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1、CABG同期二尖瓣成型. .二尖瓣关闭不全n nCarpentierCarpentier分型：分型：1.1.1 1型：瓣叶长度、型：瓣叶长度、运动正常，存在运动正常，存在瓣环扩张或瓣膜瓣环扩张或瓣膜穿孔；穿孔；2.2.2 2型：瓣叶脱垂，型：瓣叶脱垂，主要见于粘液病主要见于粘液病变，累积乳头肌、变，累积乳头肌、腱索至过度伸长腱索至过度伸长. .二尖瓣关闭不全3.3.3A3A型：瓣叶下结型：瓣叶下结构明显受累，多构明显受累，多由风湿性疾病引由风湿性疾病引起；起；4.4.3B3B型：心室扩张型：心室扩张等原因所致，瓣等原因所致，瓣叶受到乳头肌、叶受到乳头肌、腱索等结构影响，腱索等结构影响，运动受限
2、。运动受限。. .冠心病所致二尖瓣关闭不全n n冠心病致二尖瓣关冠心病致二尖瓣关闭不全，多为闭不全，多为B B型，受到心室扩张、型，受到心室扩张、乳头肌运动障碍等乳头肌运动障碍等影响所致；影响所致；n n主要表现为主要表现为P3P3区区（室间隔侧）运动（室间隔侧）运动障碍。障碍。. .CABG同期二尖瓣成型n n单纯二尖瓣关闭不全患者，经成形手术，心功能有所改善；n n部分冠心病患者，出现二尖瓣关闭不全，特别是缺血性心肌病患者；n nCABG同期MVRep能否改善心功能，并为患者带来临床改善？. .CABG同期MVRep-Clevelandn nCleveland clinicClevelan
3、d clinic，1991-20031991-2003年，年，390390例例CABGCABG患者，患者，伴有伴有MRMR（3+-4+3+-4+）；）；n n290290例进行例进行MVRepMVRep，100100例未行例未行MVRepMVRep，是否同期，是否同期MVRepMVRep，完全由手术医师决定；，完全由手术医师决定；n n成形方法：弹性二尖瓣成形带（成形方法：弹性二尖瓣成形带（Cosgrove-EdwardCosgrove-Edward瓣瓣环成型系统），二尖瓣硬环环成型系统），二尖瓣硬环(Carpentier(Carpentier-Edward-Edward瓣环瓣环系统），后叶瓣
4、环折叠成形等系统），后叶瓣环折叠成形等- -Impact of Mitral Valve AnnuloplastyImpact of Mitral Valve Annuloplasty Combined With Combined With Revascularization in Patients With Functional Ischemic Mitral Revascularization in Patients With Functional Ischemic Mitral Regurgitation. JACC, 2007;49;2191-2201.Regurgitation. J
5、ACC, 2007;49;2191-2201. .CABG同期MVRep-Cleveland（二尖瓣反流程度有所区别）. .CABG同期MVRep-Cleveland(全部病人生存率). .CABG同期MVRep-Cleveland（54例配对患者生存率）. .CABG同期MVRep-Cleveland（心功能改善情况）. .CABG同期MVRep-Cleveland（全部患者死亡率情况）. .CABG同期MVRep-Cleveland（54例配对患者死亡率情况）. .CABG同期MVRep-Cleveland1.1.CABG+MVRepCABG+MVRep能够短期内改善反流情况，能够短期内改
6、善反流情况，随时间发展，反流有所增多，增加速度超随时间发展，反流有所增多，增加速度超过单纯过单纯CABGCABG患者；患者；2.2.两组患者在远期生存率、心功能等方面无两组患者在远期生存率、心功能等方面无显著性区别，单独显著性区别，单独CABGCABG手术患者，其远手术患者，其远期心功能改善较联合手术者更明显；期心功能改善较联合手术者更明显；3.3.中度二尖瓣反流的缺血性心肌病患者，中度二尖瓣反流的缺血性心肌病患者，CABGCABG联合联合MVRepMVRep可能不能带来更多的临可能不能带来更多的临床收益。床收益。. .CABG同期MVRep-Clevelandn n研究存在不足：研究存在不足
7、：1.1.单中心、非随机研究，完全依照临床医生单中心、非随机研究，完全依照临床医生主管感觉将患者分组；主管感觉将患者分组；2.2.随访资料由患者主治医生收集，患者临床随访资料由患者主治医生收集，患者临床情况估计可能存在偏倚；情况估计可能存在偏倚；3.3.基于种种临床条件限制，所得结果不能完基于种种临床条件限制，所得结果不能完全代表真正的临床情况。全代表真正的临床情况。. .CABG后MR研究-比利时n n2002-20032002-2003年，年，121121例单纯例单纯CABGCABG患者，同时患者，同时伴有中度二尖瓣反流；伴有中度二尖瓣反流；n n随访随访1212月后，月后，5757例为轻
8、度以下反流，例为轻度以下反流，6464例例为中、重度二尖瓣反流，以此分组；为中、重度二尖瓣反流，以此分组；n n较多的存活心肌（较多的存活心肌（PETPET检查，检查，55个阶段）和个阶段）和乳头肌非同步化（运动相差乳头肌非同步化（运动相差60ms60ms以上）是以上）是术后二尖瓣反流的危险因素；其中乳头肌根术后二尖瓣反流的危险因素；其中乳头肌根部心肌存活情况与二尖瓣反流关系密切。部心肌存活情况与二尖瓣反流关系密切。-Predictors of Improvement of Unrepaired Moderate Ischemic Mitral -Predictors of Improveme
9、nt of Unrepaired Moderate Ischemic Mitral Regurgitation in Patients Undergoing Elective Isolated Coronary Artery Regurgitation in Patients Undergoing Elective Isolated Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation,2009;120:1474-1481.Bypass Graft Surgery. Circulation,2009;120:1474-1481. .CABG后MR研
10、究-比利时n n研究存在问题：研究存在问题：1.1.以二尖瓣反流作为观察终点，只能说明存以二尖瓣反流作为观察终点，只能说明存活心肌、乳头肌同步化情况与瓣膜反流有活心肌、乳头肌同步化情况与瓣膜反流有关，不能说明是否能带来临床改善；关，不能说明是否能带来临床改善；2.2.与与ClevelandCleveland及其他研究相结合，患者单及其他研究相结合，患者单纯纯CABGCABG术后二尖瓣反流恢复情况是左室术后二尖瓣反流恢复情况是左室重构改善的指标，人为二尖瓣修复能否带重构改善的指标，人为二尖瓣修复能否带来更好的效果？来更好的效果？. .相关领域进一步发展可能方向相关领域进一步发展可能方向1.1.相
11、关研究使用二尖瓣成形方法、器械已有相关研究使用二尖瓣成形方法、器械已有改进。改进。GeoformGeoform Ring Ring、IMR ETlogixIMR ETlogix ring ring等新型瓣环更加针对于缺血性心肌病所致等新型瓣环更加针对于缺血性心肌病所致反流，特别是进一步缩短了反流，特别是进一步缩短了P3P3区的长度。区的长度。新器械的使用能否改善手术效果；新器械的使用能否改善手术效果；2.2.相关研究多为临床资料回顾或单纯临床观相关研究多为临床资料回顾或单纯临床观察研究，能否进行随机对照研究；察研究，能否进行随机对照研究；3.3.基于目前研究结果，进一步研究中，同期基于目前研究结果，进一步研究中，同期二尖瓣手术对于临床改善情况应为重点；二尖瓣手术对于临床改善情况应为重点；. .相关领域进一步发展可能方向相关领域进一步发展可能方向4.4.手术相关危险因素应进一步深入。左室重手术相关危险因素应进一步深入。左室重构、心肌非同步化（构、心肌非同步化（TDITDI指标、指标、LBBBLBBB等）等）等是产生二尖瓣反流的原因，对相关指标等是产生二尖瓣反流的原因，对相关指标进行评价，确定能够从手术中获益的患者；进行评价，确定能够从手术中获益的患者；5.5.干细胞移植等技术可能能够应用于相关患干细胞移植等技术可能能够应用于相关患者的治疗。者的治疗。. . .
