持续静点，直至持续静点，直至(zhzh)酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。毒。第二十七页
14、，共四十一页。妊娠合并糖尿病孕期孕期(ynq)实验室检查及监测实验室检查及监测（1）HbA1c：糖尿病合并妊娠者，每：糖尿病合并妊娠者，每12个月测定次；个月测定次；GDM确诊后检查，根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。确诊后检查，根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。（2）肝肾功能：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、）肝肾功能：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。中、晚个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM者在者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。GDM A2者，孕期应检者，孕期应检查眼底。查眼底
15、。（3）NST：糖尿病合并妊娠者以及糖尿病合并妊娠者以及GDMA2，孕，孕32周起，每周起，每周周1次次NST，孕，孕36周后每周周后每周2次次NST。GDMA1或或GIGT，孕，孕36周开始周开始(kish)做做NST，NST异常者进行超声检查，了解羊水指异常者进行超声检查，了解羊水指数。数。第二十八页，共四十一页。妊娠合并糖尿病孕期实验室检查孕期实验室检查(jinch)及监测及监测（4）B超检查：妊娠超检查：妊娠2022周常规周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊超检查，除外胎儿畸形。妊娠娠28周后应每周后应每46周复查周复查1次次B超，监测胎儿发育、羊水量以及超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐
16、动脉血流等。胎儿脐动脉血流等。（5）胎儿超声心动检查：于孕）胎儿超声心动检查：于孕26周至周至28周进行胎儿超声心动检查周进行胎儿超声心动检查为适孕周。主要了解为适孕周。主要了解(lioji)胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。（6）羊膜腔穿刺：）羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。以促
17、进胎儿肺成熟。 第二十九页，共四十一页。妊娠合并糖尿病分娩分娩(fnmin)时机时机无妊娠并发症的无妊娠并发症的GDM A1以及以及GIGT，胎儿监测无，胎儿监测无异常的情况下，可孕异常的情况下，可孕39周左右周左右(zuyu)收入院，在严密收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；监测下，等到预产期终止妊娠；应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2者，如者，如果血糖控制良好，孕果血糖控制良好，孕3839周终止妊娠；周终止妊娠； 第三十页，共四十一页。妊娠合并糖尿病分娩分娩(fnmin)时机时机有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊
18、水过水过多多(u du)、胎盘功能不全者确定胎儿肺、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；成熟后及时终止妊娠；血糖控制不满意，伴微血管病变者，孕血糖控制不满意，伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。妊娠。第三十一页，共四十一页。妊娠合并糖尿病分娩分娩(fnmin)方式方式糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。免产程过长。选择性剖宫产手术指征：巨大胎
19、儿、胎盘功能不良、胎位异常或其选择性剖宫产手术指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者。糖尿病病程他产科指征者。糖尿病病程10年，糖尿病伴微血管病变、重度子年，糖尿病伴微血管病变、重度子痫前期痫前期(qinq)、胎儿生长受限（、胎儿生长受限（FGR）、既往死胎、死产史，应放）、既往死胎、死产史，应放宽剖宫产指征。宽剖宫产指征。第三十二页，共四十一页。妊娠合并糖尿病产程中及产后产程中及产后(chn hu)胰岛素的应用胰岛素的应用择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素密切监测产程中血糖，每密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持
20、血小时测定血糖，维持血糖在糖在4.46.7 mmoL/L(80120 mg/dl)。血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉(jngmi)点滴胰岛素的用量。点滴胰岛素的用量。第三十三页，共四十一页。妊娠合并糖尿病产程中持续产程中持续(chx)静脉点滴小剂量短效胰岛素用量静脉点滴小剂量短效胰岛素用量 血糖血糖 胰岛素量胰岛素量 静脉滴注液体静脉滴注液体(yt)mmol/ L(mg/dl) (u/h) (125 ml/h)5.6（220） 2.5 生理盐水生理盐水 第三十四页，共四十一页。妊娠合并糖尿病产后产后(chn hu)胰岛素应用胰岛素
21、应用产褥期胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，仅少数产褥期胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，仅少数GDM患者需胰岛素治疗，产后胰岛素用量减少至产前的患者需胰岛素治疗，产后胰岛素用量减少至产前的1/31/2，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。GDM A2 或孕前糖尿病患者产后输液或孕前糖尿病患者产后输液(shy)可按每可按每34g葡萄糖葡萄糖加入加入1 U胰岛素的比例，输液胰岛素的比例，输液(shy)过程中，动态监测血糖水平。过程中，动态监测血糖水平。第三十五页，共四十一页。妊娠合并糖尿病新生儿的处理新生儿的处理(chl)新生儿生后易出现低血糖，出生后
22、新生儿生后易出现低血糖，出生后30min内进行末稍血糖测定内进行末稍血糖测定新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时时10的葡萄糖缓慢的葡萄糖缓慢(hunmn)静点；静点；常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素；密切注意新生常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。儿呼吸窘迫综合征的发生。第三十六页，共四十一页。妊娠合并糖尿病GDM的产后的产后(chn hu)随访随访所有所有GDM孕妇产孕妇产后后(c
23、hn hu)应检查空腹血糖，应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产空腹血糖正常者产后后(chn hu)612周进行口周进行口服服75 g OGIT（空腹以及服糖后（空腹以及服糖后2h血血糖），若仍异常，可能为产前漏诊的糖糖），若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病。尿病。 第三十七页，共四十一页。妊娠合并糖尿病要求要求(yoqi)掌握的重点内容：掌握的重点内容：一、妊娠一、妊娠(rnshn)合并糖尿病、妊娠合并糖尿病、妊娠(rnshn)期糖尿病的期糖尿病的定义定义二、妊娠期糖尿病二、妊娠期糖尿病糖筛查实验糖筛查实验和和实验室诊断实验室诊断思考题思考题妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病产科处理原则产科处理原则妊娠期糖
24、尿病妊娠期糖尿病对母儿的影响对母儿的影响第三十八页，共四十一页。妊娠合并糖尿病病案病案(bng n)患者，女性，患者，女性，28岁，育岁，育0-0-2-0，因，因“停经停经38周，周，发现血糖高发现血糖高3月月”入院。平素否认糖尿病史，孕入院。平素否认糖尿病史，孕24周周OGTT分别为分别为5.0、11.3、9.6、6.3 mmol/L。经。经饮食控制，餐后饮食控制，餐后2小时血糖在小时血糖在4.4-6.7 mmol/L。B超提示超提示“单活胎、头位，羊水过多单活胎、头位，羊水过多(u du)”，胎儿估重，胎儿估重4000g。请问诊断、分级及如何处理？请问诊断、分级及如何处理？第三十九页，共四十一页。妊娠合并糖尿病 谢谢 谢！谢！第四十页，共四十一页。妊娠合并糖尿病内容(nirng)总结妊娠合并糖尿病。两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/l。C级：10-19岁发病，或病程1019年。严格(yng)饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。药物治疗胰岛素治疗。（1）HbA1c：糖尿病合并妊娠者，每12个月测定次。GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。谢 谢第四十一页，共四十一页。妊娠合并糖尿病
