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1、1临床知识培训临床知识培训 2学习目标学习目标1、熟悉 血液透析基本原理；2、熟练掌握 透析透析器在临床的应用；3、熟练掌握 透析液成分中离子的含量；4、了解 水处理程序。3肾脏的解剖位置肾脏的解剖位置4肾脏的基本功能肾脏的基本功能排泄功能：排泄功能：清除废物清除废物清除多余的水分清除多余的水分调节酸碱平衡调节酸碱平衡调节电解质平衡调节电解质平衡分泌功能：分泌功能：调节血压（肾素，高血压蛋白酶）调节血压（肾素，高血压蛋白酶）控制红细胞生产（促红素）控制红细胞生产（促红素）调节钙质的摄取（激活维生素调节钙质的摄取（激活维生素D）5水肿水肿 电解质电解质紊乱紊乱少尿少尿无尿无尿肾衰竭肾衰竭症状症状
2、6治疗选择治疗选择腹膜腹膜透析透析血液血液透析透析肾肾移移植植7血液透析血液透析概述：概述： 血液透析疗法是利用半透膜原理，通过弥散、血液透析疗法是利用半透膜原理，通过弥散、 对流清除毒素，通过超滤、渗透清除体内过多的水对流清除毒素，通过超滤、渗透清除体内过多的水 分，同时补充需要的物质，纠正水电解质和酸碱平分，同时补充需要的物质，纠正水电解质和酸碱平 衡紊乱。衡紊乱。 8 基本概念基本概念弥散弥散溶质依靠浓度梯度差从高浓度向低浓度溶质依靠浓度梯度差从高浓度向低浓度处运动（透析中毒素清除的主要机制）处运动（透析中毒素清除的主要机制）. 1 1、膜的通透性、膜的通透性 2 2、表面积、表面积 3
3、 3、浓度梯度、浓度梯度 4 4、分子量、分子量 5 5、溶液的温度、溶液的温度 影响因素：影响因素： 9基本概念基本概念对流对流对流对流溶质随溶质随溶液移动溶液移动的方向通过半透膜称对流。的方向通过半透膜称对流。 主要清除主要清除中小中小分子，它不受溶质分子量和其分子，它不受溶质分子量和其浓度差的影响。（吸奶茶）浓度差的影响。（吸奶茶） 10基本概念基本概念烹饪原料的初步熟处理烹饪原料的初步熟处理跨膜压跨膜压是指血液侧压力减去透析液侧压力是指血液侧压力减去透析液侧压力所得的值。所得的值。血液侧正压理论上应该是透析器两端压力的平均血液侧正压理论上应该是透析器两端压力的平均值，为了观察方便，一般
4、都用静脉回路上与除泡值，为了观察方便，一般都用静脉回路上与除泡器相连的压力探测器测得值表示。器相连的压力探测器测得值表示。 11基本概念基本概念中国烹饪特色中国烹饪特色超超滤滤率率指某一透析器单位时间（一小时），压指某一透析器单位时间（一小时），压力梯度为力梯度为1mmHg 1mmHg 时的超滤量时的超滤量。 例如例如 患者治疗患者治疗4 4小时，超滤小时，超滤4000ml4000ml时时, , 超滤率是超滤率是4000ml/4h=1000ml/h.4000ml/4h=1000ml/h.12干干体体重重是指水平衡正常情况下的体重。就是说，患者既没有水潴留，也没有脱水时的体重，也就是透析结束时希
5、望达到的体重。基本概念基本概念1314二、血液透析耗材二、血液透析耗材透析器透析器血路管血路管穿刺针穿刺针A A、B B液液/ /透析粉透析粉反渗水反渗水15透析器透析器 透析器又称为透析器又称为“人工肾人工肾”，是血液透析溶质交换的场所，是血液透析溶质交换的场所，内部由半透膜和支撑材料组成，内部由半透膜和支撑材料组成，外壳由硬质外壳由硬质聚氨酯聚氨酯材料材料制成透明的盒状或制成透明的盒状或圆柱状圆柱状。 16透析器的类型透析器的类型 空心纤维型透析器空心纤维型透析器 最常用，由最常用，由800015000根毛细血管样的空心纤维构成，其内径约根毛细血管样的空心纤维构成，其内径约200m，壁，壁
6、厚约厚约10m，一般一般可耐受可耐受最大最大500mmHg左右左右的跨膜压的跨膜压. 吸附型透析器吸附型透析器 通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水性基团通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水性基团 选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物 （如（如-微球蛋白、补体、内毒素等）。微球蛋白、补体、内毒素等）。 正确放正确放置吸管置吸管17透析膜透析膜 聚砜类空心纤维膜聚砜类空心纤维膜该膜具有较高的抗破坏性能；膜的微孔尺寸容易控制，该膜具有较高的抗破坏性能；膜的微孔尺寸容易控制，适用范围较广；化学稳定性较高；适用范围较广；化学稳定性较高；可耐多种试剂和可耐多种试剂和r r射线
7、消毒；射线消毒；玻璃化温度（玻璃化温度（TgTg）较高，）较高，也可使用高温蒸汽消毒；也可使用高温蒸汽消毒；膜的内外表面光滑，膜的内外表面光滑，不易损伤血液中的有形物；不易损伤血液中的有形物；易冲洗；残血小；易冲洗；残血小；有优良的血液相容性和抗凝血性；有优良的血液相容性和抗凝血性；对肌酐、尿素等物质有优良的透过性。对肌酐、尿素等物质有优良的透过性。 18空心纤维型透析器的空心纤维型透析器的优点优点 1 1、体外循环血量相同时，它的、体外循环血量相同时，它的表面积最大表面积最大。 2 2、无论从膜表面积还是体外循环血量来看，本型透析器的、无论从膜表面积还是体外循环血量来看，本型透析器的超滤率和
8、清除率都是最高超滤率和清除率都是最高的。的。 3 3、毛细血管纤维仅仅在它的两端支持着，在透析液间隔内、毛细血管纤维仅仅在它的两端支持着，在透析液间隔内没有支持结构，没有支持结构，不会遮蔽透析膜不会遮蔽透析膜。 4 4、本型、本型顺应性最低顺应性最低，当，当TMPTMP升高时，体外循环血量变化很小。升高时，体外循环血量变化很小。 5 5、操作简单操作简单，体积小、重量轻。，体积小、重量轻。6 6、适于、适于重复使用重复使用(R(R标志标志) ) ，它的几何结构使冲洗容易，外，它的几何结构使冲洗容易，外壳透明便于观察有无凝血。壳透明便于观察有无凝血。 7 7、血容量小（血容量小（60-15060
9、-150）。 19透析器使用的注意事项（透析器使用的注意事项（sop）根据超滤系数、溶质转运系数、膜面积、膜材料选择。根据超滤系数、溶质转运系数、膜面积、膜材料选择。 病人体重病人体重治疗模式治疗模式身体特异性、用药。身体特异性、用药。使用产品前应严格检查包装袋是否破损，如有破损则禁止使用。察看使用产品前应严格检查包装袋是否破损，如有破损则禁止使用。察看消毒日期是否在安全使用期内。消毒日期是否在安全使用期内。 连接血液管道时要严格执行无菌操作，并尽快连接血液管道时要严格执行无菌操作，并尽快4 4小时小时内使用，否则重内使用，否则重新冲洗或更换新透析器。新冲洗或更换新透析器。 在预冲洗和冲洗过程
10、中必须注意严禁空气进入透析器及血液管道，在在预冲洗和冲洗过程中必须注意严禁空气进入透析器及血液管道，在冲洗过程中可能有液体从透析液口排出。冲洗过程中可能有液体从透析液口排出。 跨膜压应严格保持在跨膜压应严格保持在66.5 kPa66.5 kPa（500mmHg500mmHg）以下，不可对透析器和血）以下，不可对透析器和血液管道施加不必要的压力，以防泄露和连接部位的脱落。液管道施加不必要的压力，以防泄露和连接部位的脱落。20常见的不良反应常见的不良反应 ：透析器反应透析器反应1.超敏反应型超敏反应型 (A(A型型) ) 此型以过敏反应为主要临床表现此型以过敏反应为主要临床表现 (1)(1)血透开
11、始血透开始20min20min内内( (多数多数5min5min内内) )发病。发病。 (2)(2)呼吸困难。呼吸困难。 (3)(3)全身或血管部位烧灼感及发热感。全身或血管部位烧灼感及发热感。 (4)(4)血管神经性水肿。血管神经性水肿。2.2.非特异反应器非特异反应器 (B(B型型) ) 此型以低血压、肌肉痉挛、恶心、呕吐及胸、背部疼此型以低血压、肌肉痉挛、恶心、呕吐及胸、背部疼痛、呼吸困难等为主要表现，常发生在透析开始痛、呼吸困难等为主要表现，常发生在透析开始1h1h内，继内，继续透析症状将减轻或消失。续透析症状将减轻或消失。 21透析器反应透析器反应原因：原因： 环氧乙烷过敏、透析器膜
12、材料过敏、环氧乙烷过敏、透析器膜材料过敏、 透析器复用、透析液污染等。透析器复用、透析液污染等。处理：处理： 抗组胺类药物，吸氧等对症抗组胺类药物，吸氧等对症 治疗。治疗。22透析器破膜透析器破膜临床表现临床表现：漏血报警，透析液肉眼见粉色。漏血报警，透析液肉眼见粉色。 处理处理：停止治疗，回血，更换透析器，继续治疗。停止治疗，回血，更换透析器，继续治疗。 原因原因：出厂检测不合格出厂检测不合格 预冲时压力过高预冲时压力过高 超滤量过大超滤量过大 超滤系数过小，与治疗模式不匹配超滤系数过小，与治疗模式不匹配23透析器凝血透析器凝血临床表现临床表现：跨膜压持续升高或短时间内急剧升高，上限跨膜压持
13、续升高或短时间内急剧升高，上限 报警，透析器暗红色，肉眼可见血凝块。报警，透析器暗红色，肉眼可见血凝块。 处理处理：停止治疗，废弃透析器，更换新停止治疗，废弃透析器，更换新 透析器，继续治疗。透析器，继续治疗。 原因原因：肝素使用剂量不足，肝素使用剂量不足， 患者处于高凝状态或伴有高脂血症，患者处于高凝状态或伴有高脂血症，24消毒方法消毒方法 蒸气高压灭菌蒸气高压灭菌 金宝金宝射线照射射线照射 朗生、旭化成、朗生、旭化成、NIPRONIPRO电子束照射电子束照射 费森、佩尼费森、佩尼环氧乙烷环氧乙烷 少用，易过敏，致癌少用，易过敏，致癌25透析器的复用透析器的复用 1 1、识别、识别 ：姓名、
14、型号等姓名、型号等2 2、水冲洗、水冲洗 ：包括正冲和反冲包括正冲和反冲。 3 3、化学清洗、化学清洗 ：Renalin Renalin （过氧乙酸、过氧化氢和乙酸的混合物）（过氧乙酸、过氧化氢和乙酸的混合物）4 4、测试、测试 ：血室容量大于血室容量大于80%80%、压力测试（维持透析器血室、压力测试（维持透析器血室250mmHg250mmHg正正压压30s30s，压力下降小于，压力下降小于0.83mmHg/s0.83mmHg/s，对高通量膜，压力下降小于，对高通量膜，压力下降小于1.25mmHg/s1.25mmHg/s。 5 5、消毒、消毒 6 6、保存、保存 ：3.5%3.5%Renal
15、in 11hRenalin 11h以上以上, , 有效期有效期 141430d30d7 7、透析前清除消毒剂、透析前清除消毒剂 ：生理盐水生理盐水1000ml1000ml循环循环20min20min后进行测试，后进行测试， 测试无残余消毒剂后测试无残余消毒剂后500500肝素盐水冲管。肝素盐水冲管。 26透析器的复用原则（透析器的复用原则（SOP） 1 1、必须是国家规定的且标明可复用、必须是国家规定的且标明可复用（R R）的血液透析器和血的血液透析器和血滤器。滤器。2 2、复用透析器下机后必须及时处理。、复用透析器下机后必须及时处理。3 3、是否复用由医生决定，经病人同意后签复用同意书。、是
16、否复用由医生决定，经病人同意后签复用同意书。4 4、乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等禁止复用、乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等禁止复用5 5、对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。、对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。27血液透析用管路血液透析用管路28血路管的临床运用血路管的临床运用输液接头输液接头动、静脉接头动、静脉接头管径管径消毒方式消毒方式 ： 流通蒸汽消毒流通蒸汽消毒 射线消毒射线消毒29穿刺针的临床运用穿刺针的临床运用可旋转、不可旋转可旋转、不可旋转动、静脉接头动、静脉接头型号型号消毒方式消毒方式 ： 射线消毒射线消毒30透析粉透析粉/透析透析A、B液液31透透 析析 粉粉 A A粉
17、：粉： 氯化钠、氯化钾、氯化钠、氯化钾、 氯化钙、氯化镁；氯化钙、氯化镁； 冰醋酸（冰醋酸（32ml）B B粉粉： 碳酸氢钠碳酸氢钠 混合至混合至5.3L5.3L 混合至混合至6.5L6.5L32透透 析析 液液 反渗水进入透析机开始，到透析液进入透析器反渗水进入透析机开始，到透析液进入透析器前，前， 经预处理后的水与浓缩透析液在混合室按经预处理后的水与浓缩透析液在混合室按34: 1配比，碳酸氢盐配比系统需二个浓缩液泵，配比，碳酸氢盐配比系统需二个浓缩液泵，为酸性浓缩液泵，为酸性浓缩液泵，pH可在可在2.7以下，以下， 再与碳酸氢盐浓缩液混合，再与碳酸氢盐浓缩液混合，pH可在可在7.4左左 右
18、，经过这样混合可以减少钙、镁离子右，经过这样混合可以减少钙、镁离子 析出沉淀的机会。析出沉淀的机会。 33透析液的监测透析液的监测电导度电导度： 14 14 mmol/L温度：温度： 36.537C 37C pH： 6 68 8 漏血监测漏血监测 34透析液透析液 （SOP） 1 1、钠：、钠：135135145mmol/L 145mmol/L 2 2、钾：、钾：0 04 mmol/L 4 mmol/L 3 3、钙：、钙：1.251.251.75mmol/L 1.75mmol/L 4 4、镁：、镁：0.50.50.75mmol/L 0.75mmol/L 5 5、氯：、氯：100100115 m
19、mol/L115 mmol/L 6 6、透析液碱基、透析液碱基 303040 mmol/L40 mmol/L 醋酸根醋酸根 2 24mmol/L4mmol/L透析液的基本要求：透析液的基本要求：35透析液的基本要求透析液的基本要求7 7、葡萄糖、葡萄糖 ：5.55.511mmol/L 11mmol/L 和无糖透析液两种。和无糖透析液两种。 8 8、渗透压：、渗透压：280280300 mOsm/L300 mOsm/L。 9 9、PHPH：7.17.17.3 7.3 1010、温度：、温度：37C 37C 1111、二氧化碳分压、二氧化碳分压 4040110 mmHg110 mmHg细菌学要求：
20、透前细菌学要求：透前100100个个/ml/ml，透后，透后10001000个个/ml/ml。 36透析液成份异常透析液成份异常 1 1、钠：、钠：150 mEq/L 150 mEq/L 高钠综合征、发热（盐热）、口渴、高钠综合征、发热（盐热）、口渴、水肿、高血压、心动过速、嗜睡、谵妄水肿、高血压、心动过速、嗜睡、谵妄 2 2、钾：、钾：4.0 mEq/L 4.0 mEq/L 心律失常、心跳停止心律失常、心跳停止 3 3、钙：、钙：4.0 mEq/L 4.0 mEq/L 硬水综合征硬水综合征 4 4、镁：、镁：2 mEq/L 2 mEq/L 硬水综合征硬水综合征 5 5、铝：、铝：0.015m
21、g/L 0.015mg/L 透析脑病、骨软化病、贫血透析脑病、骨软化病、贫血 最高界限及超过此值产生的并发症最高界限及超过此值产生的并发症37最高界限及超过此值产生的并发症最高界限及超过此值产生的并发症6 6、氟：、氟：0.1 mg/L 0.1 mg/L 骨软化病骨软化病 7 7、铁：、铁：0.15 mg/L 0.15 mg/L 含铁血黄素沉积症含铁血黄素沉积症 8 8、铜：、铜：0.015 mg/L 0.015 mg/L 溶血性贫血、白细胞增多症、肝炎、溶血性贫血、白细胞增多症、肝炎、 胃肠道症状、胰腺炎、神经性损害胃肠道症状、胰腺炎、神经性损害 9 9、铅：、铅： 0 0 神经损害神经损害
22、 1010、细菌：、细菌： （透析后）（透析后）107/L107/L（104/ml104/ml） 败血症败血症 38透析用水透析用水 自来水自来水前滤过器前滤过器软化水装置软化水装置活性炭滤过装置活性炭滤过装置前过滤器前过滤器RORO组件组件RORO水箱（紫外线消毒）水箱（紫外线消毒）至透析液供给装置至透析液供给装置 39透析用水透析用水 1 1、前滤过器：这是孔径、前滤过器：这是孔径5 520m20m的滤过器，附有软化水树的滤过器，附有软化水树脂和脂和RORO膜，能将一些粗大的可导致处理能力下降的物质膜，能将一些粗大的可导致处理能力下降的物质事先清除掉。事先清除掉。 2 2、软化水装置：这一
23、装置充填了钠型的离子交换树脂，软化水装置：这一装置充填了钠型的离子交换树脂，自来水中的钙、镁离子，经过与树脂中钠离子置换而使自来水中的钙、镁离子，经过与树脂中钠离子置换而使水软化。这种树脂饱和后经注入高浓度的钠溶液后可以水软化。这种树脂饱和后经注入高浓度的钠溶液后可以再生。钙、镁离子虽然也可以经再生。钙、镁离子虽然也可以经RORO装置装置 加以清除，但由于膜面的浓缩效果使这加以清除，但由于膜面的浓缩效果使这 些成分沉着，进而降低膜的寿命。些成分沉着，进而降低膜的寿命。 40透析用水透析用水 3 3、活性炭滤过装置：这个装置用于吸附氯胺、氯活性炭滤过装置：这个装置用于吸附氯胺、氯离子等离子等RO
24、 RO 装置难以去除的物质。但因清除了氯装置难以去除的物质。但因清除了氯离子，使从活性炭滤过装置到离子，使从活性炭滤过装置到RORO装置的一段距装置的一段距离成为易受细菌污染的温床。离成为易受细菌污染的温床。 4 4、RORO水箱：储存从水箱：储存从RORO装置处理过的水，装置处理过的水， 利用紫外线杀菌灯经常进行液面利用紫外线杀菌灯经常进行液面 的杀菌。的杀菌。41透析用水（透析用水（SOP） 1 1、电导率正常值约、电导率正常值约 14 mmol/L14 mmol/L2 2、纯水的、纯水的PHPH值维持在值维持在 5 57 73 3、细菌培养应每月、细菌培养应每月1 1次，要求细菌数次，要
25、求细菌数200cfu/ml200cfu/ml；采样部；采样部位为反渗水输水管路的末端。透析机每台每年至少检测位为反渗水输水管路的末端。透析机每台每年至少检测1 1次。次。4 4、内毒素检测至少每、内毒素检测至少每3 3月月1 1次，要求细菌数次，要求细菌数200cfu/ml200cfu/ml，内，内毒素毒素2EU/ml2EU/ml，采样部位同上，每台透析机每年至少检，采样部位同上，每台透析机每年至少检测测1 1次。次。5 5、化学污染物情况至少每年测定、化学污染物情况至少每年测定1 1次，软水硬度次，软水硬度 及游离氯检测至少每周一次，参考及游离氯检测至少每周一次，参考20082008年年 美国美国AAMIAAMI标准。标准。42小结小结请说出血液透析概念；请说出血液透析概念；请说出透析器常见的几个不良反应；请说出透析器常见的几个不良反应；请说出透析液离子含量。请说出透析液离子含量。43
