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1、EENEEN的重要性及徒手鼻肠管放置方的重要性及徒手鼻肠管放置方法法1主要内容EEN益处及喂养原则发生FI的观察与处理空肠管在危重患者喂养中的应用置管的方法及要点置管后的维护及护理2 EEN（早期肠内营养）概述2017EISCM（欧洲危重症医学会）指南将定义为患者住院后48h内启动的肠内营养 五个指南推荐EEN 加拿大指南 ACCEPT指南（加拿大） 澳大利亚及新西兰指南 欧洲（ESPEN）指南 美国（ASPEN and SCCM）指南24-48h内早期肠内营养 3 肠内营养的益处肠内营养：是经胃肠道，提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式优点利于维持人体的正常生理，防止倡导粘膜
2、萎缩保护肠粘膜屏障，减少细菌的易位维持肠道功能及结构的完整性建议成年重症患者使用早期肠内营养，而不是早期肠外营养和延迟肠内营养ESICM-EEN指南4 支持EEN临床证据1.降低死亡率2、降低机械通气时间5 EN启动（SCCMASPEN）不能自主进食、血流动力学稳定，肠内营养无禁忌，24-48h内开始启动ENEN起始速度为（10-20ml/h），监测腹部/胃肠道症状，不耐受或新发症状者不应增加EN，如疼痛、腹胀或腹内压增高一旦症状缓解并且无新发症状，应缓慢增加EN 存在休克的患者或者使用大剂量升压药物时暂停EN，病情稳定正在撤退血管活性药剂量的可以再次启动EN上消化道出血、胃液500ml/6h
3、、肠缺血、肠梗阻， 建议DEN6 不耐受综合征（FI）FI观察A.EN喂养量：每日热量摄取250ml;24hGRV1000mlC.消化道症状：呕吐/反流、腹泻、腹胀、肠梗阻等7 如何提高肠内营养耐受？1、避免不适当终止EN2、采取循序渐进喂养方案3、采取低误吸风险措施4、优化输注技术8 如何提高肠内营养耐受？1、避免不恰当终止EN：胃潴留1000ml/d危重病人喂养不耐受 推荐幽门后喂养（C级）高误吸风险12 肠内营养耐受性评分表评价内容评价内容评价计分标准评价计分标准得分得分0分1分2分3分5分8分腹腹痛痛分分级级：（NRS分分级法级法)1无痛(0分)轻度疼痛(13分)：可忍受疼痛，能正常生
4、活和睡眠中度疼痛(46分)：适当影响睡眠，不能忍受，需用止痛药重度疼痛(79分)：不能忍受，影响睡眠，需用麻醉止痛剂极度疼痛(10分)：严重影响睡眠，尚伴有其他症状或被动体位腹胀分级：腹胀分级：2无腹胀轻度：患者诉腹胀，但能忍受，无明显阳性腹部体征中度：患者诉腹胀感到明显不适，且腹围增大，腹部隆起重度：患者诉腹胀且不能忍受常伴呕吐及呼吸困难,腹部明显隆起腹内压：腹内压：3腹内压012mmHgIAH级：IAP1215mmHgIAH 级：IAP1620mmHgIAH 级：IAP 2125mmHgIAH级：IAP25mmHg恶心、呕吐：恶心、呕吐：4级：无恶心干呕 级：轻微恶心，腹部不适，但无呕吐级
5、：恶心明显，但无内容物吐出级：严重呕吐，有胃液等内容物吐出，必须用药物予以控制腹泻分级：腹泻分级：5大便正常,每日大便13次轻度腹泻,45次，大便可见轻微湿软中度腹泻,67次，大便较湿且不成形，并且有轻度的肛周着色重度腹泻,7次，水样便,并伴有重度肛周着色肠鸣音肠鸣音正常：4-5次/min肠 鸣 音 小 于 4次/min或 大 于 5次/min肠鸣音亢进，大于10次/min或肠鸣音消失，1次/3-5minn误吸误吸无无误吸误吸13 1(0分-6分)继续肠内营养2(7分-12分)继续肠内营养减慢速度3(13分)停止肠内营养4一票否决肠内营养:任意两项得分8分14 肠内营养的通路鼻胃管经皮内镜下胃
6、造口：PEG经皮内镜下空肠造口：PEJ 有创、长期手术放置胃造瘘、空肠造瘘幽门后置管（鼻肠管）持续胃潴留，建议使用幽门后喂养及促胃动力剂ESICMEEN2016欧洲危重监护学会危重症患者早期肠内营养指南15 幽门后置管方法方法方法特点特点内镜下置管医生操作、耗时、增加成本、患者舒适度差X线下置管医生操作、耗时、不可以在床边、患者长时间接触X线超声引导医护、未普及磁导航方便、便携、可视徒手盲插医护、省力、安全、操作侵袭性系哦啊啊、经济、无需其他设备协助等16 幽门后置管适应症及禁忌症适应症适应症禁忌症禁忌症SAP患者上消化道出血误吸风险增高的病人幽门水肿/梗阻胃肠动力紊乱麻痹性或机械性肠梗阻脑损
7、伤/胃瘫应激状态、休克吞咽功能障碍肠穿孔、肠坏死严重、肠胃手术病史17 导管型号颜色颜色代码代码规格规格FR导管导管外径mm内径mm长度cm管腔容积ml适用对象蓝色20-9432124.03.01097.7身高163cm粉色20-936883.02.0912.92-14岁黄色20-922662.01.5561.92岁以下18 置管深度1、正常成人：胃部：45-55cm,幽门：65-75cm,十二指肠：85-100cm，空肠：100cm2、一般重症患者：十二指肠水平部以上，105-120cm3、胰腺炎、呕吐、易反流患者：空肠：110-120cm4、非特殊需要患者置管不宜过深(130cm以上)，易
8、引起堵管、腹泻、增加置管难度19 床边（盲插）置管流程腹部X线确定固定听诊确定位置留置管路至肠内注入空气右侧卧位留置管路至胃内测量导管长度准备用物及浸泡肠管评估患者及环境20 21 步骤一：评估患者解释插管前禁食4h缺乏胃动力：胃复安：10mg，置管前10-15min肌注或静注乳糖酸红霉素：250mg静脉滴注12小时未达到位置，重复应用陈纯波：中国实用内科杂志、2009/29（）:39-4122 步骤二：物品准备胃肠营养管、手套、听诊器20ml、5ml注射器、治疗碗治疗巾、纱布PH试纸、胶布浸泡肠管（水活性润滑剂附着在尖端和管腔）23 步骤三：测量管道长度及卧位半卧位或仰卧头高30耳垂到鼻尖再
9、到胸骨剑突的距离为第一标记以此为起点再50cm处为第二标记24 步骤四：留置肠管至胃内鼻肠管缓慢插入至第一标记（胃内）推送至第一标记，勿过深，防止管头折返。25 步骤五：右侧卧位给予患者右侧卧位（45）右侧卧位45角，使肠管靠重力下垂26 步骤六：注入空气胃内注入气体10ml/kg，注气因人而异，最多不应超过500ml胃充盈使幽门打开，上浮气体进一步调整导管位置27 步骤七：置入肠内松开导丝，食指顶住轻轻顶住导丝沿胃小弯逐渐步向幽门，缓慢置入肠管随吸气动作缓慢送管，旋转置入，每次进1-2cm28 步骤八：听诊法：听气过水声最强音 吸引术：测消化液PH值真空试验：回抽量7在肠腔以上方法均不可作为
10、单一判断标准，应多种方法联合应用，减低误判率29 步骤九：固定鼻部采用蝶翼法管路采用高举平台法固定于下颌角上方，避免管路压迫皮肤管路贴标签注明导管长度及置管日期30 步骤十：腹部X线确定腹部平片：金标准31 管道护理四度四度：高度、速度、浓度、温度三冲洗三冲洗：喂药前后喂流质前后定时Q4h脉冲式冲洗32 预防堵管输注不同药液/营养液前后均应注意冲管可使用小容量注射器（5/10ml）呈脉冲式冲管，可有效冲洗管壁的营养液及药液喂养完毕后用5%碳酸氢钠10ml封管，喂养前用20ml温水冲管即可33 堵管处理1、处理堵管的最佳时期为刚开始出现阻力的时候注入5%碳酸氢钠（可乐）10ml，封管半小时，反复抽吸、冲洗（可加入两片多酶片，溶解过滤后注入管内）堵管时不宜用导丝疏通，以免导丝卡在管内无法撤出如使用接近三个月，建议更换新管34 谢谢聆听！谢谢聆听！35
