公司重病保障项目宣传

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1、公司重病保障项目宣传一、重病保障项目及标准1、重病保障病种包括四大类，器官移植类( 或造血干细胞移植术 ) 为一类定额给付；恶性肿瘤类和人工器官类为为二类、三类限额报销；健康管理服务类为四类，具体项目如下：类别保障病种及健康管理服务一类重大器官移植术或造血干细胞移植术。其中，重大器官移植术指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术；造血干细胞移植术指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞 （包括骨髓造血干细胞、 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。二类恶性肿瘤。一、指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管

2、、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization ） 疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及国际疾病分类肿瘤学专辑第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。下列疾病不在保障范围内：ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭癌）范畴的疾病，如：a. 原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；b

3、. 交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。TNM 分期为比 I 期更轻分期的甲状腺癌；TNM 分期为比 T1N0M0 期更轻分期的前列腺癌；未发生淋巴结和远处转移且WHO 分级为比 G1级别（核分裂像 10/50 HPF和 ki-672% ）更轻分级的神经内分泌肿瘤。二、本保障方案将恶性肿瘤具体分为以下三组A组：即恶性肿瘤 - 重度 1 组。为非恶性肿瘤 - 轻度（具体定义见C组）且临床诊断属于 ICD-10 以下类别的恶性肿瘤：A组食管恶性肿瘤C15 胃恶性肿瘤C16 结肠直肠恶性肿瘤C18-C20 肝和肝内胆管恶性肿瘤C22 胰腺恶性肿瘤C25 支气管和肺恶性肿瘤

4、C34 乳房恶性肿瘤C50 宫颈恶性肿瘤C53 卵巢恶性肿瘤C56 前列腺恶性肿瘤C61 肾恶性肿瘤，除外肾盂C64 脑恶性肿瘤C71 淋巴瘤C81-C85 多发性骨髓瘤C90 白血病C91-C95 B组：即恶性肿瘤 - 重度 2 组。为非恶性肿瘤 - 轻度（具体定义见C组）且临床诊断不属于 A组类别的恶性肿瘤，即除A组和 C组恶性肿瘤之外的其他恶性肿瘤。C组：即恶性肿瘤 - 轻度。特指下列六项之一：TNM 分期为 I 期的甲状腺癌；TNM 分期为 T1N0M0 期的前列腺癌；黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；相当于 Binet 分期方案 A期程度的慢性淋巴细胞白血病；相当于

5、 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病；未发生淋巴结和远处转移且WHO 分级为 G1级别（核分裂像 10/50 HPF和 ki-67 2% ）的神经内分泌肿瘤。三、二类疾病 A组和 B组保障限额特别上调的特殊理赔处理情况（一）既往罹患恶性肿瘤的重新复发。在投保前已明确诊断、且经过相关治疗，在投保后重新复发（须以符合要求的医院的专业医师的诊断为依据），可将投保时确认的保障限额上调为对应组别的病程首年保障限额。此后的保障年度按2021 年为病程首年，依次享有对应病程年度保额。（二）既往罹患恶性肿瘤的新发转移。在投保前已明确诊断、且经过相关治疗，在投保后新发远处转移（须以符合要求的医

6、院的专业医师的诊断为依据），可将投保时确认的保障限额上调为根据原发恶性肿瘤确认的对应组别的病程首年保障限额。此后的保障年度按 2021年为病程首年，依次享有对应病程年度保额。（三）病程首年确认为2021年的其他特例。对于在2020年已明确诊断的被保险人，如其未因该病发生保险期间为2020 年度的企业补充医疗保险的赔付，在企业经办提供相关证明证实的前提下，可参照对应组别的病程首年确认其2021 年度重病保障限额，此后的保障年度按2021年为病程首年，依次享有对应病程年度保额。三类人工器官。具体分为以下两组：A组心脏起搏器心脏瓣膜人工关节安装埋藏式心脏复律除颤器帕金森病脑起搏器（脑深部电极）B组人

7、工晶体人工血管四类健康管理服务。具体分为以下三项：大病再诊断 服务内容：为已被初步诊断或疑似患有大病， 病种范围详见大病再诊断服务病种范围（附表 1）范围内疾病的员工，预约北京协和医院等北京三甲医院知名专家在北京指定诊所内或通过远程视频进行会诊，给予再诊医疗意见和治疗方案建议，每次会诊时间不少于 30 分钟。服务次数：每人每年2 次。预约挂号 服务内容：由专业分诊人员根据员工自述病情和就医需求，在指定的医院范围预约挂号服务指定医院范围（附表 2） 。员工按照预约时间到院就诊（可指定医院及科室，不指定医生）。服务次数：每人每年3 次。健康咨询服务内容：由全职医生提供医疗咨询、病情分析、就医指导、

8、体检解读等健康咨询服务。服务次数：每人每年不限次注：预约挂号服务不包括：产科、美容整形、辅助检查科室、保健类、体检、洗牙和口腔正畸等口腔美容类科室。2、重病保障项目限额标准采取分病种、分年度、差异化限额标准，如下: （单位：人民币 / 人/ 年）类别病程一类疾病（定额给付）二类疾病（限额报销）三类疾病（限额报销）重大器官移植术或造血干细胞移植术恶性肿瘤（A组）恶性肿瘤（B组）恶性肿瘤（C组）安装体内人工器官（A组）安装体内人工器官（B组）首年15 万元5 万元2 万元1 万元5 万元1 万元第二年3 万元0.5 万元第三年2 万元0.5 万元第四年1 万元0.5 万元第五年0.5 万元0.5

9、万元第六年0.5 万元第七年及以后备注：1类别：指集团公司重病保障项目中的疾病类别。2病程：指被保险人病程不同年度。其中，首次确诊日期所在的自然年度为第一年，次年为第二年，依此类推。3首年：指病程第一年。一类和三类疾病为实施手术年度；二类疾病为首次确诊年度。4定额给付：指一类疾病按限额标准一次性给付全额保险金，且在一个自然年度内对同一被保险人仅限给付一次。5限额报销：指二类和三类疾病根据实际发生的经基本医疗保险和企业补充医疗保险报销后的剩余医疗费用，按 96% 的赔付比例在限额标准内报销。 其中，安装体内人工器官仅对安装或植入人工器官时，所发生的人工器官材料费给予报销。对于已安装或植入人工器官

10、，仅更换电池或部分配件而发生的材料费，不予报销。6同一被保险人可同时获得一类、二类和三类疾病的保障，但若患有同类疾病中的多种疾病， 以其中所对应的最高限额标准作为该被保险人本自然年度该类疾病的限额标准。7 2021年之前已患二类疾病的被保险人，按其实际病程所属年度限额报销。8具体保障内容以集团公司与保险机构签署的保险合同内容为准。二、重病保障项目费用核销流程( 一) 费用核销（理赔）申请提交流程参保人员发生的重病保障项目医疗费用可以通过两种途径进行费用核销（理赔）申请的提交工作。1、中意费用核销平台提交申请参保患病人员医疗费用在经基本医疗保险和补充医疗保险费用报销后，由单位通过中意费用核销平台

11、提交申请。1）单位末级用户登录中意费用核销系统平台，录入相关申请信息，上传相关病种的影像件资料，确认提交费用核销申请，逐级完成单位内部预审，并推送中意审核。中意审核通过后对于符合核销条件的支付核销费用，并通过中意APP和短信方式（如员工已在中意APP维护手机号信息）通知员工。2）因资料不全被驳回的申请，补全资料后，重新发起申请，按照审核流程重新审核。3）提交不属于重病保障范畴的申请，中意不予核销费用，申请无效。2、中意 APP提交申请参保患病人员医疗费用在经基本医疗保险和补充医疗保险费用报销后，由参保患病人员通过中意APP提交申请。1) 登录中意APP ，进入首页点击“补充医疗 报销申请 添加

12、”，按照页面提示填写本次报销信息；填写完成后点击“下一步”确认报销人信息后，分类拍照上传报销单据影像件，点击“保存” ，确认“提交” ，完成中意APP端申请操作；2) 中意 APP 提交的申请， 经单位逐级预审后，推送中意审核，中意审核通过后对于符合核销条件的支付核销费用，并通过中意APP和短信方式（如员工已在中意APP维护手机号信息）通知员工。3) 因资料不全被驳回的申请，补全资料后，重新发起申请，按照审核流程重新审核。4) 个人提交不符合重病保障范畴的申请，中意不予核销费用，申请无效。( 二) 费用核销（理赔）资料患病人员的费用核销申请材料按照病种类别提交。集团公司重病保障项目仅需提供影像

13、件，特别要求除外。1、一类疾病（器官移植类）费用核销（理赔）资料1）住院病历资料：包含病案首页、手术记录（限约定的移植手术或人工器官植入手术）、出院记录（小结） ；2）身份证正反面复印件。2、二类疾病（恶性肿瘤类）费用核销（理赔）资料1）医疗费收据（发票）原件、医保结算单原件；若医疗费经第三方机构理赔获得补偿，需提供发票原件（或复印件） 、医保结算单原件（或复印件）以及分割单原件【须包含员工姓名、身份证号、发票总金额和补充医疗已报销总金额（补充医疗在中意的无需提供）】 ；2）住院费用明细总清单、门诊处方及门诊费用清单；3）住院病历资料：包含病案首页、病理报告等首次确诊核心资料【一般指组织病理学

14、检查（涵盖骨髓病理学检查） ；也可以视具体情况要求提供其他相关的医学检查资料（仅在首次报销时提供） 】 、出院记录（小结） ；4）完整的门（急）诊病历资料；5）单次报销金额大于等于1 万元人民币时须提供身份证正反面复印件；6）对于在 2020 年已明确诊断的被保险人，如其未因该病发生保险期间为2020 年度的企业补充医疗保险的赔付，在企业经办提供相关证明证实的前提下，可参照对应组别的病程首年确认其2021 年度重病保障限额。所在单位需提供“该员工未因该病发生保险期间为2020 年度的企业补充医疗保险的赔付”签章证明材料。3、三类疾病（人工器官）费用核销（理赔）资料1）医疗费收据（发票）原件、医保结算单原件；若医疗费经第三方机构理赔获得补偿，需提供发票原件（或复印件） 、医保结算单原件（或复印件）以及分割单原件【须包含员工姓名、身份证号、发票总金额和补充医疗已报销总金额（补充医疗在中意的无需提供）】 ；2）住院费用明细总清单、门诊处方及门诊费用清单；3）住院病历资料：包含病案首页、手术记录（限约定的移植手术或人工器官植入手术）、出院记录（小结） ；4）完整的门（急）诊病历资料；5）单次报销金额大于等于1 万元人民币时须提供身份证正反面复印件。