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1、股骨骨折合并肺脂肪栓塞股骨骨折合并肺脂肪栓塞病人的诊治及护理病人的诊治及护理 急诊病区 张燕娜现病史患者2016年8月15日工作时被工程车撞伤后挤压致胸部、右腕左大腿腰部等多处肿痛畸形伴活动受限，伤时无昏迷史，无胸闷心悸、腹痛腹胀等不适，急送本院就诊拍片X线示：1.左侧股骨上段骨折 2.腰2、3右侧横突骨折 3.右耻骨上支结构紊乱 4.右桡骨远端粉碎性骨折；CT示：1.头颅未见明显异常 2.右肺中叶结节灶、两下肺间质性改变、两肺下叶条索灶、两侧胸膜增厚粘连 3.左侧髋臼前柱骨折。为进一步治疗拟上症收住入科。入科时患者神志清，精神软，脸色略显苍白，测T 37.0，P84次/分，R20次/分，BP
2、111/65mmHg,胸部压痛存，两肺听诊呼吸音清，上腹部轻压痛，无反跳痛；右腕关节肿胀畸形，远端手指血运良好，感觉稍麻木，活动稍受限；腰部棘突右侧压痛，骨盆挤压分离症阳性，双髋活动受限；左大腿肿胀畸形，远端肢体血运感觉活动正常；左胸部及左上臂可见大面积细小出血点。入院后在局麻下行左胫骨结节骨牵引术。医嘱予一级护理，禁食，心电监护吸氧，监测生命体征变化；予克沙抗感染，兰索抑酸护胃、预防应激性溃疡，环磷腺苷葡胺消肿，地佐辛止痛对症治疗。予以卧床制动，指导患者家属肢体功能锻炼，预防肺不张、血栓形成及肢体肌肉萎缩。19日复查胸部CT示：新见两肺弥漫细支气管病变，20日晨起患者血氧饱和度下降，3L/分
3、吸氧状态下维持在95-96%左右，无明显胸闷气促、咳嗽咳痰、呼吸困难等不适，考虑脂肪栓塞，立即予甲强龙80mg静推、低分子肝素抗凝治疗。24日复查胸部CT示：两肺弥漫细支气管病变较前明显吸收好转。8月30日在臂丛+腰麻下行右桡骨+左股骨骨折切复内固定术，目前病情稳定。概念概念 脂肪栓塞综合征（脂肪栓塞综合征（FESFES）是指严重创伤，）是指严重创伤，特别是长骨骨折后特别是长骨骨折后24-48h24-48h出现呼吸困难、出现呼吸困难、意识障碍和瘀点，进行性低氧血症为特意识障碍和瘀点，进行性低氧血症为特征的综合征。与创伤的严重程度及长骨征的综合征。与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生
4、于上肢骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人及儿童。随着骨折积极的开放手折病人及儿童。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但术治疗，其发生率有大幅度下降。但FESFES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。严重并发症。 发生的原因发生的原因脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征是由于脂肪栓子进入血流阻塞小是由于脂肪栓子进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管，使其发生一血管，尤其是阻塞肺内毛细血管，使其发生一系列的病理改变和临床表现。系列的病理改变和临床表现。 1、骨折、骨折.主要发生在脂肪含量丰富的长骨骨折。主要发生在脂肪含量丰富的长骨骨折。尤以股
5、骨干骨折为主的多发性骨折发病率最高。尤以股骨干骨折为主的多发性骨折发病率最高。闭合骨折发病率是开放性骨折闭合骨折发病率是开放性骨折5倍。倍。2、骨折手术、骨折手术.在关节置换、内固定扩髓腔，髓腔在关节置换、内固定扩髓腔，髓腔压力骤升，脂肪颗粒进入静脉。压力骤升，脂肪颗粒进入静脉。3、软组织损伤、软组织损伤.多数由手术或外伤累及软组织所多数由手术或外伤累及软组织所致。致。4、其他原因、其他原因.烧伤、酒精中毒、感染糖尿病合并烧伤、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂症等。极为罕见高血脂症等。极为罕见。诱因周身原因：周身原因： 1、休克：低血容量和低血压提供了脂肪滴在微、休克：低血容量和低血压提供了脂肪
6、滴在微循环滞留并形成栓子。循环滞留并形成栓子。 2、弥散性血管内凝血：加重栓塞的病理改变。、弥散性血管内凝血：加重栓塞的病理改变。 3、全身感染：革兰氏阴性菌败血症，加重或诱、全身感染：革兰氏阴性菌败血症，加重或诱发该综合征。发该综合征。局部因素：局部因素： 1、直径小于、直径小于720微米的脂肪栓子直接进入肺循微米的脂肪栓子直接进入肺循环。环。 2、脂肪栓子经肺、脂肪栓子经肺-支气管动脉交通支进入体循支气管动脉交通支进入体循环。环。 临床表现临床表现 一一)肺部症状：肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有伴有PaO2和和PCO2；二二)无头部外伤的
7、神经症状：无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；昏迷；三三)皮肤粘膜出血点皮肤粘膜出血点。几种次要症状：几种次要症状：1)心率心率120次次min；2)体温体温39；3)血小板计数血小板计数150109L；4)尿或痰中找到脂肪滴；尿或痰中找到脂肪滴；5)视网膜栓塞；视网膜栓塞；6)难以解释的红细胞压积降低。难以解释的红细胞压积降低。 临床分型临床分型1典型脂肪栓塞综合征：典型脂肪栓塞综合征：多在多在48小时内出现典型小时内出现典型的脑功能障碍症状且常进展为木僵或昏迷，呼吸困难，的脑功能障碍症状且常进展为木僵或昏迷，呼吸困难，通常有心动过速和发热。睑结膜、及皮肤
8、有特殊点状通常有心动过速和发热。睑结膜、及皮肤有特殊点状出血点。出血点。2不完全型或部分脂肪栓塞综合征：不完全型或部分脂肪栓塞综合征：有骨折创有骨折创伤史，伤后伤史，伤后1-6天可出现轻度发热、心动过速、呼吸天可出现轻度发热、心动过速、呼吸快等非特异性症状。故易被忽略。快等非特异性症状。故易被忽略。3爆发型脂肪栓塞综合征：爆发型脂肪栓塞综合征：一般在骨折创伤后立一般在骨折创伤后立即或即或12-24小时内突然死亡，有类似急性右心衰竭或小时内突然死亡，有类似急性右心衰竭或肺梗死的表现。常由尸检证实。肺梗死的表现。常由尸检证实。肺部表现肺部表现发生率约发生率约75%。开始于缺氧导致的呼吸。开始于缺氧
9、导致的呼吸急促及随后的过度换气，紫绀有时不会急促及随后的过度换气，紫绀有时不会出现，但有时可能成为出现，但有时可能成为FES的早期体征。的早期体征。涉及肺的涉及肺的FES病人大部分病人大部分PaO2水平低水平低于于6.67kPa。部分病人有咯血。胸部。部分病人有咯血。胸部X线片示两肺大块斑片状阴影，称之为线片示两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多改变，尤其在肺的上中部多见。见。 肺部表现胸部X线片（右图）胸部CT片（下图）大脑表现大脑表现发生率约发生率约86%。起始症状包括谵妄不安、。起始症状包括谵妄不安、嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。嗜睡和意识模糊，继续
10、发展可致昏迷。如治疗及时，大部分病人可以完全恢复，如治疗及时，大部分病人可以完全恢复，但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤后紧张综合征等，重者如四肢瘫、等严后紧张综合征等，重者如四肢瘫、等严重神经病理学障碍。合并头部外伤的复重神经病理学障碍。合并头部外伤的复杂骨折病人，其神经病理学表现的原因杂骨折病人，其神经病理学表现的原因常难以确定。常难以确定。 大脑表现脑部脑部CT示示瘀点发生在大约发生在大约50%-60的病人中，常在的病人中，常在伤后伤后24-48h内出现。在病人的两侧腋部、内出现。在病人
11、的两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘膜等处出现。瘀点通过显微检查显腔粘膜等处出现。瘀点通过显微检查显示脂肪滴正阻塞毛细血管，并且被小血示脂肪滴正阻塞毛细血管，并且被小血管周围出血所包围。管周围出血所包围。 瘀点预 防FES的的病病理理生生理理途途径径仍仍不不十十分分清清楚楚，外外伤伤后后预预防防性性的的措施需引起足够的重视。措施需引起足够的重视。1）在在病病人人抢抢救救中中骨骨折折需需十十分分小小心心，正正确确处处理理骨骨折折，在在长长骨骨骨骨折折患患者者搬搬运运和和复复位位过过程程中中强强调调有有效效的的制制动动和和轻柔的操作。轻柔的操作。2）
12、早早期期制制动动能能减减少少骨骨折折端端活活动动及及组组织织再再损损伤伤，可可降降低低FES发生率。发生率。3）血血容容量量被被认认为为是是FES发发生生的的基基础础，严严重重创创伤伤后后及及时时补补充充血血容容量量，防防止止和和治治疗疗休休克克，是是预预防防创创伤伤后后脂脂肪肪栓塞综合征最重要的措施。栓塞综合征最重要的措施。4）骨折肿胀期应有效抬高患肢，持续牵引。）骨折肿胀期应有效抬高患肢，持续牵引。5）药物应用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等。）药物应用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等。治疗治疗一、一、纠正休克：纠正休克：纠正低氧血症休克状态，补充有效纠正低氧血症休克状态，补充有效血容量。
13、血容量。二、二、呼吸支持：呼吸支持：轻者可自愈，适当呼吸支持。轻者可自愈，适当呼吸支持。 1 1、对亚临床脂栓，鼻管或面罩给氧，、对亚临床脂栓，鼻管或面罩给氧，PaO2PaO2维持维持在在70-80mmHg70-80mmHg 2 2、重症临床脂栓、重症临床脂栓 迅速建立通畅气道，呼吸机迅速建立通畅气道，呼吸机治疗。治疗。三、三、减轻脑损伤：减轻脑损伤：头部降温；脱水疗法；有条件可头部降温；脱水疗法；有条件可用高压氧治疗。用高压氧治疗。四、四、抗脂栓的药物治疗：抗脂栓的药物治疗：低分子右旋糖酐；肾上腺低分子右旋糖酐；肾上腺腺皮质激素；抑肽酶；肝素；利尿剂；高渗葡萄糖腺皮质激素；抑肽酶；肝素；利尿
14、剂；高渗葡萄糖液等等。液等等。 护理重点密切观察病情变化密切观察病情变化(1)生生命命体体征征监监测测，及及时时发发现现病病情情改改变变：多多发发骨骨折折、严严重重骨骨折折及及骨骨折折大大手手术术后后应应给给予予心心电电监监护护，尤尤其其注注意意血血氧氧饱饱和和度度的的变变化化，脂脂肪肪栓栓塞塞综综合合征征患患者者早早期期症症状状及及体体征征多多不不典典型型，在在护护理理严严重重骨骨折折或或长长骨骨骨骨折折患患者者时时，应应及及时时观观察察生生命命体体征征变变化化及及与与骨骨折折不不相相符符的的症症状状体体征征，该该组组患患者者入入院院时时均均神神志志清清楚楚，生生命命体体征征平平稳稳，但但在
15、在伤伤后后或或术术后后突突发发胸胸闷闷、神神志志不不清清或或疲疲乏乏嗜嗜睡睡等等，护护士士要要有有高高度度的的责责任任心心，准准确确判判断断病病情情变变化化，及及时时报报告告医医生生，采采取取有有效效治治疗疗措措施。施。（2）重视患者主诉：重视患者主诉：对于创伤较严重的骨折对于创伤较严重的骨折或骨折大手术后，患者自述胸闷不适时，应或骨折大手术后，患者自述胸闷不适时，应及时观察血氧饱和度，及早给予大流量吸氧，及时观察血氧饱和度，及早给予大流量吸氧，有利于病情的康复有利于病情的康复。（3）体位：体位：注意保持骨折肢体安全有效的制注意保持骨折肢体安全有效的制动妥善制动、牵引伤肢，抬高患肢并保暖，动妥
16、善制动、牵引伤肢，抬高患肢并保暖，观察患肢末梢血液循环。如有异常及时报告观察患肢末梢血液循环。如有异常及时报告医师予以相应处理。医师予以相应处理。基础护理基础护理(1)(1)重视呼吸功能支持，保持呼吸道通畅：重视呼吸功能支持，保持呼吸道通畅：呼吸呼吸监护有关全局，十分重要。保持呼吸道通畅。按监护有关全局，十分重要。保持呼吸道通畅。按病情需要予吸痰、给氧、高压氧疗、气管插管、病情需要予吸痰、给氧、高压氧疗、气管插管、气管切开、使用人工呼吸机等气管切开、使用人工呼吸机等, 并做好相应的护并做好相应的护理。注意呼吸频率、吸氧浓度、用持续高流量面理。注意呼吸频率、吸氧浓度、用持续高流量面罩吸氧，血氧饱
17、和度维持在罩吸氧，血氧饱和度维持在95%以上，面罩放置以上，面罩放置不宜全封闭，要留下透气间隙，否则患者有胸闷不宜全封闭，要留下透气间隙，否则患者有胸闷加重的感觉。加重的感觉。 (2)(2)控制肺部感染控制肺部感染，及时吸痰，防止呼吸道交叉，及时吸痰，防止呼吸道交叉感染和肺不张。感染和肺不张。 (3)(3)减少脂肪进入血流的机会：减少脂肪进入血流的机会：肢体固定要确切，肢体固定要确切，尽量少搬动患者，进行各项操作时要轻柔。尽量少搬动患者，进行各项操作时要轻柔。(4)(4)控制输液速度：控制输液速度：重症脂肪栓塞综合征患者由重症脂肪栓塞综合征患者由于缺氧时间较长，脑、肺有不同程度的缺氧水于缺氧时
18、间较长，脑、肺有不同程度的缺氧水肿表现，在维持足够血容量纠正贫血的同时，肿表现，在维持足够血容量纠正贫血的同时，要严格控制输液速度，要严格控制输液速度，40406060滴滴/ /分，以免加重分，以免加重病情。病情。（5 5）注意水及电解质出入量平衡注意水及电解质出入量平衡。严格。严格24 h 24 h 液体出入量统计液体出入量统计（6 6）加强营养：加强营养：给予低脂肪、高蛋白、高糖、给予低脂肪、高蛋白、高糖、高维生素饮食，提高机体免疫力。高维生素饮食，提高机体免疫力。（7 7）心理护理：心理护理： 对清醒患者要做好解释工作对清醒患者要做好解释工作, , 缓解紧张情绪缓解紧张情绪, ,减轻心理
19、压力，减轻心理压力，使其积极配合治使其积极配合治疗疗 抢救时护士应集中精力抢救时护士应集中精力, ,镇定自若镇定自若, ,以有序、以有序、沉着自信的工作行为影响患者的情绪。沉着自信的工作行为影响患者的情绪。（8 8）观察用药反应：观察用药反应：脂肪栓塞综合征患者均脂肪栓塞综合征患者均需要应用大剂量激素、广谱抗菌素及能量蛋白需要应用大剂量激素、广谱抗菌素及能量蛋白等支持疗法，护士要熟悉各种药物作用的不良等支持疗法，护士要熟悉各种药物作用的不良反应和配伍禁忌，注意观察是否有应激性溃疡反应和配伍禁忌，注意观察是否有应激性溃疡出血、肝肾功能损害和皮疹等。出血、肝肾功能损害和皮疹等。 （9 9）预防褥疮：预防褥疮：病情严重时，患者大小便失病情严重时，患者大小便失禁，应及时给予更换被单、衣裤、擦澡，保持禁，应及时给予更换被单、衣裤、擦澡，保持床单位清洁干燥，使用气垫床，受压处皮肤定床单位清洁干燥，使用气垫床，受压处皮肤定时给予按摩。时给予按摩。（1010）高热患者高热患者给予冰枕、冰帽或冬眠疗法以给予冰枕、冰帽或冬眠疗法以降低脑细胞耗氧降低脑细胞耗氧, 保持室内清洁、安静及合适保持室内清洁、安静及合适的温度和湿度的温度和湿度, 及时更换被汗湿的衣服和被褥。及时更换被汗湿的衣服和被褥。（1111）患者病情允许的情况下及时指导并）患者病情允许的情况下及时指导并鼓励鼓励功能锻炼。功能锻炼。
