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1、内镜下胰胆管引流术内镜下胰胆管引流术南京军区福州总医院 张志坚1专业课堂n n1960s后期由Classen和Kawai首次报道成功进行EPCP；n n1980s治疗性ERCP迅速发展（中国1990s开始）；n n近10年已经形成了一套成熟的胰胆管引流技术。2专业课堂胰胆管引流技术的类型胰胆管引流技术的类型n n鼻胆管引流术（ENBD）n n鼻胰管引流（ENPD）n n胆道支架置入术（ERBD）n n胰管支架置入术（ERPD）n n胆道金属支架置入术（EMBE）n n内镜下多点位引流术3专业课堂几种引流术的英文全称几种引流术的英文全称n nEndoscopic Nasobiliary Drai
2、nageENBD；n nEndoscopic Nasopancreatic DrainageENPD；n nEndoscopic Retrograde Biliary DrainageERBD；n nEndoscopic Metal Biliary EndoprothesisEMBE。4专业课堂胆管引流术胆管引流术n n包括鼻胆管引流术（ENBD）；胆道支架置入术（ERBD）；胆道金属支架置入术（EMBE）；5专业课堂适应症：适应症： 急性化脓性胆管炎； 肝外胆管癌；胰腺（胰头）癌； 十二指肠乳头癌；原发性肝癌； 胆管癌栓；慢性胰腺炎； 胆囊癌；医源性胆管损伤； 肝移植术后； 6专业课堂急性化
3、脓性胆管炎n n是从引流中获益最大的一类疾病；n nPTCD经常出现出血、胆瘘、感染等并发症；n nENBD、ERBD均可，拟手术者前者更佳；n n重症胆管炎和老年患者特别重要的意义。7专业课堂8专业课堂9专业课堂肝外胆管癌肝外胆管癌n n能够手术的肝外胆管癌40%；n n进行姑息性引流，肯定延长生命和提高生活质量；n nERBD和EMBE近期疗效相当（6月）；n nEMBE的价效比一直是争论的焦点；n nEMBE前最好先行ERBD。10专业课堂11专业课堂12专业课堂13专业课堂14专业课堂15专业课堂16专业课堂17专业课堂18专业课堂胰腺（胰头）癌胰腺（胰头）癌n n常以无痛性黄疸为首发
4、症状；n n早期即可有局部浸润和转移；n n不论能否手术引流的意义均很大；n n重复选择性动脉灌注和栓塞化疗者亦有益。19专业课堂20专业课堂21专业课堂22专业课堂十二指肠乳头癌十二指肠乳头癌n n并非罕见的一类疾病；n n勉强的胰十二指肠切除术未必疗效更佳；n n年龄大，恶性程度低则发展慢；n nERBD有时起到奇效。23专业课堂24专业课堂25专业课堂原发性肝癌原发性肝癌n n部分原发性肝癌侵犯肝门区；n n手术难度大，并发症多；n n决引流问题是当务之急；n n保守治疗者生活质量不低。26专业课堂胆管癌栓胆管癌栓n n可继发于原发性肝癌、胆管细胞癌、结肠癌等；n n出现胆管癌栓时，基本
5、丧失手术机会；n n准确判断癌栓是否游离者乃高手；n n一味追求取癌栓易导致灾难性后果；n nEST+引流术，可以达到良好的效果；27专业课堂28专业课堂29专业课堂30专业课堂31专业课堂慢性胰腺炎慢性胰腺炎n n易引起炎性增大或者纤维化；n n导致压迫或者牵拉胆管，引起胆管狭窄；n n置入胆道支架引流是适宜的方法；n n理想退黄后考虑后续治疗才有意义。32专业课堂33专业课堂34专业课堂胆囊癌胆囊癌n n起病隐袭，出现黄疸后多属于晚期；n n因肿瘤累及胆总管发生黄疸者为手术禁忌症；n n有效的胆道引流显然成为治疗的关键；n n实践证明有效引流可明显提高生活质量。35专业课堂36专业课堂37
6、专业课堂38专业课堂39专业课堂40专业课堂医源性胆管损伤医源性胆管损伤n n虽然不常见，却是严重的并发症；n nLC的如火如荼使其发生率显著增高；n n能通过手术发现并修补的仅占10%30%；n n内镜治疗的满意率仅57.9%；n n疗效不如胆管空肠Roux-en-Y吻合术。41专业课堂42专业课堂43专业课堂肝移植术后肝移植术后n n近年来呈明显上升趋势；n n术中胆管缝合的情况非常关键；n n是否前功尽弃“全”看我们的；n n近年ERCP领域的又一挑战。44专业课堂45专业课堂禁忌症（相对？绝对？）禁忌症（相对？绝对？）n n有内镜检查禁忌者，如梗阻、狭窄、脊柱弯曲等；n n严重心肺功能
7、不全、急性心肌梗死早期、精神失常等；n n严重凝血机制障碍者；n n妊娠期（哺乳期？）妇女；n n重度食道静脉曲张，尤其近期有出血史者n n无望良好配合及恶液质者；n n引流基本无效的疾病46专业课堂引流基本无效的疾病包括：引流基本无效的疾病包括：n n多发性肝内胆管癌；n n肝内广泛转移癌；n n肝内胆管型硬化性胆管炎；n n手术后胆管完全断离；n n溶血性黄疸及肝细胞性黄疸；47专业课堂48专业课堂49专业课堂几种引流方法的选择：几种引流方法的选择：n n仅是相对而言；n n取决于操作者的个人经验和习惯；n n不能有原则性错误； 如静脉曲张ENBD；结石EMBE50专业课堂三种主要引流方法
8、的三种主要引流方法的使用范围和优缺点使用范围和优缺点51专业课堂鼻胆管引流术（鼻胆管引流术（ENBDENBD）的适用范围的适用范围n n手术前临时性引流；n n尤其合并化脓性胆管炎者；n n肝内胆管广泛受侵，引流范围较小，估计引流效果不佳者；n n仅作试验性引流者；n n放置金属支架后再阻塞者。52专业课堂ENBDENBD的优缺点的优缺点n n便于观察引流的内容和效果；n n特别适合于合并化脓性胆管炎者；n n不适合有食管静脉曲张的患者；n n长期的引流可引起胆汁大量丢失和水电紊乱；n n仅能临时性引流。53专业课堂内置管引流术（内置管引流术（ERBDERBD）n n无法手术切除的姑息性引流；
9、n n部分也用作临时性引流（未定手术时）；n n合并重度食管静脉曲张不宜行ENBD者；n n放置金属支架后再阻塞者。54专业课堂ERBDERBD的优缺点的优缺点n n更符合生理，生活质量高；n n术后患者感觉“良好”；n n价格相对低廉；n n引流的内容及量无法评估；n n阻塞率较高、通畅期短。55专业课堂金属支架引流术（金属支架引流术（EMBEEMBE）n n无法根治性手术患者的持久性引流；n n引流胆系占全肝的40%以上；n n估计至少存活6个月者；n n经济条件许可者。56专业课堂EMBEEMBE的优缺点的优缺点n n通畅期长；n n患者感觉“良好”；n n有一定的阻塞率（肿瘤生长）；n
10、 n基本取不出；n n价格昂贵。57专业课堂三种方法之间可相互转换：三种方法之间可相互转换：n n引流条件差的患者可先行ENBD；n n无手术指征且有效者，可改行ERBD或EMBE；n nERBD适于引流条件好的患者，一旦发生阻塞可予更换或改行ENBD。n nEMBE仅用于无法手术的患者，为确保疗效可先行ENBD或ERBD作过渡性引流。n n金属支架发生阻塞时也可通过其中间行ENBD或ERBD。58专业课堂59专业课堂60专业课堂61专业课堂62专业课堂胰管引流术胰管引流术n n1983年Segel首次报告n n国内已有多篇文献报告（100例）；n n操作技术较胆管支架要求高；n n目前已积极
11、用于胰管狭窄治疗（扩张常无效）。63专业课堂适应症适应症n n胰管狭窄； 胰管结石；n n胰腺假性囊肿；急性特发性胰腺炎；n n胰腺分裂症； 胰管损伤与破裂；n n胰腺癌。64专业课堂胰管狭窄胰管狭窄 n n常引起顽固性梗阻性腹痛；n n易致胰腺外分泌功能不足；n n内支架的选择取决于狭窄处的严重程度；n n和位置及胰管的内径。65专业课堂胰管结石胰管结石 n n适用于胰管结石不能取出者；n n引流成功有助于减轻症状，改善胰腺外分泌功能。66专业课堂胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 n n常有胆管阻塞及上消化道梗阻的表现；n n外科手术引流曾是唯一的治疗手段。n nENPD已成为重要的治疗手段；n n
12、复发率及死亡率均较外科手术为低；n nENPD最符合人体生理。67专业课堂急性特发性胰腺炎急性特发性胰腺炎n n患者常没有明确的酗酒史及胆石症病史；n n主要针对诱因如狭窄的气囊扩张和放置内支架；n n可缓解胰腺炎的症状；n n若胰管及胆管SO压力异常，应常规行EST。68专业课堂胰腺分裂症（胰腺分裂症（pancreatic pancreatic divisum,PDdivisum,PD） n n是较常见的先天性胰腺解剖异常，ERCP检出率28%；n n因胰液通过相对较细的副乳头引流，引起部分及功能性梗阻，导致疼痛和胰腺炎发作；n nENPD为主要治疗；n n症状缓解率为8390%。69专业课
13、堂胰管损伤与破裂胰管损伤与破裂n n形成内瘘、外瘘及合并远端胰管阻塞常用ENPD。70专业课堂胰腺癌胰腺癌n n晚期可出现梗阻性黄疸、胰管梗阻疼痛、十二指肠梗阻。n nENPD已成为晚期胰腺癌首选姑息治疗手段之一。71专业课堂禁忌症禁忌症n n基本同胆管引流；n n急性胰腺炎应认真又认真权衡利弊。 （胆原性？特发性？胰原性？）72专业课堂多点位引流多点位引流n n胆管胆管；n n胆管胰管；n n胆管胆管胰管；n n胰管胰管（囊腔）。73专业课堂多点位引流多点位引流n n代表ERCP的最高境界；n n需选择大活检孔道内镜（4.2mm）；n n狭窄段的充分非常重要；n n目前比较公认的原则：n n
14、先胰管后胆管；n n先难后易。74专业课堂并发症及其防治并发症及其防治n n所有ERCP的并发症；n n麻醉下操作的利与弊；n n对自己个人能力的正确评价；（注入造影剂时，考虑有否本事引流出？）n n远期的移位、再梗阻、肠腔穿孔。75专业课堂当前面临的问题当前面临的问题n n技术水平的提高适合于几乎所有操作者；n n支架的国产化问题（钱永远是中国医生必须考虑的问题？！） ；n n积极、稳妥乃第一方针。76专业课堂 个人的几点体会个人的几点体会n n宁可被人家说无能，也不能逞能；n n见好就收，不要追求“完美”；n n所有技术的应用都得有足够的理由；77专业课堂愿坚持者一路平安、愿坚持者一路平安、健康！健康！ 谢谢！谢谢！78专业课堂
