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1、后腹腔镜手术的配合后腹腔镜手术的配合 后腹腔镜下肾切除术的手术配合后腹腔镜下肾切除术的手术配合 主要内容主要内容后腹腔镜的概述1 1泌尿外科腔镜手术的手术路径2 2肾的解剖及肾肿瘤3 3后腹腔镜下肾切除术的手术配合4 4腹膜后间隙的概述腹膜后间隙的概述v指脊柱两旁腹膜后与腰方肌之间的一个空隙。它自第12肋骨向下伸展到髂嵴,范围广泛。胰腺、肾上腺、肾脏、输尿管和许多血管及神经(特别是交感神经系统)都在此区域内。 - 来源：儿科学辞典v为腹膜后潜在的疏松组织间隙。其范围,上界为横膈,下界为盆膈。间隙前面为壁层腹膜,右肝裸区、十二指肠、升降结肠以及直肠的腹膜后部分为间隙的前界;间隙的后面为腰大肌、腰
2、方肌。间隙的主要内容物有腹主动脉、下腔静脉及其一些重要分支、胰腺、部分为十二指肠、肾上腺、肾及输尿管等。神经有交感神经干、节,以及脊椎神经。由于该间隙疏松,且前方为腹腔,阻力很小,所以出血和感染很容易大面积扩散,肿瘤也可长得很大。 - 来源：外科学辞典后腹膜肝脏肾脏泌尿外科腔镜手术的手术路径泌尿外科腔镜手术的手术路径v经腹膜腔入路v手辅助下腹腔镜肾切除术注意挡板的位置v经腹膜后间隙入路防止穿刺器滑脱肾的解剖肾的解剖v一、肾的形态一、肾的形态v二、肾的位置二、肾的位置v三、肾的内部结构三、肾的内部结构v四、肾的被膜四、肾的被膜一、一、肾的形态肾的形态v 肾是实质性器官，左、右各一。可分为上、下两
3、端，内、肾是实质性器官，左、右各一。可分为上、下两端，内、外侧缘和前、后两面。外侧缘和前、后两面。肾门和肾蒂肾门和肾蒂vv 肾门肾门肾门肾门：肾的内侧缘中部凹陷处，是肾动、静脉，神经，淋肾的内侧缘中部凹陷处，是肾动、静脉，神经，淋巴管和肾盂出入的部位。巴管和肾盂出入的部位。v 肾蒂肾蒂肾蒂肾蒂：进出肾门的肾动、静脉，神经，淋巴管和肾盂被结进出肾门的肾动、静脉，神经，淋巴管和肾盂被结缔组织包裹形成的结构。缔组织包裹形成的结构。肾窦肾窦v 肾窦肾窦：肾门深入到肾肾门深入到肾实质之间的较大腔隙。内实质之间的较大腔隙。内有肾动、静脉的主要分支有肾动、静脉的主要分支和属支、肾小盏、肾大盏、和属支、肾小盏
4、、肾大盏、肾盂、脂肪组织等。肾盂、脂肪组织等。二、肾的位置二、肾的位置v 肾位于腹后壁上部，肾位于腹后壁上部，脊柱的两侧。右肾略低于脊柱的两侧。右肾略低于左肾半个椎体的高度。肾左肾半个椎体的高度。肾的位置存在个体差异。女的位置存在个体差异。女性一般低于男性，儿童低性一般低于男性，儿童低于成人。于成人。肾区肾区vv 肾区肾区肾区肾区（脊肋角）（脊肋角）：在竖脊肌的外侧缘与第：在竖脊肌的外侧缘与第1212肋之间的区肋之间的区域。域。三、肾的内部结构三、肾的内部结构肾的内部结构图肾的内部结构图四、肾的被膜四、肾的被膜v 肾的表面自内向外有三层被肾的表面自内向外有三层被膜即纤维囊、脂肪囊和肾筋膜。膜即
5、纤维囊、脂肪囊和肾筋膜。 纤维囊纤维囊由致密结缔组织和少由致密结缔组织和少量弹力纤维构成。量弹力纤维构成。脂肪囊脂肪囊为肾周为肾周围呈多囊状的脂肪层，在肾的边围呈多囊状的脂肪层，在肾的边缘处脂肪较多，并与肾窦内脂肪缘处脂肪较多，并与肾窦内脂肪组织相续。组织相续。肾筋膜肾筋膜分前、后两层，分前、后两层，包绕肾和肾上腺。包绕肾和肾上腺。 肾肿瘤肾肿瘤概概 述述发发 病病 率率肾肿瘤多为恶性，任何肾肿瘤在组织学诊断前都应疑为恶性成人：占恶性肿瘤的2%；多为肾癌，肾盂癌较少小儿：肾母细胞瘤20%，最常见的腹部肿瘤 常见的肾肿瘤常见的肾肿瘤 来源于肾盂肾盏：尿路上皮肿瘤 肾肾 癌癌（R Renal ca
6、rcinoma）概概 述述 病因不明确 高发年龄50-60岁 男：女为2：1病病 理理来 源： 大多数源于肾小管上皮细胞分 型： 透明细胞癌多见 少见颗粒型及其它类型 淋巴转移最先到肾蒂淋巴结肾癌的病理分型传统分型传统分型新分型（新分型（19971997年）年）肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾乳头状腺癌肾乳头状腺癌乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌肾颗粒细胞癌肾颗粒细胞癌肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌肾肉瘤样癌肾肉瘤样癌肾集合管癌肾集合管癌肾未分化癌肾未分化癌未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌血尿、肿块、疼痛血尿、肿块、疼痛血尿、肿块、疼痛血尿、肿块、疼痛 （多为晚期表现）（多为晚期表现） 约
7、约10%10%以转移灶病状就诊：以转移灶病状就诊： 病理骨折、病理骨折、 神经麻痹、神经麻痹、咳血等咳血等 就诊时就诊时1/41/4已有转移已有转移。 发热、高血压、血沉快，红细胞发热、高血压、血沉快，红细胞增多症，肝功能异常，高钙血症，增多症，肝功能异常，高钙血症，高血糖；高血糖； 肿瘤压迫引起精索静脉曲张；肿瘤压迫引起精索静脉曲张； 消瘦、贫血、虚弱等晚期症状。消瘦、贫血、虚弱等晚期症状。 临床表现 ( Manifestation)1 1、三联症：、三联症：2 2、副瘤综合征、副瘤综合征: :3 3、转移灶表现：、转移灶表现：治 疗原则：手术切除病灶为主，其他治疗为原则：手术切除病灶为主，
8、其他治疗为辅助辅助转移癌 T1a期T1a期绝大多数 放化疗、免疫、靶向LPN(Laparoscopic partial nephrectomy)LPN(Laparoscopic partial nephrectomy)NSS(Nephron Sparing Surgery)NSS(Nephron Sparing Surgery)根治性肾切除后腹腔镜下肾切除术的手术配合后腹腔镜下肾切除术的手术配合妇镜、腹腔镜、镜头、加长劳克钳、超声刀手柄及刀头、无损伤钳（长头）、大小钛夹（备用）耳包底包1手术衣1包水碗1套11#刀片、1#7#线各一、大圆针大皮针各一、空贴1、9*10贴2、18T管1、乳胶管及引
9、流袋1、备金劳克夹3、吸引器管1、50ml空针1敷料器械一次性物品后腹腔镜下肾切除术的手术配合后腹腔镜下肾切除术的手术配合v三方核查无误后提前15分钟洗手上台检查用物是否齐全、器械功能是否完好v常规消毒铺巾三孔法制备腹膜后间隙放置Trocar：第一孔在腋后线12肋缘下，首先切开皮肤钝性分离肌层及腰背筋膜手指向腹侧推开腹膜，置入自制气囊，注气约650ml，5min后放出。v于腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上分别放置Trocar，充入气腹，压力约12mmHg，置入30度腹腔镜。后腹腔镜下肾切除术的手术配合后腹腔镜下肾切除术的手术配合v超声刀分离组织至肾周围处。用超声刀分离肾背侧、下极、腹侧、上极，在腰大
10、肌前方找到输尿管，最下端用 hemlock夹夹住剪刀切断。v向上分离至肾门，充分游离肾蒂周围组织，hemlock夹夹住，切断肾动脉，肾静脉。v游离输尿管，沿输尿管周围分离直至输尿管膀胱开口，将肾和输尿管切除。v将切除的组织装入自制标本袋内，纵行延长髂嵴切口连接腋前线平脐切口，沿肾脏长轴方向取出肾脏。后腹腔镜下肾切除术的手术配合后腹腔镜下肾切除术的手术配合v彻底止血，观察肾窝无活动性出血后经腋后线肋下操作孔置入引流管，妥善固定。v整理并清点所用的器械，擦拭干净器械上的血迹，摆放整齐，用无纺布包装整齐放于后走廊的器械车上，并在器械使用记录本上登记，签名。v协助巡回护士整理手术间，做好房间的清洁工作。
