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1、麻醉前访视和麻醉前准备1.纲要o访视病人流程oASA分级o麻醉前用药o麻醉前准备2.访视病人流程o登陆手术排班查询系统或是查询麻醉排班表o登陆医院电子病历系统，可查见患者的大病历、病程及检查结果o到病房查看病人，询问病史、查体，请患者委托代理人签署麻醉同意书（特别是老人和儿童）o向主管上级医生汇报病人情况，听取上级医生的建议和指示3.阅读病历o首先仔细全面阅读病历，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解；了解手术方案和对麻醉的特殊要求；对存在合并症，需要相关科室会诊的患者，应特别注意会诊意见。4.探视病人o按照一定的顺序全面询问病史：必须包括主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外
2、伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史；o对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检；o参照化验和各种特殊检查包括肝功、肾功、胸片、心电图、肺功能、超声心动图、CT等的数据和结果，重点掌握心、肺、肝、肾、中枢神经系统等主要脏器的功能状态，发现能影响麻醉及手术危险性的异常情况5.探视病人o最后结合拟行的手术和麻醉方式，全面分析和估计病人对麻醉和手术的耐受性和危险性。并就病人对麻醉和手术的耐受性和危险性与患者委托代理人作好充分的沟通。o交代术前禁食、禁水和术前用药等。向患者及家属强调麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。
3、o请患者患者本人或委托代理人签署麻醉同意书及镇痛泵使用同意书（应写明用或不用）。6.汇报病史将病人的情况通过面谈或电话汇报给自己所属的上级医师，并请示第二天的麻醉方案和特殊准备措施。7.ASA 总部网页上有关分级的描述：oASA Physical Status 1-AnormalhealthypatientoASA Physical Status 2-ApatientwithmildsystemicdiseaseoASA Physical Status 3 -ApatientwithseveresystemicdiseaseoASA Physical Status 4-Apatientwith
4、severesystemicdiseasethatisaconstantthreattolifeoASA Physical Status 5-AmoribundpatientwhoisnotexpectedtosurvivewithouttheoperationoASA Physical Status 6 -Adeclaredbrain-deadpatientwhoseorgansarebeingremovedfordonorpurposes8.ASA ASA PS 1 Normal healthy patient No organic, physiologic, or psychiatric
5、 disturbance; excludes the very young and very old; healthy with good exercise toleranceASA 正常健康病员没有器官的、生理上的病变以及精神障碍；有健康的体格，很好的运动耐受。不包括婴幼儿及高龄病员。2个月80岁之间婴幼儿及高龄病员的年龄界定？9.ASAASA PS 2Patients with mildsystemic diseaseNo functional limitations; has a well-controlled disease of one body system; controlled
6、 hypertension or diabetes without systemic effects, cigarette smoking without chronic obstructive pulmonary disease (COPD); mild obesity, pregnancy ASA 2病员有轻度系统疾病2个月以内，或80岁以上无功能限制；某一系统疾病得到良好控制；高血压、糖尿病控制良好且无系统症状，抽烟但无COPD；轻度肥胖，妊娠10.ASA ASA PS 3Patients with severe systemic diseaseSome functional limit
7、ation; has a controlled disease of more than one body system or one major system; no immediate danger of death; controlled congestive heart failure (CHF), stable angina, old heart attack, poorly controlled hypertension, morbid obesity, chronic renal failure; bronchospastic disease with intermittent
8、symptomsASA 3患者有严重系统疾病有某些功能限制；一个以上系统疾病并得以控制；并未面临即时死亡威胁；充血性心衰得以控制，稳定型心绞痛，陈旧性心梗，高血压控制不良，病态肥胖，慢性肾衰，间歇症状的支气管痉挛性疾病11.ASA ASA PS 4Patients with severesystemic disease that isa constant threat to life Has at least one severe disease that is poorly controlled or at end stage; possible risk of death; unstabl
9、e angina, symptomatic COPD, symptomatic CHF, hepatorenal failure？ASA 4有严重系统疾病经常面临死亡威胁至少有一种未得到控制的严重疾病或其终末期；可能面临死亡危险；不稳定型心绞痛，有症状COPD，有症状的充血性心衰，肝肾衰竭（肝性肾衰？）12.ASA ASA PS 5Moribund patients who are not expected to survive without the operationNot expected to survive 24 hours without surgery;imminent risk
10、 of death; multiorgan failure, sepsissyndrome with hemodynamic instability, hypothermia, poorly controlled coagulopathyASA 5不做手术必死的垂危病员不做手术难以存活24小时；近在咫尺的死亡威胁，多器官功能衰竭，脓毒症伴有血流不稳，低体温以及凝血障碍（DIC）13.ASA ASA PS 6A declared brain-dead patient who organs are being removed for donor purposesASA6等着捐赠器官的脑死亡病员14
11、.术前用药目的o缓解病人紧张焦虑；o提高痛阈，预防血管置管、局部麻醉以及体位变动引起的疼痛；o抑制呼吸道吸腺体以及唾液的分泌，以免发生误吸；o消除因手术或者麻醉引起的不良反射；o协助麻醉诱导。但是目前来看，术前用药随着麻醉医生术前访视的完善而减少。15.术前用药注意事项o对于老年人、体弱患者、急性醉酒、或者伴有呼吸道梗阻或者创伤、中枢性窒息、神经病变或者严重肺或者心脏瓣膜病的患者，镇静和镇痛药的剂量要减少或者不给。o对鸦片类药物以及巴比妥类药物有依赖的患者术前药剂量要足够，以此预防术中和术后的戒断症状。16.术前用药o苯二氮卓类(安定镇静药）咪达唑仑:1-3mg静注或肌注,提供良好的镇静和遗忘
12、。o巴比妥类（催眠药）1.苯巴比妥:0.1-0.2g肌注.o鸦片类（镇痛药）1.吗啡:5-10mg肌注,术前60-90分钟。2.度冷丁:50-100mg肌注o抗胆碱药1.阿托品:成人0.01-0.02mg/kg肌注，儿童0.02mg/kg肌注2.东莨菪碱:0.2-0.6mg肌注,与吗啡和用于心脏手术前。o抗组胺药1.H1受体阻断剂：消除支气管痉挛，镇静、抗焦虑、抗呕吐；异丙嗪12.5-25mg2.H2受体阻断剂：提高胃液pH值，减轻误吸引起的肺损伤；西咪替丁17.麻醉前准备麻醉科医师在任何地点实施任何麻醉(包括局麻镇静监测)，都必须按一定顺序依次完成所有麻醉前准备工作。o麻醉机的准备o监护仪的
13、准备o插管用具的准备o药品的准备o特殊耗材和设备的准备18.麻醉机的准备o1、根据病人具体情况设定潮气量、每分通气量、气道压报警上下限(一般为预定目标值的30)。o2、选定通气模式(容量控制或压力控制)，设定潮气量或限压通气的压力限制。o3、设定呼吸频率。o4、设定吸：呼比。19.麻醉机的准备o5、检查钠石灰罐和钠石灰是否变色。o6、检查吸入麻醉药挥发罐是否有药。o7、打开麻醉机电源，应有低氧压报警。打开中心氧气，低氧压报警消失。o8、检查O2流量表。旋钮开至最大时，O2流量应能大于10Lmin。o9、检查快冲氧是否工作。确认快充氧后氧压表应回升至04或更高。20.麻醉机的准备o10、连接螺纹
14、管和呼吸囊（螺纹管是每个病人一换）。o11、手堵螺纹管出口，将O2流量关至最小用快充O2将呼吸道压力冲至40cmH2O，此时应有连续高压报警，同时在15秒内压力应仍高于30cmH2O。o12、放开螺纹管出口，开动呼吸机，风箱上下空打，麻醉机应有脱机报警。o13、手堵螺纹管出口，用快充氧将呼吸囊充气，检查手控通气是否有效。o14、选择与病人面部相匹配的面罩，并检查面罩气垫是否充气。21.监护仪的准备o1、连接监护仪，常规监护心电图、无创血压、SpO2、BIS，部分手术间还可以监测EtCO2、体温、麻醉气体浓度。o2、根据患者情况调整HR、BP、SpO2报警限。o3、将报警音量调节到合适的程度，必
15、须要能听见。22.插管用具的准备o1、检查有无简易呼吸囊、能否正常工作，镜筒、镜片有无缺失。o2、选择合适的气管导管和管芯，小儿需要多准备大小各半号的导管一根。o3、准备喉镜筒和无菌、大小合适的镜片，注意检查喉镜光源亮度是否足够。o4、连接负压吸引器和吸痰管，并注意检查负压是否充足。o5、准备空针、牙垫、胶布。o6、根据患者情况及老师意见准备其他插管用具。23.药品准备o1、常规抢救药：o2、麻醉药物：o3、血管活性药物：o4、肝素生理盐水o抽取稀释好的药物，请贴上标签、注明浓度。小儿用药应酌情稀释。24.特殊耗材和设备的准备o小儿用物：小儿脉搏氧腕带或指套、小儿喉镜和直喉镜片、小儿呼吸囊、小儿面罩、小儿螺纹管、小儿喉罩和气管插管。o动脉传感器、中心静脉穿刺包、自体血耗材、加温毯、特殊气管导管。o气管插管特殊设备如可视喉镜，可弯喉镜。25.
