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1、前列腺癌的前列腺癌的MR诊断诊断 影像中心影像中心影像中心影像中心 牛庆亮牛庆亮牛庆亮牛庆亮前列腺的解剖结构前列腺的解剖结构n n前列腺是男性生殖系统中最大的附属性腺。n n前列腺大小约为4cm3cmX2cm，质量为1620。n n位于膀胱颈的下方，尿生殖膈的上方，其形状与栗子相似。n n前列腺主要是由平滑肌纤维和腺体组织组成。n n前列腺表面覆盖有两层被膜，内层称前列前列腺囊腺囊，外层称前列腺筋膜。前列腺筋膜。前列腺组织结构前列腺组织结构纤维肌肉基质区纤维肌肉基质区1/3腺体部分腺体部分2/3外周带外周带 70%中央带中央带 25%移行带移行带 5%-10%尿道周围区尿道周围区1%前列腺分区
2、前列腺分区MR扫描前准备扫描前准备n n保证检查时直肠内清洁n n扫描前适度饮水，保持膀胱中度充盈检查禁忌证检查禁忌证n n体内有心脏起搏器者n n体内金属异物，弹片，金属假体，动脉瘤银夹结扎术n n危重病人n n幽闭恐惧症患者前列腺前列腺MRI 扫描技术扫描技术n n平扫：常规T1WI T2WI T2WI+FSn n动态增强扫描n n弥散加权成像（DWI）n n磁共振波谱成像（MRS）T T2 2WI+FSWI+FST T2 2WIWIT T1 1WIWILAVALAVA前前列列腺腺MMR RI I常常规规扫扫描描序序列列正常前列腺的正常前列腺的MRI平扫表现平扫表现n n中央带及移行带T1
3、T2中等信号。n n外周带长T1长T2信号。n n横轴位是观察前列腺最佳的位置n n冠状位和矢状位T2WI： 显示前列腺尖部及膀胱与前列腺的关系前列腺癌的前列腺癌的MR平扫平扫表现表现n nT1WI像前列腺癌组织与正常的前列腺信号相近，难以显示肿瘤。n nT2WI像PC表现为周边带的高信号区内出现低信号病灶。周边带高信号区内出现低信号病灶周边带高信号区内出现低信号病灶除了PC之外：n n正常人周边带内纤维组织分布不均时，纤维组织较多的部位n n慢性前列腺炎、增生n n前列腺活检后出血n n前列腺切除术后n n中央带的PC侵袭周边带n n放疗后MR新技术在前列腺癌中的应用新技术在前列腺癌中的应用
4、n n动态增强扫描n n弥散加权成像（DWI）n n磁共振波谱成像（MRS）MRI动态增强原理及动态增强原理及诊断价值诊断价值n n揭示活体前列腺的血流动力学n n动态强化方式反映了前列腺各部分的血流变化n n正常外周带的微血管密度值明显低于前列腺癌与前列腺增生 流入型流入型信号强度增高后持续增高信号强度增高后持续增高平台型平台型信号强度增高后出现平台信号强度增高后出现平台期期流出型流出型信号强度早期增高后出现下信号强度早期增高后出现下降期降期前列腺癌多见前列腺癌多见时间-信号强度曲线类型前列腺癌前列腺癌MR前列腺增生前列腺增生时间时间-信号强度曲线信号强度曲线弥散加权成像原理及对前弥散加权成
5、像原理及对前列腺癌的诊断价值列腺癌的诊断价值n nDWI能检测活体组织水分子的扩散运动n n活体组织中水分子的扩散受多种因素的影响n n细胞密度、核浆比细胞密度、核浆比n n细胞外间隙大小细胞外间隙大小n n大分子蛋白含量大分子蛋白含量n n正常前列腺外周带的腺泡沿着尿道呈放射状分布，腺体和腺管结构丰富，水分子运动自由度较高，ADC值也相应较高。n n在肿瘤区域，细胞密度增大、高核浆和细胞外水减少比可能会对分子扩散造成影响，从而使ADC值下降,图像表现为高信号。DWIT2WIADC中央腺体前列腺癌与BPH鉴别T2WIDWIADC治疗后的病灶监测治疗后的病灶监测有利于转移灶的检出有利于转移灶的检
6、出1H-MRS诊断原理及价值诊断原理及价值前列腺波谱的代谢产物前列腺波谱的代谢产物n n枸橼酸盐枸橼酸盐枸橼酸盐枸橼酸盐（citrate,Citcitrate,Cit）CitCit是精液的主要成分，由前列腺是精液的主要成分，由前列腺是精液的主要成分，由前列腺是精液的主要成分，由前列腺上上上上 皮细胞分泌并在腺管内浓缩，皮细胞分泌并在腺管内浓缩，皮细胞分泌并在腺管内浓缩，皮细胞分泌并在腺管内浓缩，BPHBPH时时时时, ,腺上皮增生致腺上皮增生致腺上皮增生致腺上皮增生致Cit Cit 分分分分泌增多，泌增多，泌增多，泌增多，PCaPCa时腺上皮细胞破坏致时腺上皮细胞破坏致时腺上皮细胞破坏致时腺上
7、皮细胞破坏致CitCit减少。减少。减少。减少。位于位于位于位于 2.6-2.6-2.72.7ppmppm处。处。处。处。n n胆碱胆碱胆碱胆碱（ choline,Cho choline,Cho ）ChoCho与细胞膜的合成及降解有关，与细胞膜的合成及降解有关，与细胞膜的合成及降解有关，与细胞膜的合成及降解有关，BPHBPH和和和和PCaPCa时，细胞膜增生加快，时，细胞膜增生加快，时，细胞膜增生加快，时，细胞膜增生加快，ChoCho升高，升高，升高，升高，BPHBPH时时时时ChoCho升高幅度小升高幅度小升高幅度小升高幅度小, PCa, PCa时时时时ChoCho升高明显。升高明显。升高明
8、显。升高明显。位于位于位于位于 3.253.25ppmppm处。处。处。处。n n肌酸肌酸肌酸肌酸（creatinecreatine，CreCre）CreCre参与能量代谢，在正常、参与能量代谢，在正常、参与能量代谢，在正常、参与能量代谢，在正常、BPHBPH及及及及Pca Pca 时变时变时变时变 化化化化 不大。不大。不大。不大。位于位于位于位于 3.053.05ppmppm处。处。处。处。目前国际上多使用目前国际上多使用目前国际上多使用目前国际上多使用Cho+Cre/CitCho+Cre/Cit比值比值比值比值来反映前列腺代谢来反映前列腺代谢来反映前列腺代谢来反映前列腺代谢情况。情况。情
9、况。情况。ppm3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 Creppm3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 citChochocrecitppm3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 Atrophy or NecrosisBenign TissueCancer磁共振波谱分析magnetic resonance spectroscopy无创地反映体内的代谢信息无创地反映体内的代谢信息 1H-MRS在前列腺癌在前列腺癌诊断中的应用诊断中的应用n n判断肿瘤的特性判断肿瘤的特性n n肿瘤定位及范围肿瘤定位及范围肿瘤定位及范围肿瘤定位及范围n n肿瘤的恶性程度肿瘤的恶性程度肿瘤的恶性程度肿瘤的恶性程度
10、n n观察治疗后反应观察治疗后反应n n治疗反应的时间曲线治疗反应的时间曲线治疗反应的时间曲线治疗反应的时间曲线n n治疗反应的机制治疗反应的机制治疗反应的机制治疗反应的机制n n提高诊断的特异性提高诊断的特异性正常前列腺的正常前列腺的1H-MRS表现表现良性前列腺增生的良性前列腺增生的1H-MRS表现表现 外周带外周带中央腺体中央腺体MRSMRS可见正常可见正常CitCit峰，峰，ChoCho峰不高或轻度升高峰不高或轻度升高前列腺癌的前列腺癌的1H-MRS表现表现病例病例n n阵发性心慌10余年，因前列腺增外周带结节,并PSA升高转入泌尿外科n n经直肠超声探头穿刺术中见：前列腺右侧外周带内
11、可见直径约1cm低回声可疑结节，尿频尿急尿痛伴发热尿频尿急尿痛伴发热3天天PSA100ug/L前列腺癌的常用检查手段前列腺癌的常用检查手段n n实验室检查(PSA筛查)n n直肠指诊n n经直肠超声 TRUSn nMRI（穿刺后短期内不适宜MRI检查）n nCTn n同位素骨扫描前列腺癌前列腺癌MRMR诊断的核心问题诊断的核心问题n n早期发现n n分期（MR最重要的临床应用）最重要的临床应用）n n确定侵袭性与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现突破包膜突破包膜神经血管束侵犯神经血管束侵犯精囊侵犯精囊侵犯膀胱侵犯膀胱侵犯直肠侵犯直肠侵犯淋巴结转移淋巴结转移骨转移骨转移分期决定治疗A
12、 A期期 MRMR平扫没有发现具体病灶平扫没有发现具体病灶电切前列腺右份时病理示电切前列腺右份时病理示PcaPcaB B期期 前列腺可见不规则低信号影前列腺可见不规则低信号影前列腺包膜完整前列腺包膜完整 C C期期 前列腺包膜不完整前列腺包膜不完整 可见周围组织侵犯可见周围组织侵犯D D期期 前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移和和/ /或骨转移或骨转移前列腺癌鉴别诊断前列腺癌鉴别诊断n n前列腺炎前列腺炎 (Prostatitis )(Prostatitis )n n良性前列腺增生良性前列腺增生 (Benign Prostatic Hyperplasia; BPH )(B
13、enign Prostatic Hyperplasia; BPH )n n发生在前列腺的少见病：肉瘤、转移瘤发生在前列腺的少见病：肉瘤、转移瘤前列腺炎前列腺炎n n50岁以下男性最常见n n慢性前列腺炎是泌尿外科门诊常见的疾病n n磁共振表现急性期前列腺弥漫性增大，磁共振表现无特征性慢性期造成T2WI前列腺外周带信号减低与前列腺癌鉴别困难T T2 2WIWI穿刺活检病理结果为穿刺活检病理结果为BPHBPH半年后复查血清半年后复查血清PSAPSA正常正常M/64Y M/64Y 体检发现血清体检发现血清PSAPSA值略增高值略增高良性前列腺增生良性前列腺增生n n前列腺体积在40岁以后开始加速增长
14、n n50岁以上男性约有50%患BPHn nT1WI 前列腺体积增大，信号均匀，轮廓光整，两侧对称前列腺体积增大，信号均匀，轮廓光整，两侧对称n nT2WI 前列腺各经线增大，周围带变、前纤维肌肉基质变前列腺各经线增大，周围带变、前纤维肌肉基质变薄甚至消失薄甚至消失T2WIT1WI前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺肉瘤前列腺肉瘤临床上特点明显临床上特点明显发病率低，多发生在中青年或儿童发病率低，多发生在中青年或儿童PSA水平一般不高水平一般不高瘤体增大明显瘤体增大明显早期转移早期转移M/44Y 排尿困难伴尿痛排尿困难伴尿痛20余天余天梭形细胞肉瘤小结小结n n前列腺癌好发于外周带。n nPSA正常值0 4.0 ng/ml 10 ng/ml应应考虑前列腺癌可能。考虑前列腺癌可能。n n前列腺癌前列腺癌MR表现为表现为等等T1短短T2信号，信号，DWI多多为高信号，增强曲线多为流出型。为高信号，增强曲线多为流出型。MRS (Cho+Cre)峰显著升高，Cit峰降低，(Cho+Cre)Cit升高。
