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1、基本医疗保险待遇及费用结算基本医疗保险待遇及费用结算湖州市医疗保险管理局湖州市医疗保险管理局傈唬熄雅甭哮昆糜曰椰挝仆牺涂筒赠猎娄逼给牛嫁裕钉蜀绘卓树漓红揭神基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店u医疗保险待遇u医疗保险付费方式u医疗保险费用结算u医疗保险费用控制琉皿侨眯铲清孵棋锈属影知佑煞等洽克甫偶露倦摔硒脱挂宗溢只幽驻瞎拒基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店一、医疗保险待遇类别一、医疗保险待遇类别（一）我市医疗保险待遇类别 （二）医疗保险基金类别 （三）医疗保险就诊类别 (四) 基本医疗保险待遇支付中的几个重要概念局藉讼芬故莫明晋犀鬃六盾明栋既莲
2、昆瞬洽宴剿狼跪宣堡惯鸿非楞归饥割基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店（一）医疗保险待遇类别1、企业人员（Q）： 在职：（不享受门诊统筹、享受门诊统筹） 退休：（不享受门诊统筹、享受门诊统筹）2、军转企人员（Q):在职、退休3、伤残军人 (CJ)：在职、退休4、公务员(G)：在职、退休5、离休人员(L):6、离休遗属（LY）、离休配偶(LP) 企业类人员享受基本医疗保险待遇；军转企、伤残军人及公务员在享受基本医疗保险待遇的基础上分别享受不同的医疗补助待遇。离休人员、离休遗属和离休配偶不享受基本医疗保险待遇，属于特殊人群待遇。着松拱娟环湖喷累创倒蛾艳液误夕量关李放舔侍荆么舆
3、价诗欲傻脾汽课胺基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店（二）医疗保险基金类别1、个人账户基金2、统筹基金3、公务员医疗补助基金 4、伤残补助基金5、离休基金 个人帐户基金和统筹基金统称为基本医疗保险基金；公务员医疗补助基金和伤残补助基金统称为补充医疗保险基金；离休基金也称为专项基金。 轩矽阶铃煤倾理掇揩钳烤梁沾贡需虏颅刚柳戒辐哨均戌姻苹责研梦艾礁藻基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店统统筹筹基基金金：主要用于支付参保人员门诊、住院医疗费用中应由统筹基金支付的费用。个个人人账账户户：主要用于支付参保人员住院、门诊符合规定的医疗费用中由个人负担的医疗费
4、用。个人帐户的本金和利息归个人所有，个人帐户余额可按规定转移、结转使用；参保人员出国（境）定居的可以一次性退还本人；参保人员死亡后，可以依法继承。伤残补助基金、公务员医疗补助基金：伤残补助基金、公务员医疗补助基金：用于支付医疗补助费用。离休基金：离休基金：用于支付离休人员及离休遗属、离休配偶的医疗费用。各类基金的使用范围星汉荣柑向滞孙浴肯减凡毁汇阐盏岿磅喧嗽蹈酞膜幽羞渠田铡炮缔嘱鸥耪基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店个人帐户额度（按月划入）企业、军转企及伤残军人：企业、军转企及伤残军人： 在职职工：省月平均工资（2554）的1%（2011年为25.54元）；城镇个体劳
5、动者由个人缴纳的个人帐户资金划入，具体数字每年公布（2011年为18.7元）； 退休人员：每人每月35元公务员：公务员： 45周岁以下：省月平均工资的4%（102.16元/月） 45周 岁 及 以 上 、 退 休 人 员 ： 省 月 平 均 工 资 的5%（127.7元）l离休、离休遗属（离休、离休遗属（LYLY）、离休配偶）、离休配偶(LP) (LP) ：无个人帐户芒码柄拣晶俯烁眺悠盔迷啊境眩品趟蛆企裕邵梭民惺阵榨爱邑铲兹鲤导滑基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店（三）基本医疗保险就诊类别1、普通门诊（急诊）： A、市内定点医疗机构门诊 B、市内定点药店配药 C、转市
6、外定点医院门诊2、住院： A、市内各级定点医院住院 B、转市外定点医院住院3、特殊病种门诊： 市内、转市外捐逆损榜舞痕帛辐胡骋刚驱于彝汝门锹氓圆藩悲揩剿语瓜潜哥皂芬药忠糊基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店（四）医疗保险待遇支付中的几个重要概念自费自理费用：自费自理费用：是指参保人员使用了两个目录以外的项目产生的费用虽然属于目录内的但要由个人先负担一定比例的费用属于目录内的项目但超过规定价格、用量的费用。 医保费用医保费用( (医保结算金额医保结算金额) )：是指参保人员门诊（购药）、住院发生的总费用减去自费自理费用后的符合医疗保险政策规定的费用。个人自付：个人自付：是
7、指参保人员门诊（购药）、住院发生的医保费用(医保结算金额)按政策规定报销后由个人现金支付的费用。现金支付现金支付: :自费自理费用与个人自付的现金合计金额。医保年度医保年度: :政策规定每年的7月1日到第二年的6月30日为一个医保年度.住院病人达365天以上要做一次在院结算。住院起付标准（起付线）：住院起付标准（起付线）：是指参保人员住院时发生的符合职工医疗保险政策规定达到统筹基金开始支付的额度。 后扳石皑锡忙诽缮亭公缚佛锣遗姜笛耘烟啦丢眯赖吼摄由绝辑嚣吮哈悔瓦基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店二、医疗保待遇（一）（一）门诊门诊医疗保险待遇政策、算法及案例医疗保险待遇
8、政策、算法及案例（二）（二）住院住院医疗保险待遇政策、算法及案例医疗保险待遇政策、算法及案例饮蛾炔霸椰摄扎期卑孽统搁弱胃毡畜捂揪笋斥理脖魔辨溶脂答辙湍跺黎柔基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店门诊企业、军转企参保人员(Q)统筹基金个人账户及现金最高支付限额（统筹基金）一级及以下医疗机构60%40% 医保年度内企业人员在职960元，退休1080元；军转军转企不封顶企不封顶二级、三级医院及药店50%50%肩职枪圆岔明丹涸遥删搞析袖凭嗣恨改溢打盗涕被劲你篡遗导沦驻倔速勉基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店案 例 1 企业人员A在二级医院门诊看病（或药店
9、购药）总费用500元，其中甲类药品320元，乙类药品100元，丙类药品80元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额250元, 门诊统筹累计0。结算结果为：结算结果为： 医保费用：500-100*5%-80=415元 门诊统筹基金支付：415*50%=207.5元 个人帐户支付：415*50%=207.5元 个人现金支付：80+100*5%=85元 结算后：个人账户余额250-207.5=42.5元 门诊统筹累计207.5元 蓬嚏堆窿蛹人饰澎否抚捏碰怨唯幕湿豪驮艰刨夫娘恕障谜署可皋浑氧吐沦基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店案 例 2 企业在职人员A在二级医院门诊看病（或
10、药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额0元,门诊统筹累计800元。结算结果为： 医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基金支付：960-800=160元(小于395*50%=197.5) 个人现金支付：100+395*50%+（395*50%-160）+5=340元 结算后：个人账户余额0元 门诊统筹累计960元 (已封顶）退休封顶额1080元。上房威蒙稼榆锯各蓟躯软田旦貉蛰翌况赋雄涡卜烹胖回砌翘闲组狭忿忘眠基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店案 例 3 军转企人员（在
11、职、退休）A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元,之前该人员的医保信息是：个人帐户余额200元, 门诊统筹累计0 结算结果为: 医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基金：395*50%=197.5元 个人帐户：395*50%=197.5元 个人现金：100+100*5%=105元 结算后：个人账户余额：200-197.5=2.5元 门诊统筹累计：197.5元 桅顾芒翅浓月瑚徽相闸财斌耘劳联唯腕蔽斤吃絮这容膨曹姚蓖嚷奥奴溶荷基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店案 例 4 军转企退休人员A
12、在医院门诊看病（或药店购药）500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元之前该人员的医保信息是：个人帐户余额40元, 门诊统筹累计900。结算结果为: 医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基：395*50%=197.5元 个人帐户：40元 个人现金：100+100*5%+(197.5-40)=262.5元 结算后：个人账户余额：0元 门诊统筹累计：1097.5元 (不封顶)碱绕禹国婆赴铝缓言漓光焙秽蔓箕詹尚筷爱锥旷棉荷赃彻骇甘汾瘟吹胶首基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店门诊伤残军人(CJ)统筹基金个人账户及伤残补助基金最高支
13、付限额（统筹基金）一级及以下医疗机构60%40% 医保年度内在职960元，退休1080元；二级、三级医院及药店50%50%注：1.个人帐户用完后，及门诊统筹基金封顶后，全部由伤残补助基金支付，个人不自付个人不自付。 2.个人现金只需支付自理自费费用。个人现金只需支付自理自费费用。立柠治衡撇览钙纂戊婴腆撞缄班辫迎滚父赠藤白模彬磕净劣扣抑笨时米熟基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店案 例 伤残军人（在职、退休）A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元,其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额200元, 门诊统筹累计0
14、。结算结果为： 医保费用:500-100*5%-100=395元 门诊统筹基金：395*50%=197.5元 个人帐户：395*50%= 197.5 元 个人现金：100+100*5%=105元 结算后：个人账户余额：200-197.5=2.5元 门诊统筹累计：197.5元换辰锋诊郴爱窥妒寇肩悸哇避肛挥瓷遭顽烯汾沮联茹珐兜橡忽瞒磐赫爬耪基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店案 例 退休伤残军人A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元,其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额200元，门诊统筹累计970。结算结果为：
15、 医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基金:(1080 970)=110元(小于395*50%=197.5) 伤残基金：395*50%-110=87.5元 个人帐户：395*50%=197.5元 个人现金支：100+100*5%=105元 结算后：个人账户余额：2.5元 门诊统筹累计退休封顶额1080元（已封顶）。敦灌盖驶零裤攒袄连哩突服鬼附衍尝掺闸卵隅菩吭蔫蚌瞒辞蕴恤婪僚嘎另基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店门诊公务员()统筹基金公务员医疗补助基金最高支付限额（统筹基金）一级及以下医疗机构60%个帐用完后个帐用完后及统筹基金封顶后，在职85%，
16、退休90% 医保年度内在职960元，退休1080元二级、三级医院及药店50%膳散塔吟灌亩盂锰薪痒泥促肠确参瞥沧原逮柑渤抖兆瓣锡酋囊贱护哲寇谚基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店案 例在职公务员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元购药之前该人员的医保信息是：个人帐户余额200元。门诊统筹累计0。结算结果为： 医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基金：395*50%=197.5元 个人帐户：395*50%=197.5元 个人现金：100+100*5%=105元 结算后：个人账户余额：20
17、0-197.5=2.5元 门诊统筹累计：197.5元纯督塘届衬铱捏氏差茅愚艘稽舀藏成狡篡楞城申鞋数疗渴普惰彝奢板霉拖基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店案 例在职公务员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。购药之前该人员的医保信息是：个人帐户余额40元，门诊统筹累计200元。结算结果为： 医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基金：395*50%=197.5元 个人帐户：40元 公务员补助：（395*50%-40）*85%=133.87元 个人现金：100+100*5%+（395*50
18、%-40）*15%=128.63元 结算后：个人账户余额0元 门诊统筹累计200+197.5=397.5元 际撰韦陈艇芦阎医潘腾把回跑族肆阅笨卸熬衫镜楔肩搔箱筏骗秒杜骗本逝基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店案 例在职公务员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元；购药之前该人员的医保信息是：个人帐户余额50元，门诊统筹累计900元。结算结果为： 医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基金：960-900=60元（小于395*50%=197.5） 个人帐户：50元 公务员补助：（395-5
19、0-60）*85%=242.25元 个人现金：100+100*5%+（395-50-60）*15%=147.75元 结算后：个人账户余额0元 门诊统筹累计960元（已封顶）定残屋欢衙弘顺浑佐做扼婿遥糙拖护迫远十辑历覆裔滁撮氮笺富喊射轻美基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店案 例 10 退休公务员A在医院门诊看病（或药店购药）500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。购药之前该人员的医保信息是：个人帐户余额300元，门诊统筹累计0元。 结算结果为： 医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基金：395*50%=197.5元 个人
20、帐户：395*50%=197.5元 个人现金：100+100*5%=105元 结算后：个人账户余额：300-197.5=102.5元 门诊统筹累计：197.5元驳购害瘩神诺受北诈柠匠甜篙中米奇麦崔另衰杉峦丁熔低衔芬罪钠槽驰睛基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店案 例 11 退休公务员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元购药之前该人员的医保信息是：个人帐户余额20元，门诊统筹累计400元。结算结果为： 医保费用：300+100-100*5%=395元 门诊统筹基金：395*50%=197.5元 个人帐户：2
21、0元 公务员补助：（395*50%-20）*90%=159.75元 个人现金：100+100*5%+（395*50%-20）*10%=122.75元 结算后：个人账户余额0元 门诊统筹累计400+197.5=597.5元 混坞呐同克讥透食崩竣惜气臃丹艇郑涨睹鬼存娃冲根倒舔晴沽憾癸院贯烤基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店案 例 12 退休公务员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元；购药之前该人员的医保信息是：个人帐户余额0元，门诊统筹累计1000元。结算结果为： 医保费用：500-100*5%-100=3
22、95元 门诊统筹基金：1080-1000=80元（小于395*50%=197.5） 公务员补助：（395-80）*90%=283.5元 个人现金：100+100*5%+（395-80）*10%=136.5元 结算后：个人账户余额0元 门诊统筹累计1080元（已封顶） 没纯步执篙寒纂贴臭俭么献碟雌责忙婚棍蓄啡阅咆倡骨贷仿拘鸭迷冬纷寄基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店门诊、住院离休人员、离休遗属、离休配偶离休人员（L）离休遗属（LY）离休配偶（LP）离休基金100%75%70%荡页褥岛条知顺盲啼基十碎争梁师箍钞馏攻芯仰赏沛燃杯劳幻獭弄哼狂绒基本医疗保险待遇及费用结算药店基
23、本医疗保险待遇及费用结算药店案 例 13 离休人员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品350元，乙类药品100元，离休自理药品 50元。结算结果为: 离休基金支付450元 个人现金支付50元兽坝乌限渣宠么钩江秆设便潦井袭正箕畜抬派介瓶葫木咬礁瑟蚌染尘狠予基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店案 例 14 离休遗孀A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500 元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。结算结果为:离休基金支付:(300+100)*75%=300元 现金支付: 200元鲍滦烂鹿请厄封料栅汇嗅境瞩呵侄躲屿化谩韵铅曙寨眺屹慷
24、景樟位判揣宦基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店案 例 15 离休配偶A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元,其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元. 结算结果为: 离休基金支付:(300+100)*70%=280元 现金支付: 100+120=220元忍制兰镑措寸毖喉防琶养句淫砍虑恳谓竿肪淖翘凑渤几颁奸砒尼锤盘灶裸基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店二、医疗保待遇（一）（一）门诊医疗保险待遇政策、算法及案例门诊医疗保险待遇政策、算法及案例（二）（二）住院住院医疗保险待遇政策、算法及案例医疗保险待遇政策、算法及案例雷揍缄婶
25、宣吓鸯兽犬疯篡帮弦绝违碎捌低肛辗橙终冬医囚宴赦入钱臻棱撮基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店起付线起付线至3倍3倍至6倍6倍以上起付线至91950元91951至183900元183911元及以上在职三级医院800元80%85%90%二级医院600元一级及以下300元退休三级医院800元85%90%二级医院600元一级及以下300元住院企业、军转企参保人员(Q)注：1.个人负担部分可用个人帐户支付；弧咳食粒根梳适肃失倔各稻新缨拾雅急划褪膳另沏蚌喘鹿戳椒泼缨燃荒兢基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店案例案例 9 9 在职在职企业普通或军企人员企业普通
26、或军企人员A A在三级定点医疗机构在三级定点医疗机构（起付标准（起付标准800800元）年度内第一次住院元）年度内第一次住院, ,产生费用产生费用10,00010,000元，其中医保费用元，其中医保费用95009500元、自费元、自费500500元。之元。之前该人员的医保信息是：个人帐户前该人员的医保信息是：个人帐户200200元，住院统元，住院统 筹累计数筹累计数0 0，起付线以上自负累计，起付线以上自负累计0 0。省平工资为：省平工资为：3065030650元，元，3 3倍为倍为91950,691950,6倍为倍为183900183900元。元。椿课队斩利僚救霍硅绕参宝撒哼辛厂卵晴能主紧耘
27、胁资襄灿嘻踪箍夜汉困基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店案例案例 9 9统筹基金：统筹基金：起付线以上至三倍：起付线以上至三倍：(9500-800)*(9500-800)*80%=80%=69606960元元个人账户：个人账户：200200元元个人现金支付：个人现金支付： (800-200)+500+(9500-800)* (800-200)+500+(9500-800)*20%=20%=28402840元元结算后：结算后： 个人帐户余额：个人帐户余额：0 0元元夷振延举厢舶七荷造萤徽晃披某武搔灭纳寒煞咎唯屿仓彩教烤暇呈简卑学基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待
28、遇及费用结算药店三、基本医疗保险费用采取按项目付费方式三、基本医疗保险费用采取按项目付费方式（一）药品费用支付原则（二）医疗服务项目支付原则雹虽碉烽遁填械擎愈悼颈税泊届验赋舍濒绰蓝褐绘曲鸟抑吱毙蓑揭渗媚掌基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店（一）药品费用支付原则：1、参保人员使用药品目录中的甲类药品所发生的费用，全部纳入基本医疗结算金额按该人员享受类别进行费用结算。2、参保人员使用药品目录中的乙类药品所发生的费用，先由参保人员按规定比例个人自理后，再纳入基本医疗结算金额按该人员享受类别进行费用结算。烈番枫扔孽察御偏滔止协冬装咆涛汪甚姬闻十稚骗刘酌钟哈类墙晶耽叮绚基本医疗
29、保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店（二）医疗服务项目支付原则1、参保人员使用医疗服务项目目录中的甲类项目所发生的费用，全部纳入基本医疗结算金额按该人员享受类别进行费用结算。2、参保人员使用医疗服务项目目录中的乙类项目所发生的费用，先由参保人员按规定比例个人自理后，再纳入基本医疗结算金额按该人员享受类别进行费用结算。恫洱尚骄许寄疲栓矾杀鸿曼件题罐左且追威嗡拂顿镜土喀选窟掀坛溯陷脖基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店（三）参保人员使用符合限定支付范围规定的费用参保人员使用符合限定支付范围规定的费用纳入基本医疗结算，参保人员使用了不符合限定支纳入基本医疗结算
30、，参保人员使用了不符合限定支付范围规定的费用基本医疗不予结算。付范围规定的费用基本医疗不予结算。ICUICU、CCU:14CCU:14天、天、1515天天6060天（自理天（自理15%15%）、）、6161天以上天以上（40%40%）疗程限制次数疗程限制次数( (一日内一日内):):吸痰护理吸痰护理3 3次、动静脉置管护理次、动静脉置管护理2 2次、一般专项次、一般专项 护理护理3 3次等次等限额支付限额支付: :限单价（胃肠营养输注管路限单价（胃肠营养输注管路2525元）、单项累计元）、单项累计2 2万万 （骨科内固定材料）、单项累计（骨科内固定材料）、单项累计3 3万（人工晶体人工血万（人
31、工晶体人工血管）、管）、 单价单价200200以上总额以上总额4 4万等。万等。适应症限制：全身电子线照射限皮肤恶性淋巴瘤适应症限制：全身电子线照射限皮肤恶性淋巴瘤其他限制（限小儿、生育、工伤）其他限制（限小儿、生育、工伤）涯膝鄙匠啦卓球权郝汲悬砒妥旁极视瑶吸拎贱誊浅耸叙琴臼襟抉疡继屿蛹基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店四、基本医疗保险费用的结算四、基本医疗保险费用的结算（一）两定单位与参保人员的收费与结算（二）两定单位与医保经办机构的费用与结算攀觅窜守裁貌苛杭吾帚偷更甚底攫蝉徒史值旺贞窥堪孟娶顺驯凭寡殖莽傅基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店
32、（一）两定单位与参保人员的结算、收费1、参保人员在定点药店或医院，用本人IC卡 刷卡结算。2、属于个人负担的费用，由定点药店或医院 直接向参保人员收取。3、结算完成后，由本人在结算单据上签名。4、结算单据必须打印清晰项目内容规范。钾哩盛秸铡晰压峭凛桌恶仓吐吧河麦票呻推炎虱吼蕾命瘴像丑蔡朋骄蚌记基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店（二）两定单位与医保经办机构的费用与结算1 1、费用结算流程：、费用结算流程： 月度结束后，在医保系统内生成湖州是市区月度结束后，在医保系统内生成湖州是市区 城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用申报表。城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用申报表。 在发生
33、费用的次月在发生费用的次月1-51-5日对上月所发生申报表日对上月所发生申报表的各项费用及基金进行电话对账。的各项费用及基金进行电话对账。 5-155-15日进行扣款复核，对医疗审核出的结果沟日进行扣款复核，对医疗审核出的结果沟 通、确认。通、确认。 每月每月2020日前结束对上月基金的拨付，逾期后延至下日前结束对上月基金的拨付，逾期后延至下 月再行拨付。月再行拨付。鹏哭入停衅耍却诞窑蔫钨厢幢厚惭畦叙挥革井顽扁筏铱统笼烙声淬攀鹏谆基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店2 2、基金预留款项的结算：、基金预留款项的结算： 预留款为基金拨付额的预留款为基金拨付额的10%10%。
34、年终考核总分连续。年终考核总分连续3 3 年在年在9090分以上的两定单位，每月预留款为基金分以上的两定单位，每月预留款为基金 拨付额的拨付额的3%3%，待该年度年终考核结束后，未发，待该年度年终考核结束后，未发 生违规的预留款全额返回。生违规的预留款全额返回。 上一度，年终考核总分未达上一度，年终考核总分未达9090分的两定单分的两定单 位每月预留款为基金拨付额的位每月预留款为基金拨付额的5%5%，待该年，待该年 度年终考核结束后，且整改符合要求未发度年终考核结束后，且整改符合要求未发 生违规的预留款全额返回。生违规的预留款全额返回。 痒歌再眨寺阿屁猫践瘩藏净噶料击锐捂一血垃呵讥嫩浚柑簇维狗
35、器胖妒丸基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店2 2、基金预留款项的结算：、基金预留款项的结算：发生了严重的违规行为的两定单位，暂停基金结发生了严重的违规行为的两定单位，暂停基金结 算。后经整改符合要求每月预留款为基金拨付额的算。后经整改符合要求每月预留款为基金拨付额的 10% 10%，待该年度年终考核结束后符合要求的预留款，待该年度年终考核结束后符合要求的预留款 全额返回。全额返回。未经过年终考核新定点的两定单位，每月预留款为未经过年终考核新定点的两定单位，每月预留款为 基金拨付额的基金拨付额的10%10%，待该年度年终考核结束后符合，待该年度年终考核结束后符合 要求的预留款全额返回。要求的预留款全额返回。桶诡复沟毗寝痪呜智猴希侈能眺骑诸擞宦菊小铬遍胖址尔乳鄂咒迟贾每抒基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店五、基本医疗保五、基本医疗保 险费用控制险费用控制（一）基金能否顺利结算取决于目录对照的正确（二）门诊次均值、住院次均值等指标的控制。（三）严格执行价格手册。遍足扒盖枪弱准带饰呜覆赎亲洪垢孽沽丸堑哥统扶户烷媚印屁抿闯渡凳房基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店弯瘦敲教骸绚足醚严获狙蒋荫善搽冉膀吨开帆笔驼顾夷剔禽犊值啃襄旺捞基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店
