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1、 腹腹 泻泻 病病 补 液液1理论学习及见习重点&小儿体液平衡的特点、液体疗法的目的小儿体液平衡的特点、液体疗法的目的小儿体液平衡的特点、液体疗法的目的小儿体液平衡的特点、液体疗法的目的&脱水脱水脱水脱水程度程度程度程度( ( ( (轻度轻度轻度轻度/ / / /中度中度中度中度/ / / /重度重度重度重度) ) ) )、脱水、脱水、脱水、脱水性质性质性质性质的判断的判断的判断的判断( ( ( (等渗性等渗性等渗性等渗性/ / / /低渗低渗低渗低渗性性性性/ / / /高渗性高渗性高渗性高渗性) ) ) )及不同程度脱水的及不同程度脱水的及不同程度脱水的及不同程度脱水的临床表现临床表现临床
2、表现临床表现&静脉补液的适应症、静脉补液的适应症、静脉补液的适应症、静脉补液的适应症、补液原则补液原则补液原则补液原则、三定三定三定三定（定量、定性、定速）（定量、定性、定速）（定量、定性、定速）（定量、定性、定速）&静脉补钾静脉补钾静脉补钾静脉补钾的原则及注意事项的原则及注意事项的原则及注意事项的原则及注意事项&小儿液体疗法中常用溶液的种类、成分、配制和小儿液体疗法中常用溶液的种类、成分、配制和小儿液体疗法中常用溶液的种类、成分、配制和小儿液体疗法中常用溶液的种类、成分、配制和应用应用应用应用&小儿腹泻脱水的体征小儿腹泻脱水的体征小儿腹泻脱水的体征小儿腹泻脱水的体征&病例分析：病例分析：病例
3、分析：病例分析：小儿腹泻合并脱水的诊断、诊断依据、鉴别诊断小儿腹泻合并脱水的诊断、诊断依据、鉴别诊断小儿腹泻合并脱水的诊断、诊断依据、鉴别诊断小儿腹泻合并脱水的诊断、诊断依据、鉴别诊断及第一个及第一个及第一个及第一个24242424小时的补液医嘱小时的补液医嘱小时的补液医嘱小时的补液医嘱2体液平衡的特点体液平衡的特点体液的总量和分布体液的总量和分布!小儿年龄小儿年龄小儿年龄小儿年龄越小越小越小越小，体液，体液，体液，体液总量相对总量相对总量相对总量相对越多越多越多越多，主要，主要，主要，主要是间质液的比例较高，是间质液的比例较高，是间质液的比例较高，是间质液的比例较高，血浆和细胞内液的比血浆和
4、细胞内液的比血浆和细胞内液的比血浆和细胞内液的比例则与成人相似例则与成人相似例则与成人相似例则与成人相似3液体液体疗法的目的法的目的 为为纠纠正正体体内内已已经经存存在在的的水水、电电解解质质紊紊乱乱，恢恢复复和和维维持持血血容容量量、渗渗透透压压、酸酸碱碱平平衡衡和和电电解解质质成成分分的的稳稳定定，使使机机体体进行正常的生理功能进行正常的生理功能45#患儿赵患儿赵，男，男，1111月月#主诉主诉“发热两天，呕吐腹泻一天发热两天，呕吐腹泻一天”病例一病例一6围绕该主主诉如何如何进一步一步问诊？#腹泻的诱因腹泻的诱因#腹泻的次数、大便的性状、每天大便的量腹泻的次数、大便的性状、每天大便的量#是
5、否伴有发热、呕吐、腹痛和哭闹，呕吐是否伴有发热、呕吐、腹痛和哭闹，呕吐物的性状、腹痛的部位、腹痛的性质、腹物的性状、腹痛的部位、腹痛的性质、腹痛持续的时间及与腹泻的关系、哭闹与腹痛持续的时间及与腹泻的关系、哭闹与腹泻的关系泻的关系#吃奶情况、小便的量、治疗情况及效果吃奶情况、小便的量、治疗情况及效果7 患儿两天前无明显诱因出现发热，当时患儿两天前无明显诱因出现发热，当时测体温为测体温为38.838.8度，伴有咳嗽，昨日起患儿呕度，伴有咳嗽，昨日起患儿呕吐两次，为胃内容物，呈非喷射样，并出现吐两次，为胃内容物，呈非喷射样，并出现腹泻，昨日一天腹泻，昨日一天大便大便8 8次次，每次量均较多，每次量
6、均较多，呈淡黄色蛋花样大便，呈淡黄色蛋花样大便，无腥臭味无腥臭味，今日上午，今日上午又解又解淡黄色蛋花样大便淡黄色蛋花样大便6 6次。病程中患儿无次。病程中患儿无明显哭闹不安，哭时明显哭闹不安，哭时有泪有泪，吃奶减少，睡眠，吃奶减少，睡眠一般，小便量尚一般，小便量尚可可现病史病史8 根据主诉和所获取的病史资料，根据主诉和所获取的病史资料，在既往史和个人史的询问中，应重在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？为什么？点询问哪些内容？为什么？9#不洁饮食史不洁饮食史#与细菌性痢疾等消化道传染病的接触与细菌性痢疾等消化道传染病的接触史史#喂养情况和饮食习惯喂养情况和饮食习惯需结合不洁饮食史及消
7、化道传染病接触史需结合不洁饮食史及消化道传染病接触史初步考虑腹泻病可能的病原，排除消化道初步考虑腹泻病可能的病原，排除消化道传染病。结合喂养情况及饮食习惯分析腹传染病。结合喂养情况及饮食习惯分析腹泻的原因泻的原因10提供资料提供资料 否认传染病接触史否认传染病接触史 无不洁饮食史无不洁饮食史 母乳喂养母乳喂养11#根据所获得的病史，体检中应重根据所获得的病史，体检中应重点检查哪些部位？点检查哪些部位？#应注意哪些阳性体征？应注意哪些阳性体征？12 T 38.5 P 130 T 38.5 P 130次次/ /分分 R 36R 36次次/ /分分 wt9Kgwt9Kg 神志清，精神神志清，精神稍稍
8、差，哭时差，哭时有泪有泪，皮肤弹性，皮肤弹性可可， 前囟及眼窝前囟及眼窝稍稍凹陷，四肢凹陷，四肢暖暖，心肺检查无异，心肺检查无异 常。腹平坦，未见胃肠蠕动波，软，肝脾肋常。腹平坦，未见胃肠蠕动波，软，肝脾肋 下未及，肠鸣音下未及，肠鸣音稍亢稍亢 (8(8次次 / /分分) )体格体格检查13#一般情况：血压、体温、身高、体重、精神、一般情况：血压、体温、身高、体重、精神、皮肤弹性皮肤弹性注意有无循环不良注意有无循环不良#头部：前囟凹陷程度、眼睑有无水肿、眼眶头部：前囟凹陷程度、眼睑有无水肿、眼眶凹陷程度凹陷程度 注意脱水程度判断注意脱水程度判断#腹部：是否腹胀、有无压痛及压痛部位、肠腹部：是否
9、腹胀、有无压痛及压痛部位、肠鸣音鸣音注意排除注意排除急性坏死性肠炎、阑尾炎等急性坏死性肠炎、阑尾炎等急急 腹症腹症14 根据以上病人资料，该病人需做哪些根据以上病人资料，该病人需做哪些实验室检查？若医患双方条件允许（医院实验室检查？若医患双方条件允许（医院设备、患者经济等），还可以做哪些特殊设备、患者经济等），还可以做哪些特殊检查？检查？ 需做血常规、大便常规、大便培养加分型、粪需做血常规、大便常规、大便培养加分型、粪便电镜检查、酶联免疫吸附试验、血电解质便电镜检查、酶联免疫吸附试验、血电解质测定测定15#血常规：血常规：WBC 8.0WBC 8.010109 9/L/L，N 0.6N 0.6
10、，L0.35L0.35， Hb12g/LHb12g/L，PltPlt 210 21010109 9/L /L #大便常规：白细胞大便常规：白细胞1-21-2个个/HP, /HP, 红细胞（红细胞（- -）#尿常规：无异常尿常规：无异常#血生化：血生化：CaCa2+ 2+ 1.6mmol/L1.6mmol/L，K+ 3.2mmol/L K+ 3.2mmol/L ，HCO3- 16mmol/L HCO3- 16mmol/L 余正常余正常#大便轮状病毒抗原阳性大便轮状病毒抗原阳性实验室室检查16该病人的病史特点是什么？病人的病史特点是什么？ 大便次数增多每日大便次数增多每日6-86-8次次 大便性状
11、改变呈大便性状改变呈蛋花汤样蛋花汤样 病程病程2 2天天 小便量尚可、皮肤弹性小便量尚可、皮肤弹性可、前囟稍凹陷可、前囟稍凹陷 无循环不良表现无循环不良表现 大便轮状大便轮状病毒抗原阳性病毒抗原阳性 血生化：血生化：CaCa2+ 2+ 1.6mmol/L1.6mmol/L，K+ K+ 3.2mmol/L 3.2mmol/L ，HCO3- 16mmol/L HCO3- 16mmol/L 余正常余正常 为腹泻病的诊断依据为腹泻病的诊断依据为腹泻病的诊断依据为腹泻病的诊断依据 急性病程急性病程急性病程急性病程 轻度脱水的诊断依据轻度脱水的诊断依据轻度脱水的诊断依据轻度脱水的诊断依据 病原学诊断病原学
12、诊断病原学诊断病原学诊断 急性轮状病毒性肠炎伴轻度脱水急性轮状病毒性肠炎伴轻度脱水低钾血症、低钙血症低钾血症、低钙血症轻度代谢性酸中度轻度代谢性酸中度诊断及诊断依据？诊断及诊断依据？17生理性腹泻生理性腹泻 多见于多见于6 6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿母乳喂养儿常伴有湿疹常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便转为正常添加辅食后，大便转为正常近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型鉴别诊断鉴别诊断 18脓血便伴里急后重脓血便伴里急后重起病急，全身症状重起病急，全身症状重大便
13、镜检可见较多脓细胞、红细胞大便镜检可见较多脓细胞、红细胞及吞噬细胞及吞噬细胞大便培养大便培养细菌性痢疾菌性痢疾鉴别诊断鉴别诊断 19肠套叠套叠患儿哭闹明显，不能用脱水、电解质紊乱解释患儿哭闹明显，不能用脱水、电解质紊乱解释非喷射性呕吐非喷射性呕吐解果酱样大便解果酱样大便肿块多位于右上腹部，呈腊肠样，有压痛肿块多位于右上腹部，呈腊肠样，有压痛腹部立位片见多个气液平面腹部立位片见多个气液平面腹部腹部B B超可以见到肠套叠包块超可以见到肠套叠包块鉴别诊断鉴别诊断 2021坏死性坏死性肠炎炎中毒症状重，腹痛，腹胀，可伴休克中毒症状重，腹痛，腹胀，可伴休克赤豆汤样大便赤豆汤样大便腹部腹部X X线摄片见小
14、肠局限性充气，肠间隙线摄片见小肠局限性充气，肠间隙增宽，肠壁积气增宽，肠壁积气鉴别诊断鉴别诊断 2223治疗原则治疗原则#补液可口服补液、止泻，微生态疗法补液可口服补液、止泻，微生态疗法#母乳喂养母乳喂养#思密达思密达 1.5 TID1.5 TID#妈咪爱妈咪爱 0.5 TID0.5 TID#ORSORS液液 1 1包包 分次冲服分次冲服241. 口服补液口服补液Oral Rehydration 用于腹泻时脱水的预防，用于腹泻时脱水的预防， 以及轻度和中度脱水而无明显以及轻度和中度脱水而无明显 周围循环障碍者。周围循环障碍者。25 ORS液液 禁禁 忌忌#严重腹胀严重腹胀#休克休克#重度脱水重
15、度脱水#新生儿新生儿 #心功能不全或其他严重并发症心功能不全或其他严重并发症26口服补液盐（口服补液盐（oralrehydrationsalt，ORS）WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方 成分 含量 (克)NaCl 2.6枸橼酸钠 2.9KCl 1.5葡萄糖 13.5水 1000ml该配方中各种电解质浓度为：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L枸橼酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245 mOsm/L27病例二病例二例题：体重为例题：体重为10kg度低渗脱水度低渗脱水的患儿，第的患儿，第一个一个24小时的补液。小时的
16、补液。 28静脉静脉补液液+适应证：中或重度脱水适应证：中或重度脱水 经口服补液不见好转经口服补液不见好转 呕吐、腹胀严重者呕吐、腹胀严重者 +三定：三定：补液补液总量总量、补液、补液种类种类、补液、补液速度速度+原则：先原则：先快快后慢、先后慢、先浓浓后淡、先后淡、先盐盐后糖后糖 有尿有尿补钾、纠补钾、纠酸酸补补钙钙2910015018030三定分段补液法三定分段补液法例题：体重为例题：体重为10kg度低渗脱水度低渗脱水的患儿，第的患儿，第一个一个24小时的补液。小时的补液。定量定量临床估算临床估算第一个第一个24小时的补液小时的补液量量 10kg * 180ml = 1800ml补充累积损
17、失量补充累积损失量 10kg * 100ml = 1000ml扩容量扩容量10kg * 20ml = 200ml 3132三定分段补液法三定分段补液法例题：体重为例题：体重为10kg度低渗脱水度低渗脱水的患儿，的患儿，第一个第一个24小时的补液。小时的补液。定性定性扩容扩容 等张等张累积损失量累积损失量 2/3张张继续损失量继续损失量1/2张张生理需要量生理需要量1/5张张 33补补液速度液速度 扩扩容容阶阶段段扩容阶段扩容阶段: : 对重度脱水有循环障碍者对重度脱水有循环障碍者目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体：用液体：用2:12:1等张含钠
18、液等张含钠液或或1.4%1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠 20ml/kg20ml/kg，总量不超过，总量不超过300ml300ml速度：速度： 30-6030-60分钟内分钟内静脉注入静脉注入34补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始目的：在目的：在8 81212小时内纠正脱水小时内纠正脱水补充量：取决于脱水程度，约为补充量：取决于脱水程度，约为总量的总量的1/21/2 液体选择：取决于脱水性质液体选择：取决于脱水性质 速度：速度：8 81212小时内滴完小时内滴完，8 810ml/10ml/（kgkgh h）高渗性脱水补液速度宜稍慢高渗性脱水
19、补液速度宜稍慢补液速度液速度 补充累积损失量补充累积损失量35维持补液阶段：脱水已基本纠正，补充生理维持补液阶段：脱水已基本纠正，补充生理 和继续损失量和继续损失量补充量补充量= =总量总量- -累积损失量（约为总量的累积损失量（约为总量的1/21/2）液体选择：液体选择： 1/2-1/31/2-1/3张张含钠液含钠液速度：速度：余下余下12-1612-16小时小时输完，约输完，约5ml/5ml/（kgkgh h）补液速度液速度 维持持补液液阶段段36三定分段补液法三定分段补液法例题：体重为例题：体重为10kg度低渗脱水度低渗脱水的患儿，第的患儿，第一个一个24小时的补液。小时的补液。定速度定
20、速度第一阶段第一阶段累积损失量累积损失量8h-12h扩容扩容 30-60min第二阶段第二阶段12-16h继续损失量继续损失量生理需要量生理需要量 37液体疗法常用液体的成分2:1等张含钠液2:3:1液张 NS 1.4%SB 5%GS NS 1.4%SB38液体疗法常用液体的成分4:3:2液2/3张2:6:1液1/3张 5%GS 1.4%SB NS NS 1.4%SB 5%GS 5%GS3940三定分段补液法三定分段补液法例题：体重为例题：体重为10kg度低渗脱水度低渗脱水的患儿，的患儿，第一个第一个24小时的补液。小时的补液。定性定性扩容扩容 等张等张 2:1等张液等张液累积损失量累积损失量
21、 2/3张张 4：3:2液液继续损失量继续损失量1/2张张 2：3:1液液生理需要量生理需要量1/5 1:4液液 41常用溶液的配制2:1等张含钠液100ml NS 66.7ml 1.4%SB33.3ml100ml5%GS 100ml10%NaCl 6ml5%SB 10mlivgtt42常用溶液的配制2:3:1液100ml张 5%GS NS 33.3ml 1.4%SB16.7ml5%GS100ml10%NaCl 3ml5%SB 5mlivgtt100ml43常用溶液的配制4:3:2液100ml2/3张 5%GS 1.4%SB NS 5%GS100ml10%NaCl 4ml5%SB 6mlivg
22、tt44常用溶液的配制2:6:1液1/3张 NS 1.4%SB 5%GS 5%GS5%GS100ml10%NaCl 2ml5%SB 3mlivgtt4546纠正酸中毒正酸中毒简易计算公式：简易计算公式：5%5%S SB B mlml= -ABE= -ABE0.50.5BW(kg)BW(kg)先给半量之后，可根据血气分析进行调节先给半量之后，可根据血气分析进行调节紧急情况下可以给紧急情况下可以给5%NB 5ml/kg5%NB 5ml/kg或或1.4% NB 1.4% NB 20ml/kg 20ml/kg 均可均可提高提高HCO3-HCO3- 5mmol/L5mmol/L 9 13 18 9 13
23、 18重度重度重度重度中度中度中度中度轻轻度度度度酸中毒分度：根据血中酸中毒分度：根据血中HCO3-水平（水平（mmol/L）47纠正低正低钾补钾补钾: : 补充补充10% 10% 氯化钾氯化钾 轻度低钾血症：轻度低钾血症：200-300mg/200-300mg/（kgkgd d） 2-3ml/2-3ml/（kgkgd d） 严重低钾血症：严重低钾血症：300-450mg/300-450mg/（kgkgd d） 3-4.5ml/kg.d3-4.5ml/kg.d轻症患者可轻症患者可口服补钾口服补钾48补钾原原则（注意事（注意事项）见尿补钾见尿补钾，或来诊前，或来诊前6 6小时曾排过尿小时曾排过尿
24、补钾补钾浓度浓度0.15-0.3%0.15-0.3%（0.3%0.3% ）静脉补钾总量的输液时间不能少于静脉补钾总量的输液时间不能少于6-86-8小时小时静脉补钾时间：静脉补钾时间： 4-64-6天天 （钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）（钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）禁忌静脉直推禁忌静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡，可能引起心肌抑制、死亡49钙、镁补充钙、镁补充出现抽搐：出现抽搐： 10%GS 20ml10%GS 20ml 10% 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10ml iv 10ml iv 慢推慢推 抽搐无好转：抽搐无好转：25% 25% 硫酸镁硫酸镁 0.2-0.4ml/k
25、g 0.2-0.4ml/kg 深部深部 im Q6him Q6h 注意：注意：心率：低于心率：低于8080次次/ /分，停用分，停用不要漏到血管外不要漏到血管外与与洋地黄间隔洋地黄间隔使用使用不能皮下或肌肉注射不能皮下或肌肉注射50三定分段补液法三定分段补液法例题：体重为例题：体重为10kg度低渗脱水的患儿，第一个度低渗脱水的患儿，第一个24小时的补液小时的补液 补充累积损失量补充累积损失量 10kg * 100ml = 1000ml 第一批：扩容第一批：扩容 10%G.S200ml+10%NaCl12ml+5%NaHCO320ml 30-60min 第二批：纠酸第二批：纠酸 10%G.S 1
26、00 ml+5%NaHCO3 50ml 10ml/kg.h 第三批：补充余累积损失量第三批：补充余累积损失量 （使用4：3：2）（有尿补钾） 10%G.S 500ml+10%NaCl 20ml+5%NaHCO3 30ml+10%KCl 10ml 10%G.S 150ml+10%NaCl 6ml+5%NaHCO3 9ml+10%KCl 3ml 10ml/kg.h51第四批：第四批： 补充继续损失量补充继续损失量 （2：3：1） 10%G.S 250ml+10%NaCl 7.5ml+5%NaHCO3 12.5ml+10%KCl 5ml 速度？第五批：第五批： 补充生理需要量补充生理需要量 （生理维
27、持液） 10%G.S 500ml+10%NaCl 10ml+10%KCl 10ml 速度？ 能口服则口服 补钾：补钾：300mg *10kg=3000mg即需10%KCl30ml分别加入第三、四、五批补液中，按0.2%浓度计算。余下则口服。52病例三病例三#患儿患儿 甘甘，男，男，1 1岁岁#主诉：腹泻五天主诉：腹泻五天53现现 病病 史史 患儿于五天前无明显诱因下出现腹泻，每天腹患儿于五天前无明显诱因下出现腹泻，每天腹泻泻1010多次多次，为，为蛋花汤样便蛋花汤样便，无粘液、脓血，每次量，无粘液、脓血，每次量多，同时伴有呕吐，每天多，同时伴有呕吐，每天2-52-5次，为胃内容物，无次，为胃内
28、容物，无发热，无咳嗽，无抽搐。精神食欲发热，无咳嗽，无抽搐。精神食欲差差，睡眠，睡眠差差，哭，哭无无泪，尿量泪，尿量极极少，少，入院前入院前6 6小时无尿小时无尿。曾在当地诊。曾在当地诊断为断为“秋季腹泻秋季腹泻”，治疗及具体用药不详，疗效欠佳，治疗及具体用药不详，疗效欠佳今转入我院进一步诊治。否认今转入我院进一步诊治。否认“菌痢菌痢”等传染病接触等传染病接触史，无不洁饮食史，母乳喂养史，无不洁饮食史，母乳喂养54 T 37 P 140T 37 P 140次次/ /分分 R38R38次次/ /分分 BP BP 8/6.5kPa8/6.5kPa wt 10Kg wt 10Kg 神志清，营养中等，
29、病重貌，皮肤神志清，营养中等，病重貌，皮肤有花纹有花纹、干燥、弹性干燥、弹性差差，前囟，前囟深深陷，囟门大小陷，囟门大小1.51.51.5cm1.5cm，眼窝，眼窝深深陷，颊粘膜干燥，口唇陷，颊粘膜干燥，口唇樱红樱红，心率，心率140140次次/ /分，律齐，心音分，律齐，心音低钝低钝，腹，腹软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音及，肠鸣音减弱减弱，膝反射，膝反射减弱减弱体格检查体格检查55实验室检查实验室检查?血常规：血常规：WBC 10.0WBC 10.010109 9/L/L，N 0.68N 0.68，L0.32L0.32 Hb130g/L
30、Hb130g/L，Plt 239Plt 23910109 9/L /L ?大便常规：中性脂肪大便常规：中性脂肪+ /HP+ /HP?尿常规：无异常尿常规：无异常?大便培养：阴性大便培养：阴性?大便轮状病毒抗原阳性大便轮状病毒抗原阳性?血电解质：血电解质：K K+ + 3.0mmol/L Na 3.0mmol/L Na+ + 135mmol/L 135mmol/L Cl Cl- - 99mmol/L HCO 99mmol/L HCO3 3- -12mmol/L12mmol/L56课堂作业课堂作业病例三的诊断？病例三的诊断？诊断依据？诊断依据？鉴别诊断？鉴别诊断？静脉补钾的原则？静脉补钾的原则？如何补液（静脉补液的原则）？如何补液（静脉补液的原则）？试开出该患儿的医嘱试开出该患儿的医嘱. .57（一）（一） 操操 作作 方方 法法谢 谢 聆聆 听听58
