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1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease,COPD） +掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现和诊断标准+熟悉慢性阻塞性肺疾病的发生发展规律，机体及外界因素与疾病的关系，COPD的临床过程、病理变化特征+了解COPD是常见病、多发病，并发症严重，危害性大，必须积极防治目的要求目的要求+定义、 流行病学和危险因素+发病机制、病理和病理生理+临床表现+实验室检查+诊断、鉴别诊断和病情分级主要内容主要内容+COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎
2、症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度+COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应COPDCOPD的定义的定义正常正常COPDCOPDGlobal strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011+慢性支气管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年+肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化，“
3、破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀 一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失+慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语COPDCOPD与慢支、肺气肿与慢支、肺气肿COPDCOPD与慢支、肺气肿与慢支、肺气肿全世界范围全世界范围COPDCOPD死亡率死亡率 1990 2020缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管疾病脑血管疾病下呼吸道疾病下呼吸道疾病腹泻腹泻围产期疾病围产期疾病COPDCOPDCOPDCOPD结核病结核病麻疹麻疹交通事故交通事故肺癌肺癌第第6位位第第3位位Source: Murray&Lopez.Lancet1997 COPD COPD的的患病率患病率中国中国
4、COPDCOPD流行病学研究流行病学研究* * Male VS Female: P0.01;Male VS Female: P0.01;# Urban VS Rural: P0.01# Urban VS Rural: P2mm2mm的支气管）的支气管）炎症细胞：炎症细胞： 巨噬细胞、巨噬细胞、 CD8+TCD8+T淋巴细胞淋巴细胞结构变化：结构变化： 杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生 外周气道外周气道（内径（内径2mm CD CD4+4+） 纤维母细胞纤维母细胞结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、 气道腔炎性渗出、
5、气道狭窄气道腔炎性渗出、气道狭窄COPDCOPD患者气道平滑肌增厚患者气道平滑肌增厚不吸烟正常人不吸烟正常人COPDSaetta.1998病理病理 肺实质肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）（呼吸性细支气管和肺泡）炎症细胞：炎症细胞： 巨噬细胞、巨噬细胞、 CD8+T淋巴细胞。淋巴细胞。结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、 肺气肿形成肺气肿形成 肺血管肺血管炎症细胞：炎症细胞： 巨噬细胞、巨噬细胞、 T淋巴细胞淋巴细胞结构变化：内膜增厚、平滑肌增生结构变化：内膜增厚、平滑肌增生（三）三）COPDCOPD的病理生理的病理生理COPDCOPD气流受限和气体
6、限闭气流受限和气体限闭气体交换异常气体交换异常粘液高分泌粘液高分泌肺动脉高压肺动脉高压炎症炎症 气流受限气流受限病理生理病理生理1 1小气道疾病小气道疾病 气道炎症气道炎症 气道重建气道重建肺实质破坏肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降弹性回缩力下降粘液高分泌粘液高分泌 纤毛功能失调纤毛功能失调气流受限气流受限 气体陷闭气体陷闭肺过度充气肺过度充气气体交换异常气体交换异常肺动脉高压肺动脉高压慢性咳、痰慢性咳、痰肺心肺心病病病理生理病理生理2 2气道重塑气道重塑肺弹性回缩力肺弹性回缩力 可逆因素可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出
7、物粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌中央和外周气道平滑肌的收缩的收缩运动时肺动态充气过度运动时肺动态充气过度COPDCOPD气流受限不完全可逆的原因气流受限不完全可逆的原因病理生理病理生理3 3 不可逆因素不可逆因素 气道纤维化性窄气道纤维化性窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭肺泡支撑破坏使小气道关闭+定义、 流行病学和危险因素+发病机制、病理和病理生理+临床表现+实验室检查+诊断、鉴别诊断和病情分级主要内容主要内容+慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明
8、显气流受限、但无咳嗽症状+咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰+气短或呼吸困难：标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短临床症状临床症状+喘息和胸闷：不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关+全身性症状：COPD 伴有全身性症状，体重下降、 食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等+合并感染时咳血痰或咯血临床症状临床症状+吸烟史：长期大量吸烟史+职业性、环境有害物质接触史+家族史：COPD 家族聚集倾向+发病年龄及好发季
9、节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁+慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和(或)高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭病史特征病史特征+早期体征不明显，疾病进展后体征+视诊及触诊：胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大体征体征+叩诊：肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低， 肺叩诊呈过度清音+听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底
10、或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮体征体征+慢性肺心病+慢性呼吸衰竭 型呼吸衰竭：静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)60 mmHg 型呼吸衰竭：静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)60 mmHg伴动脉血二氧化碳分压(PaC02)50 mmHg+自发性气胸并发症并发症+定义、 流行病学和危险因素+发病机制、病理和病理生理+临床表现+实验室检查+诊断、鉴别诊断和病情分级主要内容主要内容实验室检查实验室检查+判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义+用力肺活量(FVC): 指最大吸气后以最大努力和最快速度呼气
11、所得到的呼气肺活量+一秒量(FEVl): 指做FVC时第一秒 所呼出的气量+一秒率(FEVl/FVC): 指FEVl与FVC之比+气流受限程度判断： （1）FEVl占预计值的百分比，正常80% （2）FEVl/FVC之比，正常70% 肺功能检查肺功能检查正常和典型的轻、中度正常和典型的轻、中度正常和典型的轻、中度正常和典型的轻、中度COPDCOPDCOPDCOPD患者的肺功能曲线患者的肺功能曲线患者的肺功能曲线患者的肺功能曲线+FEVlFVC%是一项敏感指标，可检出轻度气流受限+FEVl占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为COPD肺功能检查的基本项目+吸入支气管扩
12、张剂后FEVlFVC70，可确定为不能完全可逆的气流受限肺功能检查肺功能检查+气流受限: 导致肺过度充气，使肺总量、功能残气量和残气容量增高，肺活量减低+深吸气量(IC)：减少+残气容量肺总量：增高+一氧化碳弥散量(DLCO)降低：肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损+DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCOVA)比单纯DLCO更敏感肺功能检查肺功能检查+目的：确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别+早期胸片：无明显变化+后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变胸部胸部X X线检查线检查主要主要 X 线征：征：+肺肺过度充气度充气+肺容肺容积增大，胸腔前后增大，胸
13、腔前后径增径增长，肋骨走向，肋骨走向变平，平，肺野透亮度增高，横膈肺野透亮度增高，横膈位置低平，心位置低平，心脏悬垂狭垂狭长，肺，肺门血管血管纹理呈残理呈残根状，肺野外周血管根状，肺野外周血管纹理理纤细稀少等稀少等胸部胸部X X线检查线检查+肺气肿和肺大泡形成胸部胸部X X线检查线检查+COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：+右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等胸部胸部X X线检查线检查+不作为常规检查+HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性+可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果胸部胸部CTCT检查检查+FEVl4
14、0预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析+表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症+呼吸衰竭的血气诊断标准： 静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)60 mmHg伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaC02)50 mmHg血气检查血气检查+低氧血症：PaO255mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积55诊断为红细胞增多症+并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞+痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等其他实验室检查其他实验室检查+定义、 流行病学和危险因素+发病机制、病理和病理生理+临床表现+实验室检查+诊断、鉴别诊断和病情分级主要内容
15、主要内容COPD COPD 的漏诊和误诊的漏诊和误诊Stang P et al. Chest 2000;117:354S56-85 % COPD56-85 % COPD患者被患者被漏诊和误诊漏诊和误诊COPDCOPD的诊断方法的诊断方法暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/ /室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难COPDCOPD与慢支、肺气肿与慢支、肺气肿+肺功能检查是COPD诊断与评估的金标准+特点：标准化，可重复和较客观+FEV1(第一秒用力呼气容积)/FVC(用力肺活量)70%，FEV1 均为使用支气管扩张剂后，可确定为不完全可逆性
16、气流受限+存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件+根据临床评估、危险因素接触史、体征及实验室检查等，综合分析确定COPDCOPD的诊断的诊断+一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等，均不属于COPDCOPDCOPD的鉴别诊断的鉴别诊断 鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 诊断诊断 鉴别诊断要点鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 中中年年发发病病；症症状状缓缓慢慢进进展展；吸吸烟烟史史；活活
17、动动后后气气促促；不不可可逆逆性气流受限性气流受限 支气管哮喘支气管哮喘 早早年年发发病病( (通通常常在在儿儿童童期期) )；每每日日症症状状变变化化快快；夜夜间间和和清清晨晨症症状状明明显显；过过敏敏史史、过过敏敏性性鼻鼻炎炎和和（或或）湿湿疹疹；哮哮喘喘家家族族史；气流受限大部分可逆史；气流受限大部分可逆 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 听听诊诊肺肺基基底底部部可可闻闻细细啰啰音音；X X线线胸胸片片示示心心脏脏扩扩大大、肺肺水水肿肿；肺功能测定示限制性通气障碍肺功能测定示限制性通气障碍( (而非气流受限而非气流受限) ) 支气管扩张支气管扩张 大大量量脓脓痰痰；伴伴有有细细菌菌感感染染；
18、粗粗湿湿啰啰音音、杵杵状状指指；X X线线胸胸片片或或 CTCT示支气管扩张、管壁增厚示支气管扩张、管壁增厚 结核病结核病 所所有有年年龄龄均均可可发发病病；X X线线胸胸片片示示肺肺浸浸润润性性病病灶灶或或结结节节状状阴阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发影；微生物检查可确诊；流行地区高发 肺癌肺癌 多多中中年年以以上上发发病病、吸吸烟烟史史；咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、痰痰血血等等症症状状，胸胸部影象学可见占位病变，病理查到肿瘤细胞可确诊部影象学可见占位病变，病理查到肿瘤细胞可确诊 矽肺及其他尘肺矽肺及其他尘肺 有有职职业业接接触触史史；进进行行性性干干咳咳、呼呼吸吸困困难难；X X线线胸胸片片显
19、显示示弥弥漫性结节影漫性结节影+支气管哮喘（哮喘）不是COPD，虽然二者都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同+哮喘的气流受限多呈可逆性，是不同于COPD的关键特征+部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床上与COPD很难鉴别+COPD和哮喘也可以发生于同一个患者；由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低COPDCOPD与支气管哮喘与支气管哮喘GOLD 2006+COPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为4级(表)+气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理改变的严重程度+FEVl下降与气流受限有很好的相关性，FEVl的变化是严重度分级
20、的主要依据+结合临床症状及合并症的程度 COPDCOPD病情分级病情分级分级特征I：轻度COPDFEV1/FVC 70 %FEV1 80%预计值 II：中度COPDFEV1/FVC 70%50% FEV1 80%预计值 III：重度COPDFEV1/FVC 70%30% FEV1 50%预计值 IV：非常严重COPDFEV1/FVC 70%FEV1 30% 预计值, 或FEV1%50%预计值合并慢性呼吸衰竭 COPDCOPD严重程度的肺功能分级严重程度的肺功能分级+诊断 COPD 时首先应进行临床评估+病史采集，包括症状、既往史和系统回顾、接触史+症状：慢性咳嗽、咳痰、气短+既往史：童年时哮喘
21、、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病（如结核）；COPD和呼吸系统疾病家族史；COPD急性加重和住院史；其他疾病史: 如心脏、外周血管和神经系统疾病；+非特异性症状: 喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛；+吸烟史（以包年计算）及职业、环境有害物质接触史临床评估临床评估COPDCOPD的评估的评估+目的：决定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健康状况和未来的风险程度（例如：急性加重，住院或死亡），最终目的是指导治疗+COPD评估包括4个方面：症状评估、肺功能评价气流受限程度、急性加重风险评估和合并症评估Global strategy for the diagnosis, managemen
22、t, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011+症状评估：采用COPD评估测试（CAT）或改良MRC呼吸困难指数+气流受限程度：采用肺功能严重度分级，即占预计值80%、50%、30%为分级标准+评估急性加重的风险：采用急性加重病史和肺功能评估，上一年发生 2次或以上的急性加重、或 FEV1 50% 预计值提示风险增加；需要正确评估合并症并给予恰当的治疗Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic o
23、bstructive pulmonary disease. Revised 2011COPDCOPD的评估的评估风风险险（气气流流受受限限GOLD分分级级）CDAB12342次次或或以以上上10风风险险（急急性性加加重重史史）mMRC0-1CAT10mMRC2+CAT10+症状症状（mMRC或或CAT评分）评分）COPD临床评估临床评估 - - 2011年年GOLD Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 201
24、1二种方法评估急性加重的风险二种方法评估急性加重的风险Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011nGOLD 肺功能分级：GOLD 3 级或GOLD 4 级表明高风险n患者既往急性加重病史：先前 1年内急性加重次数超过 2次或 2次以上表明存在高风险n如果肺功能分级评估与急性加重病史之间存在不一致，则以评估风险高的结果为准20112011年年GOLDGOLD颁布的颁布的COPDCOPD新评估方法新评估方法分分
25、级特征特征肺功能分肺功能分级每年急性加重次数每年急性加重次数CATA A低低风险，症状少，症状少GOLD1-2110B B低低风险，症状多，症状多GOLD1-2110C C高高风险，症状少，症状少GOLD3-42+10D D高高风险，症状多，症状多GOLD3-42+10 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011+稳定期治疗+急性加重期治疗+预后+预防主要内容主要内容+减轻症状，阻止病情发展+缓解或阻止肺功
26、能下降+改善活动能力，提高生活质量+降低病死率治疗的目的治疗的目的稳定期治疗的主要内容稳定期治疗的主要内容n教育n药物治疗n非药物治疗支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素其它药物其它药物康复治疗康复治疗氧疗氧疗通气支持通气支持外科手术外科手术+对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段 +通过教育可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案教育教育+督促戒烟+使患者了解有关COPD及病理生理的知识+掌握一般和某些特殊的治疗方法+学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等+了解去医院就诊的
27、时机+社区医生定期随访管理教育的内容教育的内容+简单的散发宣传资料+开展有关COPD知识的讲座+专门培训患者掌握特殊技巧的会议 教育的形式教育的形式药物治疗药物治疗n药物治疗用于预防和控制症状，减少急 性加重的频率和严重程度，提高运动耐 力和生活质量n根据疾病的严重程度，逐步增加治疗， 如果没有出现明显的药物不良反应或病 情的恶化，应在同一水平维持长期的规 律治疗n根据患者对治疗的反应及时调整治疗方 案2009 GOLD 2009 GOLD 指南指南 I: I: 轻度轻度FEVFEV1 1/FVC0.70/FVC0.70FEVFEV1 1 80% pre80% preII: II: 中度中度F
28、EV1/FVC0.70FEV1/FVC0.70FEVFEV1 17979-50% pre-50% preIII: III: 重度重度FEV1/FVC0.70FEV1/FVC0.70FEVFEV1 14949-30% pre-30% pre IV: IV: 极重度极重度 FEV1/FVC0.70FEV1/FVC0.70 FEV FEV1 130% pre*15h/d+长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO260 mmHg和/或使SaO2升至90，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供长期氧疗主要适用于长期氧疗主要适用于IVIV级级COPDCOPD患者患者，具体适应征具
29、体适应征为：为：lPaOPaO2 255mmHg55mmHg或或SaOSaO2 288%88%，有或没有高碳酸血症，有或没有高碳酸血症lPaOPaO2 2在在55-60mmHg55-60mmHg或或SaOSaO2 289%55%55%）通气支持通气支持+目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存在争议，缺乏足够的证据+对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果+对于明显CO2潴留（PaCO252mmHg）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大+而对于CO2 潴留不明显者，尽管其气流阻塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少，并且这类
30、患者呼吸肌疲劳问题不突出，因而无创通气的效果并不明显外科治疗外科治疗肺大疱切除术肺大疱切除术肺减容术肺减容术（LVRSLVRS）肺移植肺移植可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀使周围受压肺组织重新充气膨胀主要是通过切除部分肺组织，从而减少主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速增加肺弹性回缩力，改善呼气流速手术适应症包括：手术适应症包括：FEVFEV1 135%50mmHg;50mmHg;继发肺动脉高压继发肺动脉高压总总 结结+COPD稳定期的
31、整体治疗原则应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化的治疗+支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施（A类证据）。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作+规律应用长效支气管舒张剂比短效支气管舒张剂， 不仅更方便，而且效果更好（A类证据）+长期吸入糖皮质激素治疗适用于FEV115小时/天）可提高生存率（A类证据）+稳定期治疗+急性加重期治疗+预后+预防主要内容主要内容COPDCOPD的急性加重的急性加重 Acute Exacerbations of COPD AECOPDAECOPD新定义：COPD急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超
32、出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。 GOLD 修订版 2011AECOPDAECOPD的流行病学的流行病学+50%AECOPD患者发作时没有就医+I、II级患者院外药物治疗可以缓解症状+、IV级患者急性加重通常伴随着急性呼吸衰竭，需要住院治疗+AECOPD的住院死亡率近10%，1年内的死亡率可达到40%，而在年龄大于65岁的老年人，1年内的死亡率可高达59%AECOPDAECOPD的诊断标准的诊断标准+呼吸困难加重+脓性痰增加+痰量增加 迄今为止没有一个公认的标准迄今为止没有一个公认的标准AECOPDAECOPD的分型的分型: : 具备上述三个症状具备上述三个症状: : 具备上述两个症状
33、具备上述两个症状: : 具备上述一个症状及至少下述症状之一具备上述一个症状及至少下述症状之一: : 五天内有上呼吸道感染五天内有上呼吸道感染 无明显原因发热无明显原因发热 喘鸣增加喘鸣增加 咳嗽增加咳嗽增加 呼吸频率或心率较基础值上升呼吸频率或心率较基础值上升20%20% 有两个以上的症状改有两个以上的症状改变，持，持续2 2天，提示急性加重的开始天，提示急性加重的开始 AECOPDAECOPD的全身症状的全身症状+全身不适全身不适+失眠失眠+嗜睡嗜睡+疲乏疲乏+抑郁抑郁+精神紊乱精神紊乱AECOPDAECOPD的诱因的诱因+原发诱因 气管-支气管感染、空气污染+继发诱因 肺炎、肺栓塞、气胸、
34、肋骨骨折/胸部创伤、急性右心/左心功能不全、心律失常、镇静剂、毒麻药、-受体阻止剂的不适当应用等 有有1/31/3的的AECOPD诱因不明因不明AECOPDAECOPD的诱因的诱因气管-支气管感染+50-70%的急性加重由感染引起+细菌感染占2/3，排在前三位的致病菌为：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其他常见菌包括假单胞菌、金葡菌等+非典型致病原及病毒感染占1/3 与与AECOPDAECOPD鉴别的疾病鉴别的疾病+ 肺炎+ 气胸+ 胸腔积液+ 肺栓塞+ 急性充血性心力衰竭+ 严重心律失常AECOPDAECOPD严重程度的评价严重程度的评价下述征象的出现提示病情较重+辅助呼吸肌参与呼吸运
35、动+胸腹矛盾运动+出现紫绀或原有紫绀加重+外周水肿+右心衰竭+血流动力学不稳定AECOPDAECOPD严重程度的评价严重程度的评价肺功能测定+急性加重期患者，常难以满意地完成肺功能检查+FEV11 L 可提示严重发作AECOPDAECOPD严重程度的评价严重程度的评价动脉血气分析+可出现或型呼吸衰竭+PaO270mmHg,pH7.30 提示病情危重+pH值是疾病严重程度的标志，它反应了肺泡通气状况的急性恶化+pH7.26提示预后不良，与死亡率明显相关+pH值亦预示着是否需要NIPPV或有创通气AECOPDAECOPD的院外治疗的院外治疗使用支气管扩张剂，增加用量和次数，考虑应用抗菌素使用支气管
36、扩张剂，增加用量和次数，考虑应用抗菌素 几小时后重新评价病情几小时后重新评价病情症状改善或缓解，继续症状改善或缓解，继续 症状无缓解或加重症状无缓解或加重目前治疗或降阶梯治疗目前治疗或降阶梯治疗 给与口服皮质激素给与口服皮质激素 几小时后再评价病情几小时后再评价病情 症状恶化，住院治疗症状恶化，住院治疗 AECOPDAECOPD住院治疗的指征住院治疗的指征+症状显著加重，突然出现静息状态下呼吸困难+新出现的体征，如紫绀、外周水肿+原有治疗方案的失败+严重的伴随疾病+新近发生的心律失常+诊断不明、高龄患者等AECOPDAECOPD收治收治RICURICU的指征的指征+严重呼吸困难对初始治疗反应不
37、佳+精神紊乱、嗜睡、昏迷+氧疗及无创正压通气后低氧血症恶化(PaO260mmHg)，和(或)呼吸性酸中毒加重(pH 60mmHg 或 SaO2 90% 无二氧化碳潴留及酸中毒加重定期复查动脉血气 氧疗的副作用是二氧化碳储留，即使吸氧浓度仅为24-28%（低流量）也有可能发生 给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩AECOPDAECOPD的治疗的治疗- -支气管扩张剂支气管扩张剂+2受体激动剂与抗胆碱能药物疗效相似+联用可增加疗效、减少副作用+若上述治疗无效，可口服或静脉用茶碱类药物 给药途径：储雾罐或雾化吸入 当一个支气管扩张剂达到最大量后再加用另一个AECOPDAECOPD的治疗的治疗- -糖皮质激
38、素糖皮质激素+缩短病程、加快肺功能的恢复+最佳的治疗剂量和时间没有公认的标准+应用2周与2个月的预后无差异，延长时间不能增加疗效，反而使副作用增加AECOPDAECOPD的治疗的治疗- -糖皮质激素糖皮质激素+推荐用量：强的松龙30-40mg/d口服，连续10-14天；也可静脉给予甲基强的松龙+雾化布的奈德(Budesonide)可以达到与口服激素同样的疗效AECOPDAECOPD的治疗的治疗- -抗生素抗生素+黄绿脓性痰是判断应用抗生素及疗效的简便方法，敏感性94.4%，特异性77%+根据当地病原学和药敏情况选用抗生素+反复住院、疑有耐药菌感染者给予广谱抗生素+如对初始治疗方案反应欠佳，应及
39、时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素+应用时间一般为3-14天AECOPDAECOPD的治疗的治疗- -抗生素抗生素+通常COPD I级轻度或级中度患者加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌+属于级(重度)及级(极重度)COPD 急性加重时，除以上常见细菌外，尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌+发生铜绿假单孢菌的危险因素有：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史等+要根据细菌可能的分布采用适当的抗菌药物治疗AECOPDAECOPD的治疗的治疗-NIPPV-NIPPV +成功率可达80-85%+减轻呼吸困难症状+改善血气（ 降
40、低PaCO2，提高pH值）+缩短住院天数+降低插管率+降低病死率AECOPDAECOPD的治疗的治疗-NIPPV-NIPPV 适应证+中重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动+中重度酸中毒（pH 7.35 ）和高碳酸血症（PaCO245mmHg ） +呼吸频率25次/分AECOPDAECOPD的治疗的治疗-NIPPV-NIPPV 禁忌证（符合下列条件之一）+呼吸抑制或停止+心血管系统不稳定+嗜睡、神志障碍及不合作+易误吸者、痰液粘稠或有大量气道分泌物+近期曾行面部或胃食道手术者+头面部外伤、鼻咽部固有异常、烧伤+极度肥胖、严重胃肠胀气AECOPDAECOPD的治疗的治疗- -有创通气
41、有创通气适应证+严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动+呼吸频率35次/分+危及生命的低氧血症（PaO240mmHg 或 PaO2/FiO2 200mHg）+严重的呼吸性酸中毒（pH60mmHg）+呼吸抑制或停止+嗜睡、神志障碍+严重心血管并发症+其他并发症或NIPPV失败 AECOPDAECOPD的治疗的治疗- -有创通气有创通气可能的并发症+呼吸机相关肺炎（VAP）+呼吸机相关肺损伤+撤机失败 因急性呼吸衰竭上机的AECOPD患者住院病死率为17-30%AECOPDAECOPD的治疗的治疗- -撤机撤机( (WEANING)WEANING) +取决于呼吸负荷与呼吸肌力量的平衡+应
42、用撤机策略可以缩短撤机时间+有创-无创序贯治疗在撤机中的作用 缩短撤机时间、缩短住RICU的时间、减少医院获得性肺炎的发生率、改善预后等AECOPDAECOPD的治疗的治疗- -呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂+只能短期地改善血气情况（1-4小时）+适用于镇静催眠药过量引起的呼吸驱动减少、通气量不足者+呼吸肌疲劳或气道阻塞未解除者避免使用+脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用+常用药物尼可刹米和山梗菜碱在西方几乎已被淘汰，取而代之的有多沙普仑（doxapramdoxapram）AECOPDAECOPD的治疗的治疗- -其它治疗其它治疗+监测、维持水电解质和酸碱平衡+营养支持+肝素的应用+物理治疗(叩击胸
43、部、体位引流等)+识别、治疗伴随疾病(冠心病、糖尿病)和并发症(休克、DIC、上消化道出血、肾功能不全等)AECOPDAECOPD出院和随访出院和随访出院标准+吸入2受体激动剂频率低于4小时1次+患者可在室内行走+可正常进食和睡眠（不被呼吸困难中断）+症状稳定达24小时+血气稳定达24小时AECOPDAECOPD的出院和随访的出院和随访 患者出院后4-6周应进行随访+劝导戒烟+评价药物的疗效+评价肺功能+评价患者对治疗策略的理解和自我管理能力+复查血气，若低氧血症持续存在应进行LTOT+稳定期治疗+急性加重期治疗+预后+预防主要内容主要内容COPDCOPD的预后的预后+COPD是慢性进行性疾病，目前尚无法使其病变逆转+积极采取综合性治疗措施可以延缓病变进展+FEV1测定值对于判断预后意义较大+晚期常继发慢性肺源性心脏病 +稳定期治疗+急性加重期治疗+预后+预防主要内容主要内容COPDCOPD的预防的预防+戒烟+接种流感疫苗与肺炎球菌疫苗+正确运用吸入技术+锻炼及康复治疗 谢谢
