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1、脑梗死与脑梗死与TIACEREBRAL INFARCTION AND TIADepartment of NeurologyThird Hospital of Hebei Medical UniversityLiu Junyan 第一页，共四十一页。脑梗死与TIA脑血管病的概念脑血管病的概念(ginin)和分类和分类cerebral vascular disease,CVDnDefinition:脑血管本身发生病变引起脑血管本身发生病变引起(ynq)的疾病。的疾病。nClassification: n stroken 缺血性卒中缺血性卒中 出血性卒中出血性卒中n nTIA 脑梗死脑梗死(CI)
2、SAH n 脑栓塞脑栓塞(CE) 脑出血脑出血(CH)n n 第二页，共四十一页。脑梗死与TIA脑动脉脑动脉(dngmi)系统系统n颈内动脉系统颈内动脉系统(xtng)（前循环）（前循环）：眼动脉眼动脉(dngmi)脉络膜前动脉脉络膜前动脉后交通动脉后交通动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉颈颈 内内 动动 脉脉第三页，共四十一页。脑梗死与TIA脑动脉脑动脉(dngmi)系统系统n椎基底动脉椎基底动脉(dngmi)系统系统 （后循环）（后循环）n基底基底(j d)动脉动脉脊髓后动脉脊髓后动脉脊髓前动脉脊髓前动脉延髓动脉延髓动脉小脑后下动脉小脑后下动脉椎椎动动脉脉小脑前下动脉小脑前下动脉
3、脑桥支脑桥支内听动脉内听动脉小脑上动脉小脑上动脉大脑后动脉大脑后动脉基基底底动动脉脉第四页，共四十一页。脑梗死与TIA脑脑底底动动脉脉(dngmi)环环第五页，共四十一页。脑梗死与TIA第六页，共四十一页。脑梗死与TIA第七页，共四十一页。脑梗死与TIA脑血管病的病因脑血管病的病因(bngyn)Etiology of CVDn血管壁病变：血管壁病变： 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 动脉硬化动脉硬化 血管炎、发育异常血管炎、发育异常n血液动力学改变血液动力学改变(gibin)： 血压改变、心脏异常、血容量不足血压改变、心脏异常、血容量不足 低灌流状态低灌流状态n血液流变学改变：各种原因导致的高凝状态
4、血液流变学改变：各种原因导致的高凝状态第八页，共四十一页。脑梗死与TIACVD的危险的危险(wixin)因素因素Risk factors of CVDn可干预的危险因素：可干预的危险因素： HT、DM、HL、CAD、Smokingn不可干预的危险因素：不可干预的危险因素： 年龄、性别、种族、家族史、年龄、性别、种族、家族史、CVD史。史。n其他其他(qt)： 遗传因素：蛋白遗传因素：蛋白S、蛋白、蛋白C缺陷缺陷 高半光氨酸血症高半光氨酸血症 口服避孕药口服避孕药 颈动脉狭窄颈动脉狭窄第九页，共四十一页。脑梗死与TIACVD的预防的预防(yfng)n 预防的重要性：预防的重要性： CI发病率高、
5、复发率高、致残率高、死亡率高、治发病率高、复发率高、致残率高、死亡率高、治疗效果不理想。疗效果不理想。n I 级预防：级预防： 对未发生对未发生CVD的的HT、DM、HL患者进行的预防。患者进行的预防。nII 级预防：级预防： 对已发生对已发生CVD、血管闭塞性疾病、血管闭塞性疾病(jbng)患者的抗栓患者的抗栓治疗以防治疗以防CVD复发复发。第十页，共四十一页。脑梗死与TIA短暂短暂(dunzn)脑缺血发作脑缺血发作(TIA)nDefinition: ICA、VBA系统一过性缺血系统一过性缺血发作发作(fzu)，导致供血区局限，导致供血区局限性神经系统功能缺损症状。性神经系统功能缺损症状。每
6、次持时数分钟每次持时数分钟-数小时，数小时，24h内完全恢复，常反复发内完全恢复，常反复发作作(fzu)。nEtiology / pathogenesis: 微栓塞、血管痉挛、高凝、微栓塞、血管痉挛、高凝、血液动力学改变（血液动力学改变（BP下降、下降、颈部血管受压颈部血管受压)、其他。、其他。nCharacteristics: 1).中老年起病；中老年起病； 2).突然起病；突然起病； 3).症状历时短暂，常持续症状历时短暂，常持续(chx)5-20分钟，分钟，1h。 4).症状刻板、反复发作，仅限症状刻板、反复发作，仅限于一固定血管分布区。于一固定血管分布区。 5).恢复后不留后遗症恢复后
7、不留后遗症 6).CT、MRI（-）。）。第十一页，共四十一页。脑梗死与TIATIA的临床表现：的临床表现：nICA系统系统TIA表现：表现： 偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、眼动脉偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、眼动脉交叉瘫、失语交叉瘫、失语(sh y)。nVBA系统系统TIA表现：表现： 眩晕、平衡障碍、跌倒发作、短暂性眩晕、平衡障碍、跌倒发作、短暂性全面遗忘症、双眼视力障碍、吞咽困难、全面遗忘症、双眼视力障碍、吞咽困难、构音不清、共济失调、复视、交叉性瘫痪、构音不清、共济失调、复视、交叉性瘫痪、交叉性感觉异常。交叉性感觉异常。第十二页，共四十一页。脑梗死与TIATIA的诊断的诊断(zhndun)、鉴
8、别诊断、鉴别诊断(zhndun)和治疗和治疗n诊断：诊断：主要依据病史主要依据病史(bn sh)，注意病因诊断。，注意病因诊断。n积极发现潜在血管闭积极发现潜在血管闭塞性病变，如塞性病变，如TCD、MRA、DSA发现血发现血管狭窄。管狭窄。n鉴别诊断鉴别诊断：Epilepsy、周围性眩晕病、啊周围性眩晕病、啊-斯斯综合症。综合症。nTreatment:n 病因治疗；病因治疗； n预防药物治疗：预防药物治疗： 1、抗血小板药物、抗血小板药物:ASP 2、抗凝药：、抗凝药：heparin、warfarinnPrognosis 1/3 继续发作继续发作 1/3发展发展(fzhn)为为CI 1/3停止
9、发作停止发作第十三页，共四十一页。脑梗死与TIA脑梗死脑梗死 (Cerebral Infarction) n脑梗死概念脑梗死概念(ginin)：脑部血液供应障碍，缺血、缺氧：脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局灶性脑组织坏死和软化。包括脑血栓形成、引起的局灶性脑组织坏死和软化。包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、脑栓塞。腔隙性脑梗塞、脑栓塞。n脑血栓形成概念：脑动脉自身病变发生闭塞，或脑血栓形成概念：脑动脉自身病变发生闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成脑局部血流的中断，在狭窄基础上形成血栓，造成脑局部血流的中断，引起脑缺血、缺氧以及脑组织软化坏死，出现相引起脑缺血、缺氧以及脑组织软化坏死，出现相应的
10、神经系统症状。其病因主要是动脉粥样硬化。应的神经系统症状。其病因主要是动脉粥样硬化。第十四页，共四十一页。脑梗死与TIA脑梗死的病理变化脑梗死的病理变化Pathology of CIn半暗带（半暗带（penumbra) : 48h，位于梗死，位于梗死(n s)区周边区周边n坏死区（坏死区（necrosis area）: 脑组织软化、梗死，位于中心脑组织软化、梗死，位于中心区第十五页，共四十一页。脑梗死与TIACI的病理的病理(bngl)分期分期n分为分为(fn wi)5期期：超早期超早期(zoq)1-6h急性期急性期6-24h坏死期坏死期24-48h软化灶软化灶3d-3w恢复期恢复期3-4w第
11、十六页，共四十一页。脑梗死与TIA临床临床(ln chun)分期和分型分期和分型Clinical phases and typen临床分期：临床分期： 1、Superacute stage:6h 2、Acute stage:1-48h 3、Recovery stage:1 yearn临床类型临床类型(lixng)： 皮层型（皮层型（cortical）：包括分水岭区梗死）：包括分水岭区梗死 皮层下型（皮层下型（subcortical): 包括内分水岭区梗死包括内分水岭区梗死 基底节（基底节（basal ganglion):包括腔隙性梗死包括腔隙性梗死 丘脑（丘脑（thalamus): 脑干（脑干
12、（brain stem): 第十七页，共四十一页。脑梗死与TIA脑梗死的时间脑梗死的时间(shjin)分型分型n完全性卒中（完全性卒中（complete stroke)：症状症状6h达高峰。达高峰。n进展进展(jnzhn)性卒中（性卒中（progressive stroke):发发病病6h后症状仍在加重。后症状仍在加重。n可逆性缺血性神经功能缺失（可逆性缺血性神经功能缺失（reversible ischemic deficit,RIND）：）：症状持续症状持续24h以以上，上，3周内完全恢复。周内完全恢复。第十八页，共四十一页。脑梗死与TIA脑梗死的空间脑梗死的空间(kngjin)分型分型nI
13、CA闭塞综合征闭塞综合征：对侧三偏：对侧三偏+失语（优势半球），失语（优势半球）， 特征性表现特征性表现(bioxin)：一过性单眼视力障碍。：一过性单眼视力障碍。nMCA闭塞综合征闭塞综合征：无一过性黑蒙，其他同：无一过性黑蒙，其他同ICA表现表现 偏侧忽视症（非优势半球偏侧忽视症（非优势半球顶叶）顶叶） 上肢瘫痪重于下肢。上肢瘫痪重于下肢。nACA闭塞综合征闭塞综合征：对侧肢体偏瘫：对侧肢体偏瘫+尿便障碍（双侧受累），尿便障碍（双侧受累），精神症状，优势半球病变可出现精神症状，优势半球病变可出现Broca失语和失用。瘫痪下失语和失用。瘫痪下肢重于上肢。肢重于上肢。第十九页，共四十一页。脑梗
14、死与TIA脑梗死的空间脑梗死的空间(kngjin)分型分型nPCA闭塞综合征闭塞综合征：对侧偏盲、轻度偏瘫：对侧偏盲、轻度偏瘫(pintn)、感觉异常、感觉异常、丘脑综合征、动眼神经麻痹。丘脑综合征、动眼神经麻痹。n基底基底A尖综合征尖综合征：眼球和瞳孔异常，意识障碍，严重记忆障碍，：眼球和瞳孔异常，意识障碍，严重记忆障碍，偏盲。偏盲。n小脑后下动脉闭塞综合征（小脑后下动脉闭塞综合征（Wallenberg Syndrome) ：眩晕、眩晕、复视、同侧小脑性共济失调、眼震、构音障碍、吞咽困难、同复视、同侧小脑性共济失调、眼震、构音障碍、吞咽困难、同侧侧Horner征、交叉性感觉异常。征、交叉性感
15、觉异常。n小脑梗死：小脑梗死：眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调、站立不眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调、站立不稳和肌张力障碍。稳和肌张力障碍。第二十页，共四十一页。脑梗死与TIACI的临床表现的临床表现 Clinical manifestation of CIn一般特点（一般特点（general characteristics) 1、老年发病（、老年发病（45-59老年前期，老年前期， 60老年期）老年期） 2、伴有、伴有HT、DM、CAD、HL 3、安静、睡眠状态发病、安静、睡眠状态发病 4、1/4患者病前有患者病前有TIA发作发作 5、急性、急性(jxng)起病：数起病：数h-数天症状达高
16、峰数天症状达高峰 6、意识清楚、生命体征平稳，少有头痛。、意识清楚、生命体征平稳，少有头痛。第二十一页，共四十一页。脑梗死与TIA病例摘要：病例摘要：女性、女性、68岁岁突发意识不清突发意识不清左侧肢体活动左侧肢体活动(hu dng)受限受限查体：查体：浅昏迷浅昏迷左侧肢体肌力：左侧肢体肌力：上肢上肢0级级下肢下肢3级级左侧左侧Babinskins sign(+)第二十二页，共四十一页。脑梗死与TIA病例摘要：病例摘要：男性，男性，58岁岁HT史史6年年左侧肢体麻木左侧肢体麻木(mm) 无力无力10小时。小时。查体：查体：BP：190/100mHg左侧肢体肌力左侧肢体肌力IV级级左左Babin
17、skn”s sign+第二十三页，共四十一页。脑梗死与TIA病例摘要病例摘要(zhiyo)：男性、男性、62岁岁HT史史双下肢无力双下肢无力伴尿失禁伴尿失禁5天天查体：双下查体：双下肢肌力肢肌力IV级级 病例摘要：病例摘要：女性、女性、43岁岁HT史、史、CVD家家族史族史突发突发(t f)眩晕、四眩晕、四肢瘫伴意识不肢瘫伴意识不清清查体：查体：第二十四页，共四十一页。脑梗死与TIAPCA狭窄狭窄(xizhi)丘脑梗死丘脑梗死枕叶梗死枕叶梗死(n s)第二十五页，共四十一页。脑梗死与TIA第二十六页，共四十一页。脑梗死与TIA脑干梗死脑干梗死(n s)的表现的表现n中脑损伤：中脑损伤：Webe
18、r syndromen桥脑损伤：面神经、外展神经麻痹桥脑损伤：面神经、外展神经麻痹+对侧体瘫对侧体瘫 桥脑基底部：桥脑基底部：locked-in syndrome 桥脑内侧：桥脑内侧：Foville syndrome 桥脑外侧：桥脑外侧：Millard-Gubar syndromen延髓损伤：位听神经、舌咽神经、绳状体损伤延髓损伤：位听神经、舌咽神经、绳状体损伤 Wallenbergs syndrome:眩晕、恶心眩晕、恶心( xn)、眼震、眼震、吞咽困难、软腭、声带麻痹、共济失调、交叉性感吞咽困难、软腭、声带麻痹、共济失调、交叉性感觉异常、觉异常、horners syndrome 第二十七页
19、，共四十一页。脑梗死与TIA实验室检查实验室检查(jinch)（laboratory examination) n血糖血糖(xutng)（FBG、PBG、HcA-Hb）n血脂：血脂：TC、TG、LDA-C、HDL-C。n血凝：血凝：FIB、PT、APTT、AT-IIIn血液流变学检查：血液流变学检查： 血黏度、血小板聚集率等血黏度、血小板聚集率等。第二十八页，共四十一页。脑梗死与TIA影像学检查影像学检查(jinch)（Imaging examination)n脑脑CT: 低密度低密度nMRI：T1：低信号，：低信号，T2高信号高信号nTCD：可发现闭塞或狭窄血管：可发现闭塞或狭窄血管nMRA
20、：同：同TCDnDSA：诊断：诊断(zhndun)血管闭塞性疾病的金标血管闭塞性疾病的金标准。准。nECT、SPECT、PET第二十九页，共四十一页。脑梗死与TIA脑梗死的诊断脑梗死的诊断(zhndun)(Diagnosis)n 中、老年，急性起病，睡眠后出现症状中、老年，急性起病，睡眠后出现症状(zhngzhung)n 局灶性神经系统受损症状局灶性神经系统受损症状n 症状数症状数h-数天症状达高峰数天症状达高峰n 神志清楚、局灶性神经系统体征神志清楚、局灶性神经系统体征n HT、DM、CAD、HL等动脉硬化病史等动脉硬化病史n CVD家族史家族史n CT、MRI有相应的责任病灶有相应的责任病
21、灶n TCD、MRA、DSA有血管闭塞性病变有血管闭塞性病变第三十页，共四十一页。脑梗死与TIACI的鉴别的鉴别(jinbi)诊断诊断(Differential diagnosis)n TIA： 1、症状、体征、症状、体征24h内消失内消失 2、CT、MRI无相应责任无相应责任(zrn)病灶病灶nCH：1、数分钟起病、数分钟起病 2、发病当时、发病当时BP明显增高明显增高 3、头痛、呕吐等高颅压症状多见、头痛、呕吐等高颅压症状多见 4、多伴意识障碍、多伴意识障碍 5、CSF：可呈血性：可呈血性 6、CT：高密度：高密度 第三十一页，共四十一页。脑梗死与TIACI的鉴别的鉴别(jinbi)诊断诊
22、断(Differential diagnosis)n脑栓塞（脑栓塞（CE）：）： 1、数秒钟起病、数秒钟起病 2、意识、意识(y sh)障碍重障碍重 3、梗死面积大、梗死面积大 4、有栓子来源：心脏病、大血管病、有栓子来源：心脏病、大血管病变变第三十二页，共四十一页。脑梗死与TIACI 的的Treatmentn超急性期治疗：超急性期治疗： 溶栓：时间：溶栓：时间：6h（挽救半暗带）（挽救半暗带） 药物：药物：UK、t-PA、SK 剂量：剂量：50万万-200万万U/次次/UK 途径：静脉滴注途径：静脉滴注 动脉动脉(dngmi)介入接触溶栓要求介入接触溶栓要求3h内内第三十三页，共四十一页。脑
23、梗死与TIACI 的的Treatmentn 溶栓注意事项：溶栓注意事项： 1、CT、MRI（-） 2、年龄、年龄80岁岁 3、无心、肝、肾功能损伤、无心、肝、肾功能损伤 4、血压、血压200/120mmHg 5、无、无DM视网膜脱落视网膜脱落(tulu) 6、无血液系统疾病、无血液系统疾病 7、6个月内无个月内无CI病史病史第三十四页，共四十一页。脑梗死与TIACI 的的Treatmentn急性期治疗：急性期治疗： 1、一般治疗：、一般治疗： 调整血压、控制血糖、血脂、抗调整血压、控制血糖、血脂、抗 感染、防止褥疮、维持水电解质感染、防止褥疮、维持水电解质 平衡及供能。平衡及供能。 2、抗血小
24、板聚集：、抗血小板聚集：24h内应用，内应用， 药物：药物：ASA 噻氯吡啶噻氯吡啶 氯吡格雷氯吡格雷 3、抗凝：肝素、抗凝：肝素 华发令华发令(f ln) 4、脱水降颅压：、脱水降颅压： 第三十五页，共四十一页。脑梗死与TIACI 的的Treatment 5、降纤治疗：降解、降纤治疗：降解FIB、增强纤溶、增强纤溶 活性（蛇毒制剂的临床活性（蛇毒制剂的临床(ln chun)I、II期实期实 验结果待定）验结果待定） 6、改善缺血区血供：、改善缺血区血供： 扩溶治疗（扩溶治疗（706代血浆、脉通）代血浆、脉通） 钙离子拮抗剂（尼莫地平）钙离子拮抗剂（尼莫地平） 7、脑保护剂：钙拮抗剂、兴奋性、
25、脑保护剂：钙拮抗剂、兴奋性aa拮抗剂拮抗剂。第三十六页，共四十一页。脑梗死与TIACI 的的Treatment 8、血管扩张药：大血管病变急性期、血管扩张药：大血管病变急性期 禁用（产生盗血现象）禁用（产生盗血现象） 9、脑细胞激活剂：脑复康、胞二磷、脑细胞激活剂：脑复康、胞二磷 胆碱等。胆碱等。 10、改善、改善(gishn)微循环药物：烟酸占替诺、微循环药物：烟酸占替诺、 盐酸丁咯地尔、长春西订等。盐酸丁咯地尔、长春西订等。 11、中药制剂：三七皂甙、灯盏化、葛根、中药制剂：三七皂甙、灯盏化、葛根 素等素等第三十七页，共四十一页。脑梗死与TIACI 的的Treatmentn 改善微循环药物
26、具有下述药理作用特点：改善微循环药物具有下述药理作用特点： 1、血液动力学作用：、血液动力学作用： 轻度扩张小血管、降压、增加局轻度扩张小血管、降压、增加局 部血流量。部血流量。 2、血液流变学作用：增加、血液流变学作用：增加RBC的变的变 形能力、降低血黏度、抑制血小形能力、降低血黏度、抑制血小 板聚集，改善微循环。板聚集，改善微循环。 3、神经元保护作用：稳定细胞膜，减轻、神经元保护作用：稳定细胞膜，减轻 脑水肿、清除自由基。促进缺血组织脑水肿、清除自由基。促进缺血组织(zzh) 对氧和葡萄糖的利用，减少神经元凋对氧和葡萄糖的利用，减少神经元凋 亡。亡。第三十八页，共四十一页。脑梗死与TI
27、ACI 的的Treatment 12、抗自由基治疗：、抗自由基治疗： VitC, VitE,甘露醇、银杏制剂等。甘露醇、银杏制剂等。 13、康复治疗：神志清楚、生命体征、康复治疗：神志清楚、生命体征 平稳、病后平稳、病后24h即开始即开始(kish)康复治康复治疗。疗。n恢复期治疗：康复治疗恢复期治疗：康复治疗+II预防（抗血小预防（抗血小 板药物板药物+病因治疗）。病因治疗）。第三十九页，共四十一页。脑梗死与TIA脑分水岭梗死脑分水岭梗死(n s)和腔梗和腔梗（Watershed and Lacunea)n 相邻大血管供血区之间的边缘带区梗死相邻大血管供血区之间的边缘带区梗死 类型：类型：M
28、CA-ACA、MCA-PCA之间之间 病因：大血管病变导致低灌流引起。病因：大血管病变导致低灌流引起。 治疗：同治疗：同CI，注意保证血容量，注意保证血容量(rngling)和血压。和血压。n 腔隙性脑梗死：腔隙性脑梗死： 1、受累病变血管直径：、受累病变血管直径：100-400um 2、病变部位：中线结构附近（、病变部位：中线结构附近（BG、丘脑、丘脑、 BS） 3、梗死灶、梗死灶20mm. 4、表现、表现5种类型，症状轻或无症状。种类型，症状轻或无症状。第四十页，共四十一页。脑梗死与TIA内容(nirng)总结脑梗死与TIACEREBRAL INFARCTION AND TIA。对已发生(fshng)CVD、血管闭塞性疾病患者的抗栓治疗以防CVD复发。TIA的诊断、鉴别诊断和治疗。诊断：主要依据病史，注意病因诊断。1、老年发病（45-59老年前期，。4、1/4患者病前有TIA发作。剂量：50万-200万U/次/UK。8、血管扩张药：大血管病变急性期。VitC, VitE,甘露醇、银杏制剂等。4、表现5种类型，症状轻或无症状第四十一页，共四十一页。脑梗死与TIA
