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1、 低氧血症低氧血症 手术室应急手册1 一、定义低氧血症（低氧血症（hypoxemia）： 指患者在一个大气压下呼吸空气时动脉血氧分压（PaO2）低于）低于60 mmHg。不包括血红蛋白量及类型的异常。 它包括患者自身因素（年龄、体位）和医源性因素（吸入氧浓度、大气压、氧分压）在内的多种因素共同作用的结果，是术后早期最常见的并发症之一。2 相关名词解释1. PO2 氧分压氧分压（partial pressure of oxygen） 为物理溶解于血液的氧所产生的张力。动脉血氧分压（PaO2）约为13.3kPa（100 mmHg），静脉血氧分压（PvO2）约为5.32kPa（40 mmHg）。 P
2、aO2高低主要取决于吸入气体的氧分压和外呼吸功能，同时也是氧向组织弥散的动力因素。 PvO2则反映内呼吸功能。2.SO2 氧饱和度氧饱和度 （oxygen saturation） 指Hb结合氧的百分数。 此值主要受PO2影响，两者之间呈解离曲线关系，动脉血氧饱和度为93%98%；静脉血氧饱和度为70%75%。3 与缺氧的区别【缺氧缺氧】当组织供养不足或用氧障碍，从而引起细胞代谢、功能以致形态结构发生异常变化的病理过程。1.是病理过程病理过程，不是独立的疾病；2.缺氧是对于组织组织而言；3.原因：组织氧的供供和用用两个过程的障碍；4.结果：功能功能、代谢代谢和形态结构形态结构的异常变化。【低氧血
3、症低氧血症】指血液中含氧量不足，主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。4 二、常见病因二、常见病因（一）（一）主要因素主要因素：六种原因六种原因 1.吸入氧浓度（FiO2）过低； 2.肺泡通气不足（常见于限制性或阻塞性通气功能障碍）； 3.弥散功能障碍（通常有慢性肺部疾病）； 4.肺泡通气/血流比失调，导致肺内分流增加； 5.解剖分流增加（常见于先心病） 6.氧代谢需求增加：恶性高热、甲亢、败血症、高热、抗精神药物症候群。5 （二）术后常见原因（二）术后常见原因1.患者因素：患者因素：如年龄、吸烟、肥胖、OSA、哮喘、呼吸功能障碍、心功能障碍等；2.术中因素：术中因素：手术部位（胸腹联合手术和上
4、腹部手术的发生率最高，可30%）、手术时间、麻醉方法、肌松残留、反流误吸、肺不张、输血相关性肺损伤等；3.术后因素：术后因素：伤口疼痛、伤口包扎、术后镇痛、气道梗阻等；u考虑罕见但重要原因考虑罕见但重要原因：气胸气胸 低血压低血压任何原因的低灌注任何原因的低灌注 栓塞栓塞空气、血液、脂肪、空气、血液、脂肪、 羊水羊水6 低氧血症对机体的影响低氧血症对机体的影响中枢神经系统中枢神经系统 可主诉疲劳、表情忧郁、淡漠、嗜睡等抑制症状，可主诉疲劳、表情忧郁、淡漠、嗜睡等抑制症状，或出现欣快多语、语无伦次等精神症状，甚至出现脑水肿、颅或出现欣快多语、语无伦次等精神症状，甚至出现脑水肿、颅内压增高、昏迷、
5、脑细胞死亡等。内压增高、昏迷、脑细胞死亡等。心脏心脏 心率变慢、血压下降、心排血量减少、心率失常，严重者心率变慢、血压下降、心排血量减少、心率失常，严重者可出现室速、室颤或心跳骤停。可出现室速、室颤或心跳骤停。肝脏肝脏 急性严重缺氧时，肝细胞水肿、变性、坏死；慢性严重缺急性严重缺氧时，肝细胞水肿、变性、坏死；慢性严重缺氧时，肝脏缩小、肝功能障碍。氧时，肝脏缩小、肝功能障碍。肾脏肾脏 肾血管收缩、肾血流量减少、肾小球滤过率降低，尿量减肾血管收缩、肾血流量减少、肾小球滤过率降低，尿量减少，氮质血症出现，导致急性肾损伤。少，氮质血症出现，导致急性肾损伤。细胞细胞 乳酸、酮体和无机磷积蓄导致代谢性酸中
6、毒，乳酸、酮体和无机磷积蓄导致代谢性酸中毒，ATPATP减少使减少使钠泵失效，导致细胞内水肿、细胞外高血钾钠泵失效，导致细胞内水肿、细胞外高血钾。7 （三）临床分度（三）临床分度低氧血症低氧血症神志神志紫绀紫绀SPO2（%）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）轻度轻度清醒清醒无无805050中度中度嗜睡、谵妄嗜睡、谵妄或半昏迷或半昏迷轻度或明显轻度或明显8060503070重度重度昏迷昏迷严重严重60908 三、治疗三、治疗（一）即刻治疗（一）即刻治疗1高流量高流量纯氧纯氧通气通气2检查气体分析仪，排除检查气体分析仪，排除吸入气体中氧浓度（吸入气体中氧浓度（FiO2FiO2）过低）过低或
7、者笑气（或者笑气（N2ON2O）浓度过高）浓度过高。（参。（参见供氧障碍）见供氧障碍）3检查其他检查其他生命体征生命体征（血压），检查（血压），检查气道压力气道压力，触摸，触摸脉搏脉搏4检查检查呼气末二氧化碳呼气末二氧化碳（拔管（拔管? ?气管导管连接脱落？低血压？）气管导管连接脱落？低血压？）5手动控制呼吸手动控制呼吸：检查顺应性，排除泄露，麻醉机的因素检查顺应性，排除泄露，麻醉机的因素6听诊听诊呼吸音呼吸音（双侧？清音？），检查气管导管位置（双侧？清音？），检查气管导管位置7经气管导管经气管导管低压吸引低压吸引（清除分泌物并检查通畅性）（清除分泌物并检查通畅性）8如果严重，考虑如果严重，考
8、虑急救设备车急救设备车9 （二）进一步治疗（二）进一步治疗根据可能的诊断进行：1.肺复张呼吸，考虑呼气末正压呼吸（PEEP）低血压患者要谨慎;2.支气管扩张剂（如沙丁胺醇定量吸入器，或者喷雾器）;3.如果需要，增加肌松;4.增加功能残气量（FRC），头高体位（低血压除外），放气腹;5.纤支镜排除支气管插管或导管阻塞;6.血气分析/胸片;7.如低氧血症没有改善，考虑停止手术;8.考虑术后护理问题：带气管导管？重症监护室？9.假象：最后通过血气分析确定。波形差（探头位置不对？肢端温度低？光线干扰？电灼器干扰？）染料（亚甲蓝、靛（dian）蓝肌苷、蓝色指甲油）。10 四、预防四、预防1.SPO2监测
9、监测（血氧饱和度监测）：SPO2监测已成为围术期必备监测之一，因而低氧血症的误诊率和漏诊率已显著下降。需要注意的是， SPO2监测并不能完全替代通气功能监测，尤其是在患者采用较高浓度氧疗时。 SPO2监测也不能替代专业人员对患者通气状况的密切观察，必要时行动脉血气检查仍是及时发现潜在通气不足的最可靠方法。2.严格掌握拨除气管导管指征。拨除气管导管指征。3.氧疗氧疗：对于全麻术后患者是否常规氧疗问题仍有争议，但大多数学者认为，常规吸氧利大于弊（鼻导管、面罩）。4.完善镇痛完善镇痛：疼痛和应激是导致患者通气不足和氧耗增加的常见因素。5.呼吸道管理和监护呼吸道管理和监护：及时解除舌后坠、清理气道分泌物、鼓励咳嗽咳痰、翻身拍背及气道雾化治疗等。11 拔管指征（低危清醒拔管）通气量、吞咽和咳嗽反射良好体温36度以上无寒战，循环功能及其它生命体征平稳肺活量大于10 ml/kg吸气力大于2025 cmH2O病人意识状态恢复感知能力恢复12 给氧方法给氧方法纯氧流速（纯氧流速（L/min）FiO2（%）鼻导管124228332436540644面罩5-6406-7507-860氧疗目的目的：提高PaO2，降低呼吸功给氧方法给氧方法：鼻导管、面罩、面罩加储气袋13 小生畅谈，不当之处，敬请斧正 谢 谢 ！ 2017-0414
