《南大高血压》PPT课件

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1、第十八章 抗高血压药的临床应用南京大学医学院附属鼓楼医院方芸1为什么学习临床药理学为什么学习临床药理学( (复习复习) )？临床思维临床思维综合全面综合全面2学习临床药理学意义学习临床药理学意义1.1.新药临床研究新药临床研究2.2.市场药品的再评价（人）市场药品的再评价（人） 上市药品有效性安全性评价上市药品有效性安全性评价 评价方法评价方法设计设计临床临床研究方案研究方案进行临床对比研究、进行临床对比研究、前瞻性对比或回顾性对比，流行病学调查研究前瞻性对比或回顾性对比，流行病学调查研究对研究结果审评、评判，决定继续应用或涛汰对研究结果审评、评判，决定继续应用或涛汰（循证医学、治疗指南、规范

2、、策略循证医学、治疗指南、规范、策略） 3临床研究证据的分级临床研究证据的分级分级分级内内容容系统综述系统综述/Meta-分析分析較試験較試験联合随机对照试验联合随机对照试验非随机对照试验非随机对照试验流行病学研究流行病学研究（ （队列研究及病例对照研究队列研究及病例对照研究） ）记述研究记述研究（ （病例报告及系列病例病例报告及系列病例） ）专家组织或专家个人的意见专家组织或专家个人的意见ClinicalTherapeutics,17(5),924(1995)ClinicalTherapeutics,17(5),924(1995)临床研究证据的分级临床研究证据的分级4可手术胃癌药物研究和临床

3、众多因素可手术胃癌药物研究和临床众多因素循证集成个体化治疗研究循证集成个体化治疗研究 数据集成数据集成( 再集成再集成)个体化给药个体化给药临床应用（再应用）临床应用（再应用）拟和相关性拟和相关性基础研究：基础研究：肿肿瘤瘤药药敏敏+检检测测相相关关耐耐药基因的表达药基因的表达数数据据收收集集与与整整理理疗疗效效观观察察：缓缓 解解 率率 、生存率等生存率等患患者者体体征征：年年龄龄、性性别别、环环境境等等肿肿瘤瘤特特征征：病病理理类类型型、有有无无转转移移等等治治疗疗方方案案：联联合合化化疗疗+靶靶向向给给药药等等基础基础-应用应用-集成集成-再应用再应用-再集成再集成5慢性心力衰竭患者美托

4、洛尔控释剂慢性心力衰竭患者美托洛尔控释剂的随机干预的随机干预临床试验临床试验（举例）（举例） 不同不同 - -受体阻滞剂的药理学作用有很大差异受体阻滞剂的药理学作用有很大差异只有那些在只有那些在大规模大规模随机干预随机干预临床试验临床试验中证实中证实能能改善生存率改善生存率的的 - -肾上腺素能受体肾上腺素能受体阻滞剂，阻滞剂，才才可以常规地应用于治疗慢可以常规地应用于治疗慢性收缩性心力衰竭患者性收缩性心力衰竭患者美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛是在大规模试验中证实能是在大规模试验中证实能改善生存率的仅有的三种改善生存率的仅有的三种 - -阻滞剂阻滞剂将循证医学结论用于

5、临床实践将循证医学结论用于临床实践大规模大规模随机干预随机干预临床试验临床试验6例子（临床药理学例子（临床药理学艰巨的任务艰巨的任务）ThalidomideThalidomide（沙利度胺（沙利度胺) )反应停事件反应停事件人类畸形的原因人类畸形的原因FDAFDA分类：分类：A A、B B、C C、D D、X.X.到目前为止，已肯定的有致畸效应的药物到目前为止，已肯定的有致畸效应的药物很少很少. .多原因多原因/ /不明原因占不明原因占65%65%即使是有致畸作用的药物，在应用后对胎即使是有致畸作用的药物，在应用后对胎儿的不良后果也儿的不良后果也只有只有20%20%左右左右表现出来。表现出来。

6、 药物治疗学药物治疗学7需要需要结合循证证据结合循证证据8学习临床药理学意义学习临床药理学意义药物不良反应监测（药物不良反应监测（两个两个5 5年年） 统计发生率并评价是否涛汰。统计发生率并评价是否涛汰。四、承担临床药理教学与培训工作四、承担临床药理教学与培训工作五、开展临床药理服务五、开展临床药理服务药品研制、生产、使用管理中提供临床药理研究咨询药品研制、生产、使用管理中提供临床药理研究咨询治疗药物治疗药物监测监测，制订个体化给药方案，制订个体化给药方案协助制订协助制订药物治疗研究计划药物治疗研究计划通过临床药师会诊、不良反应诊断和处理，参与合理用药通过临床药师会诊、不良反应诊断和处理，参与

7、合理用药9CYP3A5CYP3A5各基因型的骨髓移植受者环孢素各基因型的骨髓移植受者环孢素血药浓度血药浓度C0+C2C0+C2、C2/C0C2/C0有效值域的研究有效值域的研究返回返回C0+C2C0+C2和和C2/C0C2/C0为血药浓度监测值为血药浓度监测值, , 则更能准确的反映则更能准确的反映AUC0AUC01212 10PK/PDPK/PD原则原则时间时间浓度依赖型浓度依赖型PK/PD关系图关系图Sub-MICPAETMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间AUC24/MIC与剂量有关与剂量有关量效关系量效关系时效关系时效关系11课堂预习提问课堂预习提问1. 1. 抗高血压药物有几类？抗

8、高血压药物有几类？作用环节及选药方案是作用环节及选药方案是什么？什么？2. 2. 高血压分几类？高血压分几类？各类降压药作用特点和主要不各类降压药作用特点和主要不良反应是什么？良反应是什么？3. 3. 高血压急症如何选择药物？高血压急症如何选择药物？12学习路径13慢性慢性肾病进展的各种途径及其作用肾病进展的各种途径及其作用各种原因的肾病全身高血压功能性肾单位减少肾切除老年出生时体重低慢性肾血管扩张（入球小动脉）糖尿病高蛋白饮食肾小球内高压内皮细胞损伤释放血管活性物质、生长因子和细胞因子活化凝血和血小板诱生因子PDF系膜细胞损伤大分子物质堆积释放生长因子清除缺陷收缩缺陷上皮细胞损伤通透选择性降

9、低蛋白尿小管细胞蛋白堆积小管间质炎症反应肾小球肾炎微血栓GBM增厚系膜细胞增殖系膜扩张系膜溶解小管间质纤维化肾小球硬化SeminNephrol2004,24:14114第第1 1节节 概述概述中国高血压治疗现状中国高血压治疗现状血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类发病机制和病理发病机制和病理高血压药物治疗和非药物治疗高血压药物治疗和非药物治疗15第第1.11.1节节 中国高血压治疗现状中国高血压治疗现状【高血压【高血压hypertensionhypertension】 高血压是以体循环动高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是最常见脉血压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的

10、心血管疾病。的心血管疾病。【高血压诊断标准】【高血压诊断标准】世界卫生组织建议：成人血世界卫生组织建议：成人血压超过压超过140/90 mmHg140/90 mmHg。16ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病率患病人数患病人数高血压高血压18.8%18.8%1.61.6亿亿糖尿病糖尿病2.6%2.6%20002000万万糖耐量异常糖耐量异常1.90%1.90%20002000万万超重超重22.80%22.80%2 2亿亿肥胖肥胖7.10%7.10%60006000万万高高TC(5.72mmol/L)TC(5.72mmol/L)2.90%2.90%1.61.6亿人次亿人

11、次高高TG(1.7mmol/L)TG(1.7mmol/L)11.90%11.90%低低HDL(0.91mmol/L)HDL(0.91mmol/L)7.40%7.40%第第1.11.1节节 中国高血压治疗现状中国高血压治疗现状17第第1.11.1节节 中国的高血压三率中国的高血压三率 知晓率知晓率 治疗率治疗率 控制率控制率 _ %_%_%_ %_%_%_ 1991 1991年年 26.3 12.1 2.8 26.3 12.1 2.8 2002 2002年年 30.2 24.7 6.1 30.2 24.7 6.1 . . . _ . _未提高未提高 _Chin J hyper vol 12 No

12、.6 487-489容量依赖型，单纯收缩期高血压和靶器官受损者容量依赖型，单纯收缩期高血压和靶器官受损者 18第第1.11.1节节 我国高血压控制率依然很低我国高血压控制率依然很低1Mulrow. Hypertension Primer. 1999; 2Primatesta et al.Hypertension.2001;38:827-832.百分比知晓率治疗率控制率预防率11121知晓率治疗率控制率预防率111219第第1.11.1节节 动态血压检测动态血压检测动态血压检测动态血压检测动态血压检测动态血压检测（ambulatory blood pressure monitoringambul

13、atory blood pressure monitoringambulatory blood pressure monitoringambulatory blood pressure monitoring，ABPMABPMABPMABPM） 偶测血压偶测血压偶测血压偶测血压（office blood pressureoffice blood pressureoffice blood pressureoffice blood pressure，CBPCBPCBPCBP） 比较：前者重复性好，误差减少，可除外一些干扰因素。比较：前者重复性好，误差减少，可除外一些干扰因素。比较：前者重复性好，误差

14、减少，可除外一些干扰因素。比较：前者重复性好，误差减少，可除外一些干扰因素。 谷谷谷谷/ / / /峰比值峰比值峰比值峰比值（trouthtrouthtrouthtrouth：peak ratiopeak ratiopeak ratiopeak ratio）：安慰剂校正后需）：安慰剂校正后需）：安慰剂校正后需）：安慰剂校正后需0.50.50.50.5，表明降压较平稳。，表明降压较平稳。，表明降压较平稳。，表明降压较平稳。 药物选择：长效降压药物，即谷药物选择：长效降压药物，即谷药物选择：长效降压药物，即谷药物选择：长效降压药物，即谷/ / / /峰比峰比峰比峰比50%50%50%50%，半衰期

15、长。，半衰期长。，半衰期长。，半衰期长。使用方便，增加患者用药的依从性。使用方便，增加患者用药的依从性。使用方便，增加患者用药的依从性。使用方便，增加患者用药的依从性。20第第1.11.1节节 T / PT / P比值比值T / PT / P比值比值（降压作用谷（降压作用谷/ /峰比值），是指降压药物在一峰比值），是指降压药物在一天内最小作用及最大作用的比值天内最小作用及最大作用的比值高高T/PT/P比值的意义是：比值的意义是：l真正每日一次用药，更加严格的真正每日一次用药，更加严格的稳定稳定控制血压。控制血压。l恢复高血压患者的血压昼夜节律。恢复高血压患者的血压昼夜节律。l避免血压避免血压波

16、动波动，进一步减少对靶器官的损害。，进一步减少对靶器官的损害。l明显减少副作用，显著改善病人耐受性。明显减少副作用，显著改善病人耐受性。21第第1.21.2节节 血压形成与调节机制血压形成与调节机制形成血压的条件：形成血压的条件：循环系统平均充盈压：其大小与血循环系统平均充盈压：其大小与血量量和血容量有关。和血容量有关。心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于推动血液流动，是血液的推动血液流动，是血液的动能动能，另一部分形成对血，另一部分形成对血管壁的侧压构成血流的管壁的侧压构成血流的势能势能。外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。外周阻力：指

17、小动脉和微动脉对血流的阻力。 血压血压= =输出量输出量 x x 总外周阻力总外周阻力22第第1.21.2节节 高血压形成与调节机制高血压形成与调节机制血压的调节血压的调节：平均动脉血压（平均动脉血压（BPBP）心排血量（）心排血量（COCO）总外周阻力（总外周阻力（PRPR）心排血量（心排血量（COCO） ：与体液量、心率加快及心肌收缩有关：与体液量、心率加快及心肌收缩有关总外周阻力（总外周阻力（PRPR）：与血管顺应性降低）：与血管顺应性降低，阻力阻力小动脉小动脉结构改变有关结构改变有关 与与血管血管的舒缩状态有关的舒缩状态有关 血压的急性调节血压的急性调节通过压力感受器及交感神经活动实现

18、通过压力感受器及交感神经活动实现神经调节神经调节1 1血压的慢性调节血压的慢性调节肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统RAASRAAS体液调节体液调节2 2 肾脏对体液容量的肾脏对体液容量的调节调节3 323调节调节平衡平衡高血压高血压24利用利用交感神经交感神经抑制药抑制药治高血治高血压压25利用影响利用影响神经神经系统系统的抗高血压药物，的抗高血压药物，以及以及直接扩血管药直接扩血管药治疗高血压治疗高血压262728利用交感神经抑制药治疗高血压29利用肾素血管紧张素系统抑制药治疗高血压30利用利尿降压药治疗高血压3132第第1.31.3节节 发病机制发病机制原发性高

19、血压的病因不清，认为是在一定的遗传背原发性高血压的病因不清，认为是在一定的遗传背景下由多种后天环境因素作用使血压景下由多种后天环境因素作用使血压正常调节正常调节机制机制失代偿失代偿（一）遗传学说：高血压病有家族倾向性（一）遗传学说：高血压病有家族倾向性3334江苏省人民医院第第1.31.3节节 发病机制发病机制 ( (一一) )素肾-血管紧张素-醛固酮系统Gibbons GH. 1998; Adapted from: Mller DN & Luft FC. 2006AngIAngI：血管紧张素：血管紧张素 I IAngIIAngII：血管紧张素：血管紧张素 II IIACEACE：血管紧张素转

20、换酶：血管紧张素转换酶ATAT1 1：血管紧张素：血管紧张素II1II1型受体型受体ACENa+/H2O 潴留血管收缩高血压醛固酮醛固酮肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原AngIAT1受体受体AngIIACEIACEIARBARBAng IIAng II产生的非经典产生的非经典途径途径：组织蛋白酶：组织蛋白酶G G、胃促胰酶、激、胃促胰酶、激肽释放酶、胰蛋白酶肽释放酶、胰蛋白酶35江苏省人民医院AT受体亚型ATAT1 1ATAT2 2血管收缩血管收缩细胞增殖细胞增殖蛋白磷酸化蛋白磷酸化抗利尿抗利尿/ /抗利钠作用抗利钠作用血管舒张血管舒张抗细胞增殖抗细胞增殖蛋白去磷酸化蛋白去磷酸化利尿利尿/ /

21、利钠作用利钠作用AngIIAngIIARBsARBs36第第1.31.3节节 发病机制发病机制（三）钠与高血压（三）钠与高血压1. 1. 高高钠钠盐盐摄摄入入导导致致高高血血压压常常有有遗遗传传因因素素, ,即即高高钠钠盐盐摄摄入入仅仅对对那那些些体体内内有遗传性有遗传性钠转运缺陷钠转运缺陷的患者才可致高血压。的患者才可致高血压。2. 2. 影响钠排出的因素：心钠素也参与高血压的形成。影响钠排出的因素：心钠素也参与高血压的形成。 3. 3. 钠潴留钠潴留 细胞外液容量细胞外液容量心排血量心排血量4. 4. 血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞内内钠水平钠水平细胞内钙离子细胞内钙离子高高血压血压 37第

22、第1.11.1节节 发病机制发病机制（四）神经系统（四）神经系统 1. 1. 精精神神紧紧张张大大脑脑皮皮层层的的兴兴奋奋、抑抑制制平平衡衡失失调调交感神经活动交感神经活动儿茶酚胺类介质释放儿茶酚胺类介质释放 小动脉收缩及血管平滑肌细胞增生小动脉收缩及血管平滑肌细胞增生高血压高血压 2.2.交感神经活动交感神经活动 肾素肾素 高血压高血压神精调节和体液调节神精调节和体液调节38第第1.31.3节节 发病机制发病机制（五）血管内皮功能（五）血管内皮功能调节调节 内皮细胞血管内皮细胞血管舒张舒张物质物质 前列环素（前列环素（PGI2PGI2） 内皮源性舒张因子内皮源性舒张因子（EDRFEDRF）

23、血管血管收缩收缩物质物质 内皮素（内皮素（ET-IET-I） 血管收缩因子（血管收缩因子（EDCFEDCF） 血管紧张素血管紧张素IIII 高血压高血压时时NONO生成生成，而，而ET-1ET-1增加，血管平滑肌增加，血管平滑肌对舒张因子的反应对舒张因子的反应 ，对收缩因子反应，对收缩因子反应。调节调节39第第1.31.3节节 发病机制发病机制（六）胰岛素抵抗六）胰岛素抵抗 多数高血压患者空腹胰岛素水平升高、而糖耐量下降。多数高血压患者空腹胰岛素水平升高、而糖耐量下降。胰岛素作用：胰岛素作用：1 1、肾小管对、肾小管对钠钠的重吸收增加的重吸收增加 2 2、交感神经交感神经活动增强活动增强 3

24、3、使细胞、使细胞内内钠、钙浓度增加钠、钙浓度增加 4 4、刺激血管壁增生肥厚、刺激血管壁增生肥厚 与与高血压高血压形成有关。形成有关。（七）其他：肥胖、吸烟、过量饮酒、（七）其他：肥胖、吸烟、过量饮酒、 低钙、低镁、低钾低钙、低镁、低钾40第第1.31.3节节 病理病理高血压高血压 全身全身小动脉小动脉玻璃样变、中层平玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖，血管壁厚、管腔狭窄（血管壁滑肌细胞增殖，血管壁厚、管腔狭窄（血管壁重构重构remodellingremodelling）心、脑、肾缺血损伤心、脑、肾缺血损伤高血压高血压 动脉粥样硬化（累及大中动脉）动脉粥样硬化（累及大中动脉）41【心衰的病理生理机

25、制】【心衰的病理生理机制】心衰心衰 神经激素过度激活神经激素过度激活 长期神经激素过度激活长期神经激素过度激活 细胞因子细胞因子 水钠潴留水钠潴留 冠脉及全身血管收缩冠脉及全身血管收缩 血管紧张素血管紧张素 过度氧化过度氧化 和儿茶酚胺和儿茶酚胺 心肌耗氧量心肌耗氧量 毒性作用毒性作用 水肿水肿 肺充血肺充血 心肌细胞功能障碍心肌细胞功能障碍 及坏死及坏死 血流动力学异常血流动力学异常 心肌重塑心肌重塑 心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡 近代近代靶器官受损靶器官受损42非药物治疗非药物治疗合理膳食合理膳食控制体重控制体重适量运动适量运动保持健康心态保持健康心态抗高血压治疗抗高血压治疗抗高血压治疗抗高血

26、压治疗 药物治疗药物治疗 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 ACEI ACEI ARB ARB CCB CCB 受体阻滞剂受体阻滞剂 低剂量的复方制剂低剂量的复方制剂第第1.41.4节节 高血压治疗高血压治疗43血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg) mmHg) 舒张压（舒张压（mmHg) mmHg) 正常血压正常血压 120 140 90 1级高血压（轻）级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中）级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重）级高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血

27、压 140 5555岁岁 女性女性6565岁岁v吸烟吸烟v血脂异常：血脂异常：TC 5.7mmol/L (220mg/dl)TC 5.7mmol/L (220mg/dl)或或 LDL-C3.3mmol/L (130mg/dl)LDL-C3.3mmol/L (130mg/dl)或或 HDL-C1.0mmol/L (40mg/dl) HDL-C1.0mmol/L (40mg/dl) v早发心血管病家族史（早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄一级亲属，发病年龄5050%50%可逆转心血管重构：左室肥厚、中层可逆转心血管重构：左室肥厚、中层 / / 管腔比管腔比可改善肾功能可改善肾功能可提高生活质量

28、可提高生活质量可与其他抗高血压药方便联合应用可与其他抗高血压药方便联合应用降低心血管并发症和死亡率降低心血管并发症和死亡率价格便宜价格便宜53利尿剂利尿剂品种（品种（机制机制利尿排钠利尿排钠血容量及心排出量血容量及心排出量）l噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻酮噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻酮l袢利尿剂：呋喃苯胺酸（速尿）、袢利尿剂：呋喃苯胺酸（速尿）、 布美他尼（丁尿胺）布美他尼（丁尿胺）l抗醛固酮药：螺内酯（安体舒通）抗醛固酮药：螺内酯（安体舒通）l吲达帕胺吲达帕胺（钠催离缓释片）（钠催离缓释片）54利尿剂利尿剂临床应用指征临床应用指征噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，特别适用于

29、特别适用于轻中轻中度高血压、老年度高血压、老年单单纯性纯性收收缩期高血压、肥缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。胖及高血压合并心力衰竭的患者。联合用药联合用药其它降压药其它降压药单单药治疗药治疗无效时无效时，加用利尿剂，加用利尿剂，疗效显著。与利尿剂联用有效的药物有疗效显著。与利尿剂联用有效的药物有:受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI、ARBARB、钙拮抗剂。、钙拮抗剂。55利尿剂利尿剂副作用副作用: : 小剂量使用通常安全有效，长期大剂小剂量使用通常安全有效，长期大剂量使用可能产生：量使用可能产生：l低钾血症低钾血症l胰岛素抵抗胰岛素抵抗l脂质代谢紊乱。脂质代谢紊乱。吲达帕胺吲

30、达帕胺有利尿和钙拮抗作用，没糖代谢和脂有利尿和钙拮抗作用，没糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应，是一种新的强效、长效质代谢紊乱的不良反应，是一种新的强效、长效降压药。降压药。56更更更更 臻臻臻臻 完完完完 美美美美 的的的的 利利利利 尿尿尿尿 降降降降 压压压压 剂剂剂剂吲哒帕胺的作用特点吲哒帕胺的作用特点:1. 1. 抑制抑制肾脏肾脏远曲小管近端对钠的再吸收远曲小管近端对钠的再吸收- - 利尿利尿（作用部位与噻嗪类相同）（作用部位与噻嗪类相同）2. 2. 血管血管扩张扩张 类似钙拮抗作用，类似钙拮抗作用， PGIPGI2 2, , 血血管升压反应管升压反应57更更更更 臻臻臻臻 完完完完 美

31、美美美 的的的的 利利利利 尿尿尿尿 降降降降 压压压压 剂剂剂剂吲达帕胺降压机制吲达帕胺降压机制活性成分的活性成分的消除（消除（5%）尿钠排泄尿钠排泄动脉壁钠盐的超负动脉壁钠盐的超负荷得以纠正荷得以纠正肾肾 性性 促促 尿尿 钠钠 排排 泄泄 作作 用用高度亲脂高度亲脂性使其大性使其大量结合于量结合于血管壁血管壁增加增加PGI1和和PGE2的合的合成成直接的血直接的血管作用管作用舒张血管和舒张血管和降低血压的降低血压的效应效应双重作用：肾性和血管双重作用：肾性和血管与血浆与血浆蛋白结蛋白结合合（79%）58更更更更 臻臻臻臻 完完完完 美美美美 的的的的 利利利利 尿尿尿尿 降降降降 压压压

32、压 剂剂剂剂缓释剂型药代动力学特点缓释剂型药代动力学特点缓释剂型药代动力学特点缓释剂型药代动力学特点：C Cmaxmax 下降下降下降下降60%60%60%60%，消除了不良峰浓度，进一步，消除了不良峰浓度，进一步，消除了不良峰浓度，进一步，消除了不良峰浓度，进一步 减少了副反应发生。减少了副反应发生。减少了副反应发生。减少了副反应发生。C C C Cminminminmin与普通片相近，与普通片相近，与普通片相近，与普通片相近，T T T T75757575=16=16=16=16小时，保证基本小时，保证基本小时，保证基本小时，保证基本 降压疗效，以上两点降压疗效，以上两点降压疗效，以上两点

33、降压疗效，以上两点大大提高了药大大提高了药大大提高了药大大提高了药效效效效/ /耐受比耐受比耐受比耐受比率率率率。 T/PT/PT/PT/P比值比值比值比值 85%-89%85%-89%85%-89%85%-89%，持续有效，持续有效，持续有效，持续有效24242424小时降压。小时降压。小时降压。小时降压。591.1.GuezD,MallionJM,DegauteJP.GuezD,MallionJM,DegauteJP.Arch Mal Cur Vaiss. Arch Mal Cur Vaiss. 1996;89:2-8.1996;89:2-8.2.2.AmbrosioniE,SafarM,

34、DegauteJP,etal.AmbrosioniE,SafarM,DegauteJP,etal.J HypertensJ Hypertens.1998;16:1677-1684.1998;16:1677-1684.n=200n=200名患者名患者4.84.84.44.44.04.03.63.63.23.22.82.800普通片普通片普通片普通片缓释片缓释片缓释片缓释片4-64-6周周周周3.43.4mmol/Lmmol/L25%25%10%10%3.2mmol/L3mg/dL3mg/dL者。者。l剂量宜小，不宜大，剂量宜小，不宜大，常常与其他药物联合应用。与其他药物联合应用。l定期检测血钾，

35、鼓励多吃富含钾的食物及水果，定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。如芹菜、香蕉、桔汁等。l禁用禁用孕妇、孕妇、62-受体阻滞剂受体阻滞剂品种品种 （机制机制较复杂较复杂 P242 P242） l-受体阻滞剂：受体阻滞剂： 美托洛尔（美托洛尔（倍他洛克倍他洛克） 倍他洛尔倍他洛尔 比索洛尔（比索洛尔（博苏、博苏、康可）康可） 阿替洛尔（阿替洛尔（安酰心胺安酰心胺）l-受体阻滞剂受体阻滞剂 拉贝洛尔（柳胺苄心定）拉贝洛尔（柳胺苄心定） 阿罗洛尔阿罗洛尔 卡维地洛（金络）卡维地洛（金络）63-受体阻滞剂受体阻滞剂 临床应用指征临床应用指征用于用于轻、中轻、中度高血压，尤其在

36、静息心率较快度高血压，尤其在静息心率较快(80(80次次/ /分分) )的的中青年中青年患者患者中或合并心绞痛时。中或合并心绞痛时。高血压合并心绞痛心肌梗死后、高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭快速心律失常、充血性心力衰竭，妊，妊娠娠与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用联用，可以增加降压效果及减少副作可以增加降压效果及减少副作用。用。64-受体阻滞剂受体阻滞剂 副作用副作用疲劳、肢体寒冷疲劳、肢体寒冷，常见于非选择性，常见于非选择性受体阻滞剂。受体阻滞剂。糖代谢、脂质代谢紊乱。糖代谢、脂质代谢紊乱。少见的副作用少见的副作用: :l对哮喘患者可能对哮

37、喘患者可能诱发支气管痉挛诱发支气管痉挛，l也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应包括心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌相对罕见的副反应包括心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。退等。65-受体阻滞剂受体阻滞剂 注意事项注意事项: :用药前心率用药前心率低于低于5555次次/ /分分、度以上房室传导阻滞时，度以上房室传导阻滞时，不用不用受体阻滞剂。受体阻滞剂。停用停用受体阻滞剂可发生停药的受体阻滞剂可发生停药的反跳现象反跳现象，故在缺血性心脏，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐

38、渐停用。病及高血压治疗中应逐渐停用。应用应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于低于5050次次/ /分，应减量或停药。分，应减量或停药。哮喘、慢性阻塞性肺病和哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病周围血管疾病的患者的患者禁用禁用心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用慎用。66-受体阻滞剂受体阻滞剂不良反应和防治不良反应和防治1. 1. 一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。2. 2. 心心脏脏抑抑制制作作用用：严严重重心心动动过过缓缓、房房室室传传导导阻

39、阻滞滞、诱诱发发急急性性心心衰衰或或支支气气管管哮哮喘喘、四四肢肢冷冷厥厥及及雷雷诺诺现现象象。可用可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗异丙肾上腺素或阿托品拮抗。3.3.脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现67CCBCCB（钙拮抗剂）（钙拮抗剂）二氢吡啶类：二氢吡啶类：l硝苯地平硝苯地平（硝苯地平缓释片）（硝苯地平缓释片）l尼群地平尼群地平l氨氯地平氨氯地平（洛活喜、压氏达）（洛活喜、压氏达）l尼卡地平（佩尔地平）尼卡地平（佩尔地平）l拉西地平（司乐平）拉西地平（司乐平）l非洛地平（波依定）非洛地平（波依定）非二氢吡啶类：非二氢吡啶类：l地尔硫卓（合心爽）地尔硫卓（

40、合心爽）心绞痛心绞痛l维拉帕米（异搏定）维拉帕米（异搏定）心律失常心律失常机制：机制：可选择性阻滞可选择性阻滞细胞膜上钙通道，细胞膜上钙通道，钙内流钙内流，血管扩张，血管扩张68CCBCCB（钙拮抗剂）（钙拮抗剂） 临床应用指征临床应用指征l适用于适用于各种类型各种类型的高血压患者的高血压患者l尤其尤其适用于适用于老年老年高血压、高血压合并周围血管疾病、高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。糖耐量异常、肾脏损害的患者。l对糖代谢和脂质代谢无不良影响对糖代谢和脂质代谢无不良影响。69

41、CCBCCB（钙拮抗剂）（钙拮抗剂）副作用副作用l二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动心动过速过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长，头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂的副作用轻微。效及控释制剂的副作用轻微。l非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、抑制心肌收缩力等。抑制心肌收缩力等。70CCBCCB（钙拮抗剂）（钙拮抗剂）注意事项注意事项l不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时时不用短效不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。二氢吡啶类钙拮抗剂。l非非二氢吡啶类钙

42、拮抗剂不宜与二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与受体阻滞剂合受体阻滞剂合用。用。71ACEIACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）（血管紧张素转换酶抑制剂）常用品种：常用品种：卡托普利（巯甲丙脯酸、开博通卡托普利（巯甲丙脯酸、开博通S S）依那普利（依苏、依那林、悦宁定）依那普利（依苏、依那林、悦宁定）西拉普利（一平苏）西拉普利（一平苏）赖诺普利（捷赐瑞）赖诺普利（捷赐瑞）苯那普利（苯那普利（洛汀新洛汀新L L、贝那普利）、贝那普利）福辛普利（福辛普利（蒙诺蒙诺L L）72ACEIACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）（血管紧张素转换酶抑制剂）血管紧血管紧张素原张素原ANgANgAT受体受体AT受体受体结构重塑结

43、构重塑器官损伤器官损伤ACE肾素肾素高血压高血压ACEIANg血管紧张素血管紧张素ACE 血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶AT 血管紧张素受体血管紧张素受体循环循环组织组织 ARB73ACEACE催化催化AngAng形成的后果形成的后果直接作用于血管平滑肌的强力血管收缩剂直接作用于血管平滑肌的强力血管收缩剂刺激去甲肾上腺素释放刺激去甲肾上腺素释放刺激醛固酮、抗利尿激素分泌和肾血管收缩，导致刺激醛固酮、抗利尿激素分泌和肾血管收缩，导致钠水潴留钠水潴留促进细胞移行、增生、肥厚、纤维化和凋亡促进细胞移行、增生、肥厚、纤维化和凋亡血管收缩血管收缩+ +容量负荷增加容量负荷增加+ +心肌氧耗量增加心肌氧

44、耗量增加+ +细胞水细胞水平作用平作用心肌功能异常心肌功能异常心肌功能异常心肌功能异常RAARAA系统系统/ /交感神经系统交感神经系统74血管紧张素转换酶的作用血管紧张素转换酶的作用二价的二肽羧基金属肽酶：以与膜结合形式存在于内皮细二价的二肽羧基金属肽酶：以与膜结合形式存在于内皮细胞、上皮或神经上皮细胞、脑组织；以可溶形式存在于血胞、上皮或神经上皮细胞、脑组织；以可溶形式存在于血液和多种体液中液和多种体液中 切除切除AngIAngI、缓激肽、其他短肽类、缓激肽、其他短肽类C C端的二肽端的二肽l使使AngI AngI 降解为有活性的降解为有活性的Ang *Ang *l降解缓激肽（又称激肽酶降

45、解缓激肽（又称激肽酶）l降解降解P P物质、脑啡肽和神经降压素物质、脑啡肽和神经降压素75ACE ACE 调节调节AngAng与缓激肽作用的平衡与缓激肽作用的平衡激肽原激肽原激肽原激肽原 血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原激肽释放酶激肽释放酶激肽释放酶激肽释放酶 肾素肾素肾素肾素缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽 Ang Ang 无活性肽类无活性肽类无活性肽类无活性肽类 Ang Ang 血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张尿钠排泄尿钠排泄尿钠排泄尿钠排泄血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩钠水潴留钠水潴留钠水潴留钠水潴留ACE平衡平衡平滑肌收缩平滑肌收缩76ACEACE催化缓激肽降解的意义催化缓激

46、肽降解的意义特定组织或器官中，引起平滑肌收缩（如尿道和回肠）、特定组织或器官中，引起平滑肌收缩（如尿道和回肠）、增加血管壁渗透性、增加粘膜分泌增加血管壁渗透性、增加粘膜分泌 血管内皮中刺激花生四烯酸代谢产物、一氧化氮和内皮血管内皮中刺激花生四烯酸代谢产物、一氧化氮和内皮源性超极化因子生成，引起血管扩张源性超极化因子生成，引起血管扩张在肾内通过直接肾小管作用引起尿钠排泄在肾内通过直接肾小管作用引起尿钠排泄 ACEACE调节调节着肾素着肾素- -血管紧张素系统与激肽释放酶血管紧张素系统与激肽释放酶- -激肽系激肽系统作用之间的统作用之间的平衡平衡 77ACEIACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）（血

47、管紧张素转换酶抑制剂）临床应用的指征临床应用的指征: :ACEIACEI安全、有效，用于安全、有效，用于各级各级高血压，高血压，尤其尤其适用于（适用于（优点）优点）: : 1) 1)高血压伴有左心室肥厚；高血压伴有左心室肥厚；逆转左心室肥厚逆转左心室肥厚 2) 2)左心室功能不全或心力衰竭；左心室功能不全或心力衰竭；有效改善心力衰竭患者的预后有效改善心力衰竭患者的预后 3) 3)心肌梗死后心室重构；心肌梗死后心室重构； 4) 4)糖尿病伴微量蛋白尿；糖尿病伴微量蛋白尿；延缓糖尿病延缓糖尿病( (尤其伴有蛋白尿尤其伴有蛋白尿) )肾病、高血肾病、高血压肾病的进展；压肾病的进展；降低血压的同时不影

48、响心率、糖代谢和脂代谢。降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。78ACEIACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）（血管紧张素转换酶抑制剂）副作用副作用l最常见最常见干咳干咳。l其它副作用包括首剂低血压反应、高钾血症，其它副作用包括首剂低血压反应、高钾血症，l严重而罕见的副作用为血管神经性水肿严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。79ACEIACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）（血管紧张素转换酶抑制剂）注意事项注意事项l妊娠高血压者妊娠高血压者禁用禁用，因可致胎儿畸形。，因可致胎儿畸形。l肾血管性肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者肾伴肾动脉狭窄者

49、禁用禁用。l重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄；重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度充血性心衰；肾功不全缩窄性心包炎；重度充血性心衰；肾功不全( (肌酐肌酐3 mg/dL)3 mg/dL)时慎用或时慎用或禁用禁用。l一般一般不与保钾利尿药合用不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。80ARB(ARB(血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂) )ARBARB是是最新最新使用的一类降压药物，其适应证与使用的一类降压药物，其适应证与禁忌证同禁忌证同ACEIACEI。用于对。用于对ACEIACE

50、I不能耐受的患者。注不能耐受的患者。注意事项见意事项见ACEIACEI。81血管紧张素II的生成途径82ARB(ARB(血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂) )血管紧血管紧张素原张素原ANgANgAT受体受体AT受体受体结构重塑结构重塑器官损伤器官损伤ACE肾素肾素高血压高血压ACEIANg血管紧张素血管紧张素ACE 血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶AT 血管紧张素受体血管紧张素受体循环循环组织组织 ARB83AngIIAngII=AT1受体受体=AT2受体受体ARBARB的肾脏保护优势的肾脏保护优势u与ACEI相比：抑制旁路产生的血管紧张素II的有害作用AT1被阻断后，血管紧张素II将

51、可以更多地与AT2受体结合发挥有益的效应，舒张血管。因此，ARB不会导致肾小球内压力骤然下降，肾小球滤过压得以维持。不会产生ACEI导致的咳嗽致SCr异常增高的不良反应轻致血钾升高的不良反应轻u保护心血管系统入球动脉出球动脉以AT2为主以AT1为主84ARB(ARB(血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂) )常用品种：常用品种：缬沙坦（缬沙坦（代文代文）氯沙坦氯沙坦 ( (科素亚科素亚) )厄贝沙坦厄贝沙坦( (伊贝沙坦、伊贝沙坦、安博维安博维、科苏、科苏) )坎地沙坦坎地沙坦( (康得沙坦康得沙坦) )替米沙坦（美卡替米沙坦（美卡素素）85-受体阻滞剂受体阻滞剂常用品种常用品种 哌唑嗪哌

52、唑嗪 特拉唑嗪特拉唑嗪86-受体阻滞剂受体阻滞剂临床应用指征：临床应用指征： 主要用于主要用于轻、中轻、中度高血压。度高血压。 有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用 可减轻前列腺增生患者的可减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状尿路梗阻症状。87-受体阻滞剂受体阻滞剂副作用副作用 体位性低血压，尤多见于老年体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患单纯性收缩期高血压、脑血管病患者，故应用过程中应监测立位血压。者，故应用过程中应监测立位血压。88-受体阻滞剂受体阻滞剂注意事项注意事项l为防止体位性低血压，首剂应减半，并为防止体位性低血压，首剂应减半，并

53、在入睡前服用。在入睡前服用。l随疗程延长易产生耐药性，应根据血压随疗程延长易产生耐药性，应根据血压变化调整剂量。变化调整剂量。89研 发 重 点平稳降压平稳降压平稳降压平稳降压效应价格比效应价格比效应价格比效应价格比病人易耐病人易耐病人易耐病人易耐受受受受保护靶器官保护靶器官保护靶器官保护靶器官 研发重点研发重点90研究热点研究热点糜酶抑制药糜酶抑制药糜酶抑制药糜酶抑制药神经肽神经肽神经肽神经肽Y Y Y Y2 2 2 2受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂剂剂髓脂素髓脂素髓脂素髓脂素基因治疗基因治疗基因治疗基因治疗T T T T型钙通道型钙通道型钙通道型钙通道阻滞药阻滞药阻滞药阻滞药91高血

54、压药最新进展高血压药最新进展疫苗疫苗近年来人们正在探索中的高血压疫苗是高血压近年来人们正在探索中的高血压疫苗是高血压治疗领域的重要发展方向之一。治疗领域的重要发展方向之一。 （1 1）、针对血管紧张素）、针对血管紧张素研发的治疗性疫苗研发的治疗性疫苗CYT006-AngQ6CYT006-AngQ6，研究初步显示，可显著降低日，研究初步显示，可显著降低日间动态血压，尤其显著降低清晨血压；且治疗间动态血压，尤其显著降低清晨血压；且治疗安全性、耐受性良好。安全性、耐受性良好。 （2 2）、血管紧张素的免疫治疗疫苗）、血管紧张素的免疫治疗疫苗PMD-3117PMD-3117正正在研究中在研究中 。92

55、20082008美国高血压年会上，美国高血压年会上，Joel NeutelJoel Neutel医生对正在医生对正在2a2a期研究的同期研究的同时阻断内皮素和血管紧张素受体的时阻断内皮素和血管紧张素受体的双重阻滞剂双重阻滞剂PS433540PS433540的阶段的阶段性研究做了总结性研究做了总结, ,初步结果令人振奋，此药不仅具有理想的降压初步结果令人振奋，此药不仅具有理想的降压效果，而且具有良好的安全性和耐受性，且不良反应发生率与效果，而且具有良好的安全性和耐受性，且不良反应发生率与安慰剂相当，即使在高剂量（安慰剂相当，即使在高剂量（500mg500mg）时也未出现类似既往报道）时也未出现类

56、似既往报道的内皮素受体拮抗剂导致的较多的水肿和肝损害。的内皮素受体拮抗剂导致的较多的水肿和肝损害。ACEACE和肽链内切酶双重抑制剂和肽链内切酶双重抑制剂AVE7688AVE7688; ;内皮素转换酶和中性肽链内切内皮素转换酶和中性肽链内切酶酶双重双重抑制剂抑制剂DaglutrilDaglutril；选择性内皮素受体选择性内皮素受体A A阻滞剂阻滞剂DarusentanDarusentan。 高血压药最新进展其他93高血压急症的治疗高血压急症的治疗迅速降压，迅速降压，以静脉滴注最好。以静脉滴注最好。硝普钠：硝普钠： 开始开始10-25g/min, 10-25g/min, 然后根据血压增加剂量。

57、然后根据血压增加剂量。 每隔每隔5 510 min10 min增加增加5g/min5g/min硝酸甘油：硝酸甘油： 开始开始5-10g/min, 5-10g/min, 然后根据血压增加剂量然后根据血压增加剂量 每隔每隔5 510 min10 min增加增加5 5 10g/min 10g/min尼卡地平尼卡地平: : 开始开始0.5g/(kg.min)0.5g/(kg.min)然后根据血压增加剂量然后根据血压增加剂量, , 可至可至6g/(kg.min).6g/(kg.min).硝苯地平：硝苯地平：10-20mg10-20mg舌下含服。舌下含服。94第第3 3节节 抗高血压药应用的注意事项抗高血

58、压药应用的注意事项高血压治疗高血压治疗的现代观点的现代观点确定血压控制的目标值确定血压控制的目标值确定血压控制的目标值确定血压控制的目标值无靶器官功能障碍者无靶器官功能障碍者无靶器官功能障碍者无靶器官功能障碍者，以，以，以，以120/80 mmHg120/80 mmHg120/80 mmHg120/80 mmHg为最理想的血为最理想的血为最理想的血为最理想的血压水平。压水平。压水平。压水平。有靶器官功能障碍者有靶器官功能障碍者有靶器官功能障碍者有靶器官功能障碍者，或老，或老，或老，或老年高血压患者以收缩压控制年高血压患者以收缩压控制年高血压患者以收缩压控制年高血压患者以收缩压控制在在在在140

59、 mmHg140 mmHg140 mmHg140 mmHg为宜。为宜。为宜。为宜。95高血压的治疗目标高血压的治疗目标1 1、一般高血压人群一般高血压人群: : 血压血压 140/90 mmHg 140/90 mmHg 2 2、 老年高血压患者老年高血压患者: :血压血压 150/90 mmHg 150/90 mmHg3 3、糖尿病及肾病患者、糖尿病及肾病患者: :血压血压 130/80 mmHg 130/80 mmHg96第第3 3节节 抗高血压药应用的注意事项抗高血压药应用的注意事项p 个体化选择药物个体化选择药物 现代高血压治疗强调应根据现代高血压治疗强调应根据各各个病人的个病人的发病因

60、素、病理生发病因素、病理生理改变特点理改变特点及对药物的及对药物的耐受性耐受性制定制定个体化治疗方案个体化治疗方案。p联合用药联合用药( (高血压治疗的一个重要原则）高血压治疗的一个重要原则）高血压的病因复杂，近年强调高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制不同作用机制的抗高血压药物的抗高血压药物联合用药联合用药的重要性和价值。的重要性和价值。p保护靶器官、避免不良反应保护靶器官、避免不良反应97高血压的药物治疗高血压的药物治疗1、单方治疗、单方治疗2、复方治疗、复方治疗3、联合治疗、联合治疗个体化治疗个体化治疗血压水平越高联合用药的比例越大！血压水平越高联合用药的比例越大！1、单方治疗、单方治

61、疗2、复方治疗、复方治疗3、联合治疗、联合治疗1、单方治疗、单方治疗2、复方治疗、复方治疗3、联合治疗、联合治疗98高血压治疗中的联合用药分析高血压治疗中的联合用药分析1.1.1.1.增强疗效增强疗效增强疗效增强疗效例：例：例：例：单一用药单一用药单一用药单一用药，有效率，有效率，有效率，有效率(DBP(DBP(DBP(DBP90mmHg)90mmHg)90mmHg)90mmHg)仅为仅为仅为仅为40%-60%40%-60%40%-60%40%-60%。 在在在在HOTHOTHOTHOT试试试试验验验验（Hypertension Hypertension Hypertension Hypert

62、ension Optimal Optimal Optimal Optimal TreatmentTreatmentTreatmentTreatment）中，中，中，中，70%70%70%70%需需需需两种药物两种药物两种药物两种药物应用，有效率升高应用，有效率升高应用，有效率升高应用，有效率升高80%-90%80%-90%80%-90%80%-90%）。）。）。）。 如如如如单单单单用用用用非非非非洛洛洛洛地地地地平平平平疗疗疗疗效效效效48%48%48%48%；加加加加服服服服ACEIACEIACEIACEI或或或或 阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂疗疗疗疗效效效效83%83%83%83%。 99治

63、疗高血压治疗高血压联合用药联合用药理由理由v单种抗高血压药往往不能满足多种降压机制，单种抗高血压药往往不能满足多种降压机制，长期单用一种药长期单用一种药长期单用一种药长期单用一种药，有效率往往降低，故也需联合用药有效率往往降低，故也需联合用药有效率往往降低，故也需联合用药有效率往往降低，故也需联合用药。v而增加而增加单药单药剂量，虽可稍稍增加控制率，但往往使剂量，虽可稍稍增加控制率，但往往使副作用副作用大幅度大幅度升高升高 增强疗效，因不同类别药产生不同的药理作用，它们降压作用增强疗效，因不同类别药产生不同的药理作用，它们降压作用增强疗效，因不同类别药产生不同的药理作用，它们降压作用增强疗效，

64、因不同类别药产生不同的药理作用，它们降压作用相加（或协同），可减少体内平衡代偿对血压下降的限制相加（或协同），可减少体内平衡代偿对血压下降的限制相加（或协同），可减少体内平衡代偿对血压下降的限制相加（或协同），可减少体内平衡代偿对血压下降的限制。v因此提出：因此提出：小剂量联合治疗原则小剂量联合治疗原则 100高血压治疗中的联合用药分析高血压治疗中的联合用药分析2 2 2 2. . . .增加对靶器官的保护增加对靶器官的保护增加对靶器官的保护增加对靶器官的保护 高血压导致靶器官损伤，各种高血压对靶器官的高血压导致靶器官损伤，各种高血压对靶器官的高血压导致靶器官损伤，各种高血压对靶器官的高血压导

65、致靶器官损伤，各种高血压对靶器官的保护作用保护作用保护作用保护作用不不不不完全相同，联合用药可增加此作用。完全相同，联合用药可增加此作用。完全相同，联合用药可增加此作用。完全相同，联合用药可增加此作用。 ACEI+ACEI+ACEI+ACEI+钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂逆转心肌肥厚，减少心血管事件、改善逆转心肌肥厚，减少心血管事件、改善逆转心肌肥厚，减少心血管事件、改善逆转心肌肥厚，减少心血管事件、改善肾功能等作用优于单一用药。肾功能等作用优于单一用药。肾功能等作用优于单一用药。肾功能等作用优于单一用药。3.3.3.3.降低不良反应降低不良反应降低不良反应降低不良反应 联联联联合合合合治

66、治治治疗疗疗疗时时时时，各各各各药药药药剂剂剂剂量量量量减减减减少少少少，因因因因此此此此也也也也减减减减少少少少了了了了各各各各药药药药的的的的副副副副作作作作用用用用。例例例例如如如如利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂和和和和血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素转转转转化化化化酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂合合合合用用用用，利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂、- - - - 受体阻断剂及血管扩张剂合用等。受体阻断剂及血管扩张剂合用等。受体阻断剂及血管扩张剂合用等。受体阻断剂及血管扩张剂合用等。101高血压治疗中的联合用药高血压治疗中的联合用药注意事项注意事项但但但但同类同类同类同类药物，一般不宜合用药物

67、，一般不宜合用药物，一般不宜合用药物，一般不宜合用小剂量开始小剂量开始小剂量开始小剂量开始合并用药合并用药合并用药合并用药可以采用各药的按需剂量配比，其优点是易根据可以采用各药的按需剂量配比，其优点是易根据可以采用各药的按需剂量配比，其优点是易根据可以采用各药的按需剂量配比，其优点是易根据临床调整品种和剂量临床调整品种和剂量临床调整品种和剂量临床调整品种和剂量固定固定固定固定的复方制剂病人服用方便，依从性好。但药物组份固的复方制剂病人服用方便，依从性好。但药物组份固的复方制剂病人服用方便，依从性好。但药物组份固的复方制剂病人服用方便，依从性好。但药物组份固定，不易个体化调整用药，故临床应用受到

68、一定限制定，不易个体化调整用药，故临床应用受到一定限制定，不易个体化调整用药，故临床应用受到一定限制定，不易个体化调整用药，故临床应用受到一定限制 ( (安安博诺博诺厄贝沙坦厄贝沙坦+ +氢氯噻嗪氢氯噻嗪) )102抗高血压药物联合治疗的途径抗高血压药物联合治疗的途径抗高血压药物联合治疗的途径抗高血压药物联合治疗的途径v处方临时联合处方临时联合v固定剂量联合固定剂量联合103高血压治疗中的联合用药高血压治疗中的联合用药比较合理的配伍比较合理的配伍比较合理的配伍比较合理的配伍11受体阻断剂受体阻断剂+ - + - 受体阻断剂受体阻断剂ACEACE抑制抑制剂或剂或AT1AT1受体阻断剂受体阻断剂+

69、 +利尿剂利尿剂钙拮抗剂钙拮抗剂+ - + - 受体阻断剂受体阻断剂ACEACE抑制剂抑制剂+ +钙拮抗剂钙拮抗剂利尿剂利尿剂+- +- 受体阻断剂受体阻断剂104不同抗高血压药物的正性联合不同抗高血压药物的正性联合利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂ARBARBCCBCCBACEIACEI-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂-受体阻滞剂受体阻滞剂:表达最合理的联合表达最合理的联合实线表示肯定合理的联合实线表示肯定合理的联合105绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂痛风痛风代谢综合征代谢综合征糖耐量异常糖耐量异常妊娠妊娠-阻滞剂阻滞剂哮喘哮喘房室传导阻滞房室传导阻滞(2度

70、或度或3度度)外周动脉疾病外周动脉疾病代谢综合征代谢综合征糖耐量异常糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶类二氢吡啶类)快速型心律失常快速型心律失常心衰心衰ACEI妊娠妊娠血管神经性水肿血管神经性水肿高钾血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARB妊娠妊娠高钾血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄络活喜络活喜苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平: :FDAFDA唯一批准可以安全用于高血压合并心衰患者的唯一批准可以安全用于高血压合并心衰患者的CCBCCBJournal of Hypertension 2007, 25:11

71、051187.不同降压药有不同的禁忌症106CCB CCB 的适合人群的适合人群不不 同同 CCB CCB适适 合合 人人 群群用法用法硝苯地平控释片、硝苯地平控释片、缓释片缓释片血压极高、需要快速降压血压极高、需要快速降压短期短期非洛地平缓释片非洛地平缓释片轻度高血压需要快速降压、心衰轻度高血压需要快速降压、心衰短期短期苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平轻中重度高血压、靶器官损害、同轻中重度高血压、靶器官损害、同时服用多种药物、心衰、公费医保、时服用多种药物、心衰、公费医保、经济条件好经济条件好长期长期国产仿制品国产仿制品自费、经济条件差自费、经济条件差长期长期107不同类别降压药的适合人群不同类

72、别降压药的适合人群各大类降压药各大类降压药适适 合合 人人 群群 ACEI ACEI冠心病、心衰、肾功能不全、蛋白尿、糖尿病冠心病、心衰、肾功能不全、蛋白尿、糖尿病合并高血压合并高血压 ARB ARB适应证与适应证与ACEIACEI相同，在相同，在ACEIACEI咳嗽副作用不能耐受咳嗽副作用不能耐受时使用时使用 BB BB冠心病、心衰、房颤冠心病、心衰、房颤不作为高血压的一线不作为高血压的一线 D D心衰、黑人心衰、黑人 CCB CCB单纯收缩期高血压、老年患者、妊娠、外周动脉单纯收缩期高血压、老年患者、妊娠、外周动脉疾病、左室肥厚、代谢综合症疾病、左室肥厚、代谢综合症108各类药物的强适应症

73、各类药物的强适应症 强适应症强适应症 初始治疗选择初始治疗选择 心力衰竭心力衰竭 噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂， ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂，醛固酮拮抗剂 心肌梗死心肌梗死 受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEI， 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 冠心病高危因素冠心病高危因素 噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂， ACEI， CCB 合并糖尿病合并糖尿病 ACEI，ARB 噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，CCB109110小结不宜用不宜用1 1哮喘、抑郁症、糖尿病哮喘、抑郁症、糖尿病 - -阻滞剂阻滞剂 2 2痛风痛风 利尿剂利尿剂3 3心脏自

74、律心脏自律，传导阻滞，传导阻滞 - -阻滞剂阻滞剂 ，非二氢吡啶类，非二氢吡啶类4 4肾血管疾病肾血管疾病 ACEI, ARB ACEI, ARB5 5周围血管病周围血管病 - -阻滞剂阻滞剂6 6肝脏疾病肝脏疾病 甲基多巴，甲基多巴， 柳安苄心定柳安苄心定7 7血脂紊乱血脂紊乱-阻滞剂，利尿剂（大剂量）阻滞剂，利尿剂（大剂量）8 8妊娠妊娠 ACEI, ARB ACEI, ARB，利尿剂，利尿剂111表表表表19-419-419-419-4，各种降压药在高血压患者不同病理及生理，各种降压药在高血压患者不同病理及生理，各种降压药在高血压患者不同病理及生理，各种降压药在高血压患者不同病理及生理情

75、况的利弊比较情况的利弊比较情况的利弊比较情况的利弊比较表表表表19-519-519-519-5，各类抗高血压药主要不良反应，各类抗高血压药主要不良反应，各类抗高血压药主要不良反应，各类抗高血压药主要不良反应P249P249P249P249表表表表19-619-619-619-6，抗高血压药物对代谢的影响，抗高血压药物对代谢的影响，抗高血压药物对代谢的影响，抗高血压药物对代谢的影响P250P250P250P250112 谢谢 谢谢 ！请同学概要今天讲课内容请同学概要今天讲课内容113诊疗方案（个案）诊疗方案（个案）患者，男，患者，男，7979岁，高血压病史岁，高血压病史2020余年，加重余年，加

76、重1 1月月”，入院。，入院。初步诊断：原发性高血压初步诊断：原发性高血压完善各项常规及专科检查；完善各项常规及专科检查；给予降压、降糖、降低尿酸治疗，监测血压和血给予降压、降糖、降低尿酸治疗，监测血压和血糖；糖；健康教育：健康教育：休息，避免劳累；休息，避免劳累；低盐低脂饮食，控制饮食。低盐低脂饮食，控制饮食。114治疗药物倍他乐克倍他乐克 12.5mg 12.5mg，POPO，BIDBID拜心同拜心同 30mg 30mg， PO PO，QDQD蒙诺蒙诺 10mg 10mg， PO PO，QDQD拜糖平拜糖平 50mg 50mg， PO PO，TIDTID瑞易宁瑞易宁 5mg 5mg， QD

77、 QD别嘌呤醇别嘌呤醇 0.1g 0.1g， TID TID请同学做用药分析请同学做用药分析115 第第1.31.3节节 发病机制发病机制（二）肾素二）肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS）（）（循环循环及心脏及心脏组织组织中）中）血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I 转换酶（转换酶（ACE）血管紧张素）血管紧张素II (激活激活) 肾素肾素小动脉平滑肌收缩小动脉平滑肌收缩肾上腺皮质肾上腺皮质球状球状 带分泌醛固酮带分泌醛固酮利尿剂利尿剂 外周血管阻力外周血管阻力 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 钠水诸留钠水诸留肾灌注压减低肾灌注压减低 钠水储留钠水储留 肾小管内钠肾小管内钠 高血压高血压 高血压高血压高血压高血压 血管容量血管容量116