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1、2024/7/201CRRTCRRT时抗生素使用规范时抗生素使用规范2024/7/202概概 述述n n连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRT)CRRT) 是抢救危重患者的重要措施是抢救危重患者的重要措施之一。在急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征、急性呼之一。在急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征和急性坏死性胰腺吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中，炎等危重病的救治中，CRRTCRRT有着独特的优势。有着独特的优势。 n n然而，接受然而，接受CRRTCRRT治疗的患者对药物的清除率变异极大。这治疗的患者对药物的
2、清除率变异极大。这些患者接受抗感染药物治疗时，有些药物不能达到有效的些患者接受抗感染药物治疗时，有些药物不能达到有效的血药浓度或维持有效时间，不仅不能产生疗效，反而容易血药浓度或维持有效时间，不仅不能产生疗效，反而容易诱导耐药菌株的产生，造成药物使用不当。诱导耐药菌株的产生，造成药物使用不当。n n抗感染药物治疗中最主要的问题不仅有因药物过量导致的抗感染药物治疗中最主要的问题不仅有因药物过量导致的毒性反应，还包括对病原体治疗无效和出现耐药。毒性反应，还包括对病原体治疗无效和出现耐药。 2024/7/203药物性质药物性质CRRT机体机体疾病疾病抗菌药物抗菌药物临床疗效临床疗效影响影响抗菌药物抗
3、菌药物CRRTCRRT清除的因素清除的因素2024/7/204n n代谢途径代谢途径n n蛋白结合率蛋白结合率n n分布容积分布容积n n分子量分子量n n电荷电荷抗菌药物性质抗菌药物性质2024/7/205CRRTCRRT时药物的清除途径时药物的清除途径n n抗感染药物代谢途径是影响药物清除的关键，通抗感染药物代谢途径是影响药物清除的关键，通抗感染药物代谢途径是影响药物清除的关键，通抗感染药物代谢途径是影响药物清除的关键，通常为肾脏清除、肾外器官清除和体外清除的总和。常为肾脏清除、肾外器官清除和体外清除的总和。常为肾脏清除、肾外器官清除和体外清除的总和。常为肾脏清除、肾外器官清除和体外清除的
4、总和。n n体内清除体内清除体内清除体内清除-肝、肾及其他代谢途径肝、肾及其他代谢途径n n体外清除体外清除体外清除体外清除-透析、滤过、吸附和置换等透析、滤过、吸附和置换等n nCRRTCRRTCRRTCRRT主要影响通过肾小球滤过清除的药物主要影响通过肾小球滤过清除的药物主要影响通过肾小球滤过清除的药物主要影响通过肾小球滤过清除的药物n n药物的体外清除率占总清除率的药物的体外清除率占总清除率的药物的体外清除率占总清除率的药物的体外清除率占总清除率的2525252530303030以上时，以上时，以上时，以上时，说明体外清除对药物的清除影响较大，说明体外清除对药物的清除影响较大，说明体外清
5、除对药物的清除影响较大，说明体外清除对药物的清除影响较大，CRRTCRRTCRRTCRRT时必时必时必时必须调整药物剂量须调整药物剂量须调整药物剂量须调整药物剂量2024/7/206药物的清除途径 如果药物主要经肾脏清除（肾清除如果药物主要经肾脏清除（肾清除30%)30%)时时, ,血透患血透患者在使用该药物时必须调整。者在使用该药物时必须调整。 相反，主要不是通过肾脏清除的药物，无需调整剂相反，主要不是通过肾脏清除的药物，无需调整剂量量例如例如例如例如：培氟沙星的肾清除占：培氟沙星的肾清除占1010 无需调整无需调整肝脏清除肝脏清除90肾脏清除102024/7/207根据药物代谢途径调整剂量
6、n n主要经肾脏排泄的抗生素，应该根据主要经肾脏排泄的抗生素，应该根据AKIAKI时肾功能减退程时肾功能减退程度进行剂量调整。如：大部分度进行剂量调整。如：大部分内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类、氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类、氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类以及以及糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类；n n肝脏代谢或主要由肝胆排泄的抗生素，在肝脏代谢或主要由肝胆排泄的抗生素，在AKIAKI时清除所受时清除所受影响不大，多数并不需要进行药物剂量调整，如：影响不大，多数并不需要进行药物剂量调整，如：大环内大环内大环内大环内酯类酯类酯类酯类、利福平利福平利福平利福平、螺旋霉素螺旋霉素螺旋霉
7、素螺旋霉素以及以及唑烷酮类唑烷酮类唑烷酮类唑烷酮类；n n经肝肾双通道排泄的经肝肾双通道排泄的内酰胺类药物如：内酰胺类药物如：苯唑西林苯唑西林苯唑西林苯唑西林、头孢头孢头孢头孢哌酮哌酮哌酮哌酮、头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松等在肾功能严重减退时需要减量。等在肾功能严重减退时需要减量。2024/7/208药物的表观分布容积药物的表观分布容积(Vd)(Vd)n n概念：概念：概念：概念：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除以其当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除以其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积血浆浓度，即为该药物的药物分布容积 VdVdVdVd（L/KgL/KgL/KgL/Kg
8、）= = = = 药物剂量药物剂量药物剂量药物剂量（mg/Kgmg/Kgmg/Kgmg/Kg）/ / / /药物血浆浓度药物血浆浓度药物血浆浓度药物血浆浓度（mg/Lmg/Lmg/Lmg/L）n nVdVdVdVd的意义：的意义：的意义：的意义： VdVd与与CRRTCRRT清除成反比。清除成反比。n n药物药物药物药物Vd1L/kg Vd1L/kg Vd1L/kg Vd1L/kg 易清除易清除易清除易清除 2L/kg 2L/kg 2L/kg 2L/kg 难以清除难以清除难以清除难以清除n n脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，VdVd大，血液净化对
9、此大，血液净化对此类药物的清除少。类药物的清除少。n n相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，VdVd小，血液净小，血液净化对其清除多化对其清除多n n危重病人的药物危重病人的药物危重病人的药物危重病人的药物VdVdVdVd与正常值有差异，如氨基糖甙类药物与正常值有差异，如氨基糖甙类药物与正常值有差异，如氨基糖甙类药物与正常值有差异，如氨基糖甙类药物VdVdVdVd增加增加增加增加25%25%25%25%，而，而，而，而万古霉素，甲硝唑及大部分万古霉素，甲硝唑及大部分万古霉素，甲硝唑及大部分万古霉素，甲硝唑及大部分- - - -内酰胺类药物
10、则接近正常值。内酰胺类药物则接近正常值。内酰胺类药物则接近正常值。内酰胺类药物则接近正常值。 2024/7/209 组织组织 19克克 血浆血浆 1克克 分布容积分布容积药物剂量药物剂量/血浆浓度血浆浓度分布容积分布容积 大大 CRRT清除效果清除效果差差例如：地高辛（脂溶性高）例如：地高辛（脂溶性高）在体内的在体内的总量量20mg,组织19mg,血液血液1mg, 那么那么CRRT清除的能力就很有限。清除的能力就很有限。2024/7/2010 组织组织 1克克 血浆血浆 19克克 分布容积分布容积药物剂量药物剂量/血浆浓度血浆浓度分布容积分布容积 小小CRRT清除效果清除效果好好例如：庆大霉素
11、（水溶性高），组织内量少，血中量多，例如：庆大霉素（水溶性高），组织内量少，血中量多，分布容积小，分布容积小，CRRTCRRT清除效果好清除效果好2024/7/2011药物的分子量药物的分子量n n常用分子量越小的药物清除率越高。常用分子量越小的药物清除率越高。多数多数抗感染抗感染药物药物的分子量小于的分子量小于500Da500Da，很少大于，很少大于1500Da1500Da。n n小分子易以弥散方式通过透析膜孔，药物清除与分子小分子易以弥散方式通过透析膜孔，药物清除与分子大小成反比大小成反比。n n中、中、大分子常以对流大分子常以对流清除。清除。清除取决于超滤率。清除取决于超滤率。清除取决于
12、超滤率。清除取决于超滤率。n n分子量大小对药物清除的影响与滤过膜孔径的大小相分子量大小对药物清除的影响与滤过膜孔径的大小相关。选择关。选择高通量膜及延长透析时间可高通量膜及延长透析时间可促进促进较大分子清较大分子清除。除。2024/7/2012n n小分子物质小分子物质小分子物质小分子物质n n氯化钠氯化钠 Sodium Chloride 58.5Sodium Chloride 58.5n n尿素尿素 urea 60urea 60n n磷酸磷酸 phosphate acid 96phosphate acid 96n n肌酐肌酐 Creatinine 113Creatinine 113n n尿
13、酸尿酸 Uric Acid 168Uric Acid 168n n葡萄糖葡萄糖 Glucose 180Glucose 180n n中分子物质中分子物质中分子物质中分子物质n n多肽多肽 Peptide A 778Peptide A 778n nVitB12 Vitamin B12 1355VitB12 Vitamin B12 1355n n菊糖菊糖 Inulin 5200Inulin 5200n n微球蛋白微球蛋白 B2-microglobulin 11800B2-microglobulin 11800n n肝素肝素 Heparin 11200Heparin 11200n n肌球蛋白肌球蛋白
14、Myoglobin 17000Myoglobin 17000n n因子因子D Factor D 24000D Factor D 24000n n白介素白介素1 Interleukin-1 310001 Interleukin-1 31000n n蛋白酶蛋白酶 Pepsin 35000Pepsin 35000n n肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子Tumor Necrosis Factor 39000-225000Tumor Necrosis Factor 39000-225000大分子物质大分子物质前白蛋白前白蛋白 Pre-albumin 55000Pre-albumin 55000抗凝血酶原抗凝血酶原
15、3 Antithrombin 3 650003 Antithrombin 3 65000白蛋白白蛋白 Albumin 66000Albumin 66000血红蛋白血红蛋白 Hemoglobin 68000Hemoglobin 68000凝血酶原凝血酶原 Prothrombin 68000Prothrombin 68000转铁蛋白转铁蛋白 Transferrin 76500Transferrin 76500免疫球蛋白免疫球蛋白G IgG 160000G IgG 160000纤维蛋白原纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000Fibrinnogen 341000纤维连接蛋白纤维连接蛋白 Fi
16、bronectin (dimer) 450000Fibronectin (dimer) 450000 2024/7/2013n n炎症介质炎症介质炎症介质炎症介质n nLPS 100000 LPS 100000 n nTNF-a 17400 TNF-a 17400 n nIl-b 17000Il-b 17000n nIL-6 22000-29000IL-6 22000-29000n nIL-8 8000-9000 IL-8 8000-9000 n nIL-10 35000-40000 IL-10 35000-40000 n nC3a 2500 C3a 2500 n nC5a 2800 C5a
17、2800 n nTCC 1000 TCC 1000 n n缓激肽缓激肽 10601060n nB B内非肽内非肽 40004000n n外毒素的分子量外毒素的分子量外毒素的分子量外毒素的分子量n nLPS 200000-900000LPS 200000-900000n n类脂类脂A A相关片断相关片断 2000-40002000-4000n n肽聚糖肽聚糖 1000-200001000-20000n n胞壁酸胞壁酸 400-1000400-1000n n外毒素外毒素 20000-5000020000-50000n n外毒素片断外毒素片断 小于小于500050002024/7/2014力量血液侧
18、对流方式（血滤）血液侧弥散方式（血透）透析液2024/7/2015原理与机制弥散弥散对流对流吸附吸附500 5000500002024/7/2016药物所带电荷药物所带电荷n n由于膜在血液侧对阴离子蛋白（如白蛋白）的吸附，增加由于膜在血液侧对阴离子蛋白（如白蛋白）的吸附，增加了阴离子的清除，减少了阳离子的清除。了阴离子的清除，减少了阳离子的清除。n n如氨基糖苷类，蛋白质结合率低，如氨基糖苷类，蛋白质结合率低， VdVd小、分子量小，小、分子量小，CRRTCRRT时似乎容易被清除，但结果恰恰相反。其主要原因，时似乎容易被清除，但结果恰恰相反。其主要原因，由于其携带多价阳离子，血液透析时仍有部
19、分药物被潴留，由于其携带多价阳离子，血液透析时仍有部分药物被潴留，这使得估计氨基糖苷类的透析清除率变得复杂。这使得估计氨基糖苷类的透析清除率变得复杂。2024/7/2017药物的蛋白结合率药物的蛋白结合率n n一般情况下，只有游离状态的药物才能被清除。药物的蛋白结合率越一般情况下，只有游离状态的药物才能被清除。药物的蛋白结合率越高，越不易被高，越不易被CRRTCRRT清除。但可以通过吸附、灌流方式清除。清除。但可以通过吸附、灌流方式清除。n n蛋白结合率可被多种因素影响，理论数值可能与实际情况有一定差异。蛋白结合率可被多种因素影响，理论数值可能与实际情况有一定差异。影响药物影响药物- -蛋白质
20、结合率的因素：蛋白质结合率的因素： 尿毒症毒素潴留、血尿毒症毒素潴留、血pHpH值、高胆红素血症、游离脂肪酸浓度、药物值、高胆红素血症、游离脂肪酸浓度、药物之间与蛋白竞争性结合等因素的影响。之间与蛋白竞争性结合等因素的影响。 n n当出现严重低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多。当出现严重低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多。2024/7/2018抗菌药物性质抗菌药物性质间的关系间的关系n n当药物的当药物的肾清除肾清除肾清除肾清除百分比百分比30% 30% 时时, ,血透患者在使用该药物时必须调整。血透患者在使用该药物时必须调整。n n如果一个小如果一个小分子量分子量分子量分子量药物，药
21、物，分布容积分布容积分布容积分布容积小，小，7070的的蛋白结合率蛋白结合率蛋白结合率蛋白结合率，那么尽管，那么尽管只有只有3030的游离药物在血液中，的游离药物在血液中，清除清除清除清除比较充分。比较充分。n n相反，一个药物即使只有相反，一个药物即使只有1010的的蛋白结合率，蛋白结合率，蛋白结合率，蛋白结合率，却有很大的却有很大的分布容积分布容积分布容积分布容积，尽管游离药物比率很大，也不易清除，因为药物主要存留在组织中，尽管游离药物比率很大，也不易清除，因为药物主要存留在组织中，而不是在循环的血浆中。而不是在循环的血浆中。n n提示提示 : :清除途径、分子量、蛋白结合率及分布容积清除
22、途径、分子量、蛋白结合率及分布容积清除途径、分子量、蛋白结合率及分布容积清除途径、分子量、蛋白结合率及分布容积之间的相互关系之间的相互关系 清除途径清除途径清除途径清除途径 分布容积分布容积分布容积分布容积 蛋白结合率蛋白结合率蛋白结合率蛋白结合率 分子量分子量分子量分子量2024/7/2019药药名名名名半衰期半衰期半衰期半衰期（h h h h）蛋白蛋白蛋白蛋白结结合率合率合率合率(%)(%)(%)(%)VdVdVdVd（L/KgL/KgL/KgL/Kg）肾肾功能功能功能功能正常正常正常正常剂剂量量量量HDHDHDHD后后后后追加量追加量追加量追加量CRRTCRRTCRRTCRRT剂剂量量量
23、量调调整整整整青霉素青霉素V V钾钾0.60.6505080800.50.50.25 q6h0.25 q6h透后透后给药给药不用不用调调整整阿莫西林阿莫西林1 1151525250.260.260.250.250.5 q8h0.5 q8h透后透后给药给药不用不用调调整整头孢唑头孢唑啉啉2 280800.130.130.220.220.50.51.5 q6h1.5 q6h0.50.51 10.50.51.5 q12h1.5 q12h头孢头孢克洛克洛1 125250.240.240.350.350.250.250.5 tid0.5 tid0.250.25不用不用调调整整头孢哌酮头孢哌酮1.61.6
24、2.52.590900.140.140.200.201 12 q12h2 q12h透后透后给药给药不用不用调调整整头孢呋头孢呋辛辛1.21.233330.130.130.180.180.750.751.5 q8h1.5 q8h透后透后给药给药1.0 q12h1.0 q12h头孢头孢他他啶啶1.21.217170.280.280.40.41 12.0 q8h2.0 q8h1.01.01 12.0 q242.0 q2448h48h阿米卡星阿米卡星1.41.42.32.3550.220.220.290.297.5mg/kg q12h7.5mg/kg q12h2/32/3正常量正常量30307070q
25、12q1218h18h妥布霉素妥布霉素2.52.55MICMIC) )占给药间期百分比。占给药间期百分比。选择：增加给药选择：增加给药选择：增加给药选择：增加给药剂量、缩短给药间隔、延长输注时间来保证每日剂量、缩短给药间隔、延长输注时间来保证每日剂量、缩短给药间隔、延长输注时间来保证每日剂量、缩短给药间隔、延长输注时间来保证每日T T T TMICMICMICMIC4040404060%60%60%60% n n氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类及及氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类药物属于浓度依赖性抗生素，具药物属于浓度依赖性抗生素，具有抗菌后抑菌效应，其中氨基糖苷类抗生素疗效主
26、要取决有抗菌后抑菌效应，其中氨基糖苷类抗生素疗效主要取决于药物血浆峰浓度于药物血浆峰浓度(Cmax)(Cmax)和和MICMIC的比值的比值(Cmax(CmaxMIC)MIC)；氟喹；氟喹诺酮类药物疗效主要取决于药物血药浓度一时间曲线下面诺酮类药物疗效主要取决于药物血药浓度一时间曲线下面积积(AUC)(AUC)与与MICMIC的比值的比值(AUC(AUCMIC)MIC)。选择：增加单次给药剂选择：增加单次给药剂选择：增加单次给药剂选择：增加单次给药剂量，以使药物有较高的峰浓度量，以使药物有较高的峰浓度量，以使药物有较高的峰浓度量，以使药物有较高的峰浓度2024/7/2029维持剂量调整的几种常
27、用方法维持剂量调整的几种常用方法n n方法一：根据总体肌酐清除率方法一：根据总体肌酐清除率方法一：根据总体肌酐清除率方法一：根据总体肌酐清除率(CL(CL(CL(CLCRtotCRtotCRtotCRtot) ) ) )来估算药物剂量来估算药物剂量来估算药物剂量来估算药物剂量n n方法二：根据现有的有关药物方法二：根据现有的有关药物方法二：根据现有的有关药物方法二：根据现有的有关药物CRRTCRRTCRRTCRRT时剂量研究的结果来调整时剂量研究的结果来调整时剂量研究的结果来调整时剂量研究的结果来调整n n方法三：根据一些公式计算方法来调整方法三：根据一些公式计算方法来调整方法三：根据一些公式
28、计算方法来调整方法三：根据一些公式计算方法来调整n n方法四：方法四：方法四：方法四：血药浓度监测血药浓度监测血药浓度监测血药浓度监测运用CLCRtot估测药物剂量的方法最为方便简单，适用于绝大多数的抗生素。 2024/7/2030一、根据总体肌酐清除率一、根据总体肌酐清除率一、根据总体肌酐清除率一、根据总体肌酐清除率(CL(CL(CL(CLCRtotCRtotCRtotCRtot) ) ) )来估算药物剂量来估算药物剂量来估算药物剂量来估算药物剂量n n对于大部分需要经肾代谢的抗菌药物，其生产厂商提供不同对于大部分需要经肾代谢的抗菌药物，其生产厂商提供不同GFRGFR或或CCrCCr值相对应
29、的剂量值相对应的剂量n nCRRTCRRT的的CcrCcr，早期，早期CRRTCRRT的的CCrCCr大多在大多在101025 ml25 mlminmin左右，目前左右，目前CRRTCRRT的的CCrCCr可达到可达到252550 ml50 mls s。n n计算计算CLCRtot CLCRtot CL CLCRtotCRtot = CRRT = CRRT的的CcrCcr残余肾功能的残余肾功能的CcrCcrn n参照厂商提供的参照厂商提供的CCrCCr值对应的剂量用药值对应的剂量用药n n注意：有些药物在肾脏清除过程中肾小管分泌或在肾小球滤过后肾小注意：有些药物在肾脏清除过程中肾小管分泌或在肾
30、小球滤过后肾小管重吸收比例很大时，这种方法可能会出现显著的过高或过低调整剂管重吸收比例很大时，这种方法可能会出现显著的过高或过低调整剂量。量。 例如：氟康唑经肾小球滤过后，肾小管重吸收比例很高，而例如：氟康唑经肾小球滤过后，肾小管重吸收比例很高，而CCrCCr同样为同样为0.330.330.50 ml0.50 mls s的的CRRTCRRT没有肾小管的重吸收作用，此时的氟康唑清除率明显增没有肾小管的重吸收作用，此时的氟康唑清除率明显增加，每日需要剂量在加，每日需要剂量在8008001000 mg1000 mg。 2024/7/2031CVVH下药物的清除l l总体肌酐清除率总体肌酐清除率总体肌
31、酐清除率总体肌酐清除率(CL(CL(CL(CLCRtotCRtotCRtotCRtot) ) ) ) l lCRRTCRRTCRRTCRRT的的的的CcrCcrCcrCcrl l残余肾功能残余肾功能残余肾功能残余肾功能CcrCcrCcrCcr的计算的计算的计算的计算 Ccr = (140-Ccr = (140-Ccr = (140-Ccr = (140-年龄年龄年龄年龄) ) ) )体重体重体重体重(kg)/0.82(kg)/0.82(kg)/0.82(kg)/0.82Scr(Scr(Scr(Scr( mol/L)mol/L)mol/L)mol/L) 或或或或 Ccr = (140-Ccr =
32、 (140-年龄年龄) )体重体重(kg)/72(kg)/72Scr(mg/dl) Scr(mg/dl) （女性按计算结果（女性按计算结果0.850.85） 注：注：CcrCcr为肌酐清除率；为肌酐清除率；ScrScr为血清肌酐；年龄以岁为单位；体重以为血清肌酐；年龄以岁为单位；体重以kgkg为为单位单位l l肾小球滤过率（肾小球滤过率（肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFRGFRGFR） GFRGFRGFRGFR186 186 186 186 （ScrScrScrScr）-1.154-1.154-1.154-1.154（年龄）（年龄）（年龄）（年龄）- 0.203- 0.203- 0.20
33、3- 0.203（0.7420.7420.7420.742女性）女性）女性）女性） 正常值：正常值：10810815.1 ml/min15.1 ml/min 1.73m21.73m2CVVHCVVHCVVHCVVH下可被认为是一个额外的肾脏，超滤率即肾小球滤过率下可被认为是一个额外的肾脏，超滤率即肾小球滤过率下可被认为是一个额外的肾脏，超滤率即肾小球滤过率下可被认为是一个额外的肾脏，超滤率即肾小球滤过率例如：例如：70kg70kg男性，置换液流量为男性，置换液流量为 20ml/kg/h20ml/kg/h Ccr =Ccr =Ccr =Ccr = 20ml/kg 20ml/kg 70707070
34、kgkg60=23 ml/min60=23 ml/min2024/7/2032二、根据现有的有关药物二、根据现有的有关药物二、根据现有的有关药物二、根据现有的有关药物CRRTCRRTCRRTCRRT时剂量研究的结果来调整时剂量研究的结果来调整时剂量研究的结果来调整时剂量研究的结果来调整 尽管已经有了一些关于危重患者尽管已经有了一些关于危重患者CRRTCRRT时抗生素推荐调时抗生素推荐调整剂量的文章整剂量的文章, ,但不可能为各种抗生素在但不可能为各种抗生素在CRRTCRRT时的使用制时的使用制定统一指导剂量，必须根据患者的特点、疾病状态、药物定统一指导剂量，必须根据患者的特点、疾病状态、药物特
35、性以及特性以及CRRTCRRT本身综合评价，为每位患者制定个体化的治本身综合评价，为每位患者制定个体化的治疗方案疗方案2024/7/20332024/7/2034方法三：根据一些公式计算方法来调整方法三：根据一些公式计算方法来调整方法三：根据一些公式计算方法来调整方法三：根据一些公式计算方法来调整这需要仔细查询相应抗生素的某些药代动力这需要仔细查询相应抗生素的某些药代动力学参数，然后运用公式来计算需要的调整剂量。学参数，然后运用公式来计算需要的调整剂量。这些繁杂的公式很少用于临床实践中，更多是用这些繁杂的公式很少用于临床实践中，更多是用于研究于研究，而且任何公式推算都不能代替临床方面，而且任何
36、公式推算都不能代替临床方面的评价。的评价。 2024/7/2035四、血药浓度监测四、血药浓度监测四、血药浓度监测四、血药浓度监测 CRRT CRRT CRRT CRRT 时抗菌药物调整的金标准时抗菌药物调整的金标准时抗菌药物调整的金标准时抗菌药物调整的金标准 测定血药浓度测定血药浓度测定血药浓度测定血药浓度l l血浆药物浓度监测是一个最可靠调整药物剂量的方法，并血浆药物浓度监测是一个最可靠调整药物剂量的方法，并且应实时监测，尤其是对于抗菌谱窄的药物如：万古霉素且应实时监测，尤其是对于抗菌谱窄的药物如：万古霉素和氨基糖苷类抗生素。和氨基糖苷类抗生素。l l在在CRRTCRRT时，推荐的抗感染药物浓度与其时，推荐的抗感染药物浓度与其MICMIC范围上限相关。范围上限相关。在达到最小毒性的同时保持必要的血药浓度是合理用药的在达到最小毒性的同时保持必要的血药浓度是合理用药的目标。因此，最合理的给药方案应建立在药物浓度的监测目标。因此，最合理的给药方案应建立在药物浓度的监测基础上。基础上。 给予药物的剂量给予药物的剂量=差异浓度（理想浓度差异浓度（理想浓度实际浓度）（实际浓度）（g/L）分布容积（分布容积（L/Kg）体重（体重（Kg）36
