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1、血液灌流血液灌流Hemoperfusion长海医院血液净化中心长海医院血液净化中心 张国兆张国兆 血血液液灌灌流流HemoperfusionHemoperfusion，HPHP是是将将患患者者血血液液引引入入装装有有吸吸附附剂剂的的灌灌流流器器中中，通通过过吸吸附附剂剂的的吸吸附附作作用用，去去除除外外源源性性或或内内源源性性毒毒素素；将将净净化化了了的的血血液液回回输输体体内内的的一一种种血血液液净净化化方方法法。目目前前临临床床上上主主要要用用于于药药物物逾逾量量和和毒毒物物中中毒毒抢抢救救，亦亦用用于于尿尿毒毒症症心心包包炎炎、尿尿毒毒症症神神经经病变、急性肝性脑病、牛皮癣及多种免疫性疾
2、病治疗。病变、急性肝性脑病、牛皮癣及多种免疫性疾病治疗。一、血液灌流开展史一、血液灌流开展史1948年年1858年年1964年年1966年年1970年以后年以后Muirhead ReidSchreinerYatzidis张明瑞张明瑞离子交换树脂离子交换树脂离子交换树脂离子交换树脂未包裹活性炭未包裹活性炭白蛋白火棉胶超薄半透膜包裹白蛋白火棉胶超薄半透膜包裹活性炭作活性炭作HP吸附剂及包裹技术有很大开展吸附剂及包裹技术有很大开展吸附狗血中吸附狗血中BUN巴比妥中毒巴比妥中毒尿毒症及药物中毒尿毒症及药物中毒二、血液灌流吸附剂一HP吸附剂要求1.1.无毒无过敏反响无毒无过敏反响2.2.与血液接触不发生
3、理化反响与血液接触不发生理化反响3.3.有一定机械强度有一定机械强度, ,不发生微粒脱落不发生微粒脱落4.4.有强大吸附作用有强大吸附作用5.5.生物相容性好生物相容性好二常用吸附剂1.活性炭活性炭Charcoals 制备：制备：椰子壳椰子壳石油石油木材木材骨骼骨骼高温蒸馏、炭化、酸洗及活化高温蒸馏、炭化、酸洗及活化活性炭活性炭X结构及性能：球状、柱状、纤维状结构及性能：球状、柱状、纤维状X 大外表积大外表积1000m2/g1000m2/g、多孔、多孔大孔径大孔径500A0500A0X 中孔中孔2020 500A0 500A0、小孔，、小孔，20 A020 A0X 吸附谱：吸附谱：X 肝酐、尿
4、酸、中分子毒肝酐、尿酸、中分子毒物、胍类、酚类、氨、物、胍类、酚类、氨、X 药物及芳香族氨基酸药物及芳香族氨基酸X 吸附原理：吸附原理： 非特异性吸附，对无极性、疏水分子吸附力强非特异性吸附，对无极性、疏水分子吸附力强X 包裹材料：包裹材料：白蛋白火棉胶、丙烯酸水凝胶、醋白蛋白火棉胶、丙烯酸水凝胶、醋酸纤维素、明胶、硅、尼龙等酸纤维素、明胶、硅、尼龙等 活性炭之生物相容性及炭粒脱落活性炭之生物相容性及炭粒脱落 包裹材料要求1.1.膜厚膜厚0.050.0555，强度高，不易破损，强度高，不易破损2.2.膜微孔膜微孔0.50.54.5nm4.5nm，溶质易通过，溶质易通过3.3.血液相容性好血液相
5、容性好4.4.易消毒易消毒表表1 1 常用包裹材料性能比较常用包裹材料性能比较2. 树脂：树脂：吸附树脂吸附树脂(1)(1)树脂树脂交换树脂交换树脂极性吸附树脂极性吸附树脂非极性吸附树脂非极性吸附树脂高分子合成树脂是由苯乙烯与二乙烯苯高分子合成树脂是由苯乙烯与二乙烯苯聚合制成的环球形共聚体聚合制成的环球形共聚体(2)(2)结构及性能结构及性能 大孔径环球形共聚体，外表积大孔径环球形共聚体，外表积500m2/g500m2/g，吸附性稍逊于活性炭，生物相容，吸附性稍逊于活性炭，生物相容性较活性炭好。性较活性炭好。(3)(3)吸附谱吸附谱 极性树脂：极性大，带亲水基团物极性树脂：极性大，带亲水基团物
6、质质 非极性树脂：脂溶性物质非极性树脂：脂溶性物质(4)(4)吸附原理吸附原理 物理化学性吸附：电荷相斥、相吸；物理化学性吸附：电荷相斥、相吸；(5)(5)包裹问题包裹问题 树脂也需包裹树脂也需包裹3. 免疫吸附剂免疫吸附剂将特异性免疫活性物质参加吸附剂中，将特异性免疫活性物质参加吸附剂中，以吸附血液中特异致病因子以吸附血液中特异致病因子 吸附柱：由常用吸附剂做成吸附柱：由常用吸附剂做成 配体：是固定在吸附柱上的免疫吸附物配体：是固定在吸附柱上的免疫吸附物 由由HE演化而来演化而来载体与配体1 1载体：能固定配体的吸附材料载体：能固定配体的吸附材料 琼脂糖凝胶、丙烯酰胺凝胶、聚羟乙基异丁琼脂糖
7、凝胶、丙烯酰胺凝胶、聚羟乙基异丁烯酸脂凝胶、活性炭、硅胶烯酸脂凝胶、活性炭、硅胶2 2 配体：配体： 抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质，抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质，蛋白蛋白A A三免疫吸附原理三免疫吸附原理l 免疫吸附原理：免疫吸附原理：免疫吸附免疫吸附抗原抗体结合抗原抗体结合补体补体FcFc免疫复合物结合免疫复合物结合静电结合静电结合疏水结合疏水结合l 抗原固定型抗原固定型l 抗体固定型抗体固定型l 补体固定型补体固定型l 蛋白蛋白A A固定型固定型l 静电结合型静电结合型l 疏水结合型疏水结合型免疫吸附剂类型：免疫吸附剂类型：表表 免疫吸附剂分类免疫吸附剂分类吸附原理吸附
8、原理吸附方式吸附方式固定物质固定物质吸附对象吸附对象抗原抗原DNA血型物质血型物质胰岛素胰岛素凝血因子凝血因子抗抗 DNA 抗体抗体抗血型物质抗体抗血型物质抗体抗胰岛素抗体抗胰岛素抗体抗抗因子抗体因子抗体抗原抗体结合抗原抗体结合抗体抗体抗抗 LDL抗体抗体抗抗FP抗体抗体抗抗 HBsAg 抗体抗体抗抗 IgE抗体抗体LDLFPHBsAgIgE补体结合补体结合C1 q免疫复合物免疫复合物生物亲和作用生物亲和作用F Fc结合结合蛋白蛋白 AIgG 免疫复合物免疫复合物抗乙酰胆碱受体抗体抗乙酰胆碱受体抗体CIC RF色氨酸色氨酸抗抗 DNA 抗体抗体疏水结合疏水结合苯丙氨酸苯丙氨酸抗抗 MBP 抗体
9、抗体多聚阴离子多聚阴离子LDL聚赖氨酸聚赖氨酸T3、噬菌体、噬菌体 DNA物理化学物理化学亲和作用亲和作用静电结合静电结合甲基化白蛋白甲基化白蛋白DNA三、三、HPHP灌流器及灌流机灌流器及灌流机l 造型造型 ： 圆柱形、腰鼓形、梭形等圆柱形、腰鼓形、梭形等l 活性炭：活性炭：100100300300g gl 树脂：树脂：NK107 XAD-4 250NK107 XAD-4 250350g350g一一HPHP灌流器灌流器表表 常用常用HP灌流器灌流器二血液灌流机二血液灌流机1专用血液灌流机：专用血液灌流机：内有报警、加温系统，内有报警、加温系统，可按需设定温度等；可按需设定温度等；2亚太亚太H
10、P、HE两用机：两用机：有加温及报警系统；有加温及报警系统；3普通血透机普通血透机1HP时将时将V回路水浴于回路水浴于400C温水中；温水中；2与血透器串联使用：透析液与血透器串联使用：透析液加温，加温，HP灌流器在灌流器在HD透析器透析器前；前；四四 、 H HP P操操作作技技术术一血管通路一血管通路 临时通道，要求血流量达临时通道，要求血流量达200ml200mlminmin以上以上 1颈内静脉股静脉双腔留置导管；颈内静脉股静脉双腔留置导管； 2桡动脉贵要静脉穿刺；桡动脉贵要静脉穿刺；二二HPHP灌流器装置及冲洗见图灌流器装置及冲洗见图1HP器器V端垂直向上，端垂直向上，A端向下放置于架
11、上，端向下放置于架上， 连接导管连接导管V端于端于HP器器V端上上口；端上上口；2将运血导管将运血导管A端连接冲洗吊瓶，导管充满液端连接冲洗吊瓶，导管充满液体后再连接于体后再连接于HP器器A端上下口；端上下口；3开动血泵用开动血泵用NS冲洗冲洗HP器，流量器，流量200-300 mlmin；总量；总量5000ml；4冲洗结束前的冲洗结束前的500ml NS中参加肝素中参加肝素20mg4mgdl，循环冲洗，循环冲洗20分钟，使分钟，使HP器充器充满肝素盐水；满肝素盐水；图1三肝素化方法三肝素化方法 用量较用量较HDHD大大1 1首剂负荷量：首剂负荷量：0.80.81.6mg/kg1.6mg/kg
12、；2 2追加维持量追加维持量：8 812mg/h12mg/h，维持，维持CTCT在在20203030分钟分钟WBPTT 120WBPTT 120秒秒四四HPHP开始阶段本卷须知开始阶段本卷须知1血流量从血流量从50ml/min开始，每开始，每5分钟增加分钟增加5080 ml，1520分钟后可增加至分钟后可增加至200ml/min。流量与吸。流量与吸附关系附关系150200ml/min2初初20分钟内极易发生低血压等生物不相容反响分钟内极易发生低血压等生物不相容反响: 1每每35分钟测血压一次或心电、血压监护；分钟测血压一次或心电、血压监护； 2在在HP20分钟左右静脉注入地米分钟左右静脉注入地
13、米10mg；五结束五结束HPHP措施措施1结束结束HP前，将前，将HP 灌流器调正方位使灌流器调正方位使A端在上，端在上，V端向下；端向下；2用用NS250ml/空气回血；空气回血；3鱼精蛋白中和肝素，用量为肝素总量之鱼精蛋白中和肝素，用量为肝素总量之2/31/2；六总灌流时间六总灌流时间1HP一般一般23小时结束，小时结束，3小时后需更换小时后需更换HP器；器；2HP结束后如有药物反跳可在数小时结束后如有药物反跳可在数小时/1天后再天后再次次HP；3总疗程以中毒总疗程以中毒/疾病情况而不同；疾病情况而不同；五五HPHP前后检查及术中监护前后检查及术中监护一一HPHP前后检查前后检查1 1病人
14、一般情况、中毒情况；病人一般情况、中毒情况；2 2术前后查血常规、术前后查血常规、CT/APTTCT/APTT，药物中毒者，药物中毒者HPHP前前及每半小时查药物血浓度；及每半小时查药物血浓度；3 3其它疾病：查其它疾病：查HPHP前后有关指标以比照，如血前后有关指标以比照，如血氨、胆红素、甲状腺素等；氨、胆红素、甲状腺素等；二术中监护二术中监护1观察生命体征：观察生命体征： 呼吸、心率、血压及神志，呼吸、心率、血压及神志， 观察效果；观察效果；2灌流情况：血流量、动静脉压力、有无凝血情况灌流情况：血流量、动静脉压力、有无凝血情况CT/APTT；3副反响情况：发冷、发抖、低血压、副反响情况：发
15、冷、发抖、低血压、WRC/血小板血小板下降，出血现象，胸闷、气急、碳粒脱落等；下降，出血现象，胸闷、气急、碳粒脱落等；六六 、 H HP P之之 副副 反反 响响一低血压：中毒过深、血容量缺乏、生物相一低血压：中毒过深、血容量缺乏、生物相容性不良、过敏等，大多出现于半小时内；容性不良、过敏等，大多出现于半小时内；二发冷、发抖及发热：生物相容性不良二发冷、发抖及发热：生物相容性不良/致致热原反响；热原反响；三对血小板、白血球及凝血因子影响三对血小板、白血球及凝血因子影响1 1血小板及白血球有不同程度下降。血小板及白血球有不同程度下降。2 2出血或凝血：凝血因子被吸附、破坏而消耗。出血或凝血：凝血
16、因子被吸附、破坏而消耗。四碳粒脱落四碳粒脱落 冲洗冲洗/ /包裹不良包裹不良五空气栓塞五空气栓塞 技术事故技术事故六其它六其它 低血钙、低血糖、吸附氨基酸、低血钙、低血糖、吸附氨基酸、 激素及药物吸附激素及药物吸附七血液灌流的临床应用七血液灌流的临床应用一药物或毒素中毒一药物或毒素中毒1药物药物/毒物中毒时毒物中毒时HP的指征：的指征：1血浆浓度已达致死浓度。血浆浓度已达致死浓度。2有继续吸收，经内科治疗无效，病情有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。加重。3严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。等脏器损害。4原有肝原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利肾功能
17、不全，对毒物排泄不利者。者。5具有产生代谢障碍或有延缓效应的药具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。物中毒。2HP对药物去除谱及去除效果对药物去除谱及去除效果表表 HP HP去除的药物或毒物去除的药物或毒物表表 HP与与HD对某些药物去除率比较对某些药物去除率比较续表续表 HP与与HD对某些药物去除率比较对某些药物去除率比较 表表表表 血液透析、活性炭、树脂对某些药物的去除率血液透析、活性炭、树脂对某些药物的去除率血液透析、活性炭、树脂对某些药物的去除率血液透析、活性炭、树脂对某些药物的去除率药物名称药物名称 标准血液透析标准血液透析 活性炭活性炭 XAD-4树脂树脂 acetaminoph
18、en 0.4 0.5 0.7异戊巴比妥异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9乙酰水杨酸乙酰水杨酸 0.5 0.51 二乙基溴比乙酰脲二乙基溴比乙酰脲 0.31 0.55 1.0地高辛地高辛 0.2 0.3-0.6 0.4 ethchlorynol 0.32 0.7 1.0 苯乙呱啶酮苯乙呱啶酮 0.16 0.65 0.8paraquate 0.5 0.6 0.9戊巴比妥戊巴比妥 0.27 0.5 0.85茶碱茶碱 0.5 0.7 0.75tricyclics 0.35 0.35 0.83HD与与HP选择：上表已涉及选择：上表已涉及原那么：原那么：1HD与与HP效果相似者选效果相似者选HD；2醇类
19、锂及水杨酸中毒选醇类锂及水杨酸中毒选HDHDHP；3脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷中脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷中毒选毒选HP；4有低温状态下选有低温状态下选HD+HP；4 4HPHP治疗药物中毒之评价治疗药物中毒之评价1 1对脂溶性、有机磷、某些安眠药对脂溶性、有机磷、某些安眠药HPHP效果明显优于效果明显优于HDHD；2 2HPHP仅能去除药物和毒物，不能去除仅能去除药物和毒物，不能去除药物已产生之效应；药物已产生之效应； 有机磷有机磷阿托品、胆碱脂酶复阿托品、胆碱脂酶复活剂活剂3 3对毒物引起的呼吸、心血管抑制、对毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸碱平衡等作相应治疗；酸碱平衡等作相应治
20、疗；HPHP治疗药物中毒之非适应症治疗药物中毒之非适应症1.1.毒物作用迅速毒物作用迅速/ /代谢去除率代谢去除率HPHP去除率去除率2.HP2.HP效果效果HDHD效果效果3.3.药物产生酸中毒且能被药物产生酸中毒且能被HDHD去除去除4.4.药物分布容积极大，或不可逆药物分布容积极大，或不可逆5.5.药物无严重毒性药物无严重毒性二二HPHP对尿毒症之治疗对尿毒症之治疗1HP对肌酐、尿酸及中分子物质有良好去对肌酐、尿酸及中分子物质有良好去除作用除作用2h HP=610hHD；2HP对改善病人消化道病症、神经系统病对改善病人消化道病症、神经系统病症及心包炎有效；症及心包炎有效；3 3HPHP与
21、与HDHD应串联应用应串联应用1 1HPHP对尿素、酸中毒、电解质无纠正作对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用。用。2 2串联使用可减少串联使用可减少1/31/3透析时间，提高效透析时间，提高效果。果。3 3对心包炎治疗对心包炎治疗 HD 1628 HD 1628天天 14351435次透析次透析 HP+HD 620 HP+HD 620天天 414414次透析次透析二二HPHP对尿毒症之治疗续对尿毒症之治疗续三三HPHP对肝性脑病治疗对肝性脑病治疗1肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及芳香族氨基酸增高；芳香族氨基酸增高；2HP能降低血氨、去除假神经递质，能降
22、低血氨、去除假神经递质，Na+-K+-ATP酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降；酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降；肝昏迷患者有凝血障碍，肝昏迷患者有凝血障碍，HP时应注意。时应注意。 一些报道令人鼓舞，但缺乏对照一些报道令人鼓舞，但缺乏对照GelfandGelfand：度肝昏迷度肝昏迷9 9例：例：4 4例存活，血氨例存活，血氨23%23% 芳香族氨基酸芳香族氨基酸29-44%29-44%GazzardGazzard：-度肝昏迷度肝昏迷3131例：生存率例：生存率39%39%，昏迷恢复率，昏迷恢复率48%48%Agishi Agishi 急性肝衰急性肝衰1313例：神智恢复例：神智恢复1313例
23、例72.2%72.2%， 存活存活4 4例例22.2%22.2%慢性肝衰慢性肝衰2 2例：有效例：有效2222例例95.5%95.5%，存活，存活7 7例例30.4%30.4%表表HPHP治疗重症肝性脑病效果观察治疗重症肝性脑病效果观察表表HPHP治疗重症肝性脑病效果观察治疗重症肝性脑病效果观察( (续续) )B/A ratio=branched chain-aromatic acid ratio B/A ratio=branched chain-aromatic acid ratio BTG=beta-thromboglobulinBTG=beta-thromboglobulin四四HPHP
24、与其它疾病与其它疾病1HP与肿瘤化疗结合：区域灌流、减低全身毒性及副与肿瘤化疗结合：区域灌流、减低全身毒性及副反响；反响；2感染性疾病：感染性疾病：HP/免疫吸附免疫吸附内毒素、内毒素、TNF、IL1及中分子物质；及中分子物质；3HP用于牛皮癣、甲状腺危象、精神分裂症治疗；用于牛皮癣、甲状腺危象、精神分裂症治疗；五免疫吸附临床应用五免疫吸附临床应用免疫吸附法适应症吸附器种类吸附器种类吸附器种类吸附器种类 疾疾病病名名称称疾疾病病名名称称胆红素吸附器胆红素吸附器活性炭吸附器活性炭吸附器免疫吸附剂免疫吸附剂LDL吸附器吸附器重症肝炎、肝衰、原发胆汁性肝硬化重症肝炎、肝衰、原发胆汁性肝硬化肝性昏迷、
25、药物中毒肝性昏迷、药物中毒SLESLE、重度、重度RARA、重症肌无力、格林巴利、重症肌无力、格林巴利综合症、多发行硬化、多发行肌炎、综合症、多发行硬化、多发行肌炎、DMDM、慢性炎性脱髓性多发性神经炎、慢性炎性脱髓性多发性神经炎家族性高脂血症、闭塞性动脉硬化症家族性高脂血症、闭塞性动脉硬化症 图2 血浆吸附流程示意图免疫吸附优缺点免疫吸附优缺点X 优点优点1.1.1.1.无血浆丧失，无需置换液无血浆丧失，无需置换液无血浆丧失，无需置换液无血浆丧失，无需置换液2.2.2.2.能迅速有效去除多种自身抗体能迅速有效去除多种自身抗体能迅速有效去除多种自身抗体能迅速有效去除多种自身抗体3.3.3.3.防止非选择性丧失血浆中固有成分，如凝血因子防止非选择性丧失血浆中固有成分，如凝血因子防止非选择性丧失血浆中固有成分，如凝血因子防止非选择性丧失血浆中固有成分，如凝血因子4.4.4.4.减少过敏，减少感染减少过敏，减少感染减少过敏，减少感染减少过敏，减少感染X 缺点及局限性缺点及局限性1.1.生物相容性较差生物相容性较差2.2.效果尚不很理想效果尚不很理想3.3.配体局部离解入血可引起过敏反响配体局部离解入血可引起过敏反响/ /血清病或使原发病恶化血清病或使原发病恶化
