《流产医学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《流产医学课件（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、案例分析案例分析例例例例1 1 患者停经患者停经患者停经患者停经4949天天天天, ,阴道少量出血阴道少量出血阴道少量出血阴道少量出血, ,小腹隐痛，有哪些可能小腹隐痛，有哪些可能小腹隐痛，有哪些可能小腹隐痛，有哪些可能情况？情况？情况？情况？例例例例2 2 患者月经淋漓不净患者月经淋漓不净患者月经淋漓不净患者月经淋漓不净2020天天天天, ,已放置宫内节育器，考虑哪已放置宫内节育器，考虑哪已放置宫内节育器，考虑哪已放置宫内节育器，考虑哪些情况？些情况？些情况？些情况？例例例例3 3 患者停经患者停经患者停经患者停经6060天天天天, ,阴道流血伴下腹痛阴道流血伴下腹痛阴道流血伴下腹痛阴道流血
2、伴下腹痛, ,自述有烂肉样物掉自述有烂肉样物掉自述有烂肉样物掉自述有烂肉样物掉出出出出, ,建议相应检查及处理建议相应检查及处理建议相应检查及处理建议相应检查及处理? ?熟悉流产的不同发展阶段。熟悉流产的不同发展阶段。掌握各种类型流产的临床表现掌握各种类型流产的临床表现及不同的处理原则。及不同的处理原则。了解习惯性流产的常见原因。了解习惯性流产的常见原因。 目目的的与与要要求求 流产流产 自然流产的发生率占全部妊娠的自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右。左右。自然流产自然流产自然流产自然流产人工流产人工流产人工流产人工流产早孕期实验室检查早孕期实验室检查 尿HCG：阳性血hCG 水平定量与孕
3、周、超声检查相关性。与孕周、超声检查相关性。测测2 2次，相隔次，相隔2-32-3天天增长一倍增长一倍下降或不变提示异常妊娠。下降或不变提示异常妊娠。孕酮5ng/ml25ng/ml25ng/ml提示宫内妊娠存活。提示宫内妊娠存活。实验室和超声的相关性实验室和超声的相关性 LMPLMPLMPLMP推算的推算的推算的推算的孕周孕周孕周孕周 经腹部经腹部经腹部经腹部超声表现超声表现超声表现超声表现 经阴道经阴道经阴道经阴道超声表现超声表现超声表现超声表现 血清血清血清血清 -hCG -hCG mIU/mlIRP mIU/mlIRP 520,00020,000临床经过临床经过月经过期、妊娠症状：末次月
4、经十分重要。月经过期、妊娠症状：末次月经十分重要。 - -hCGhCG 阳性：注意假阳性与假阴性。阳性：注意假阳性与假阴性。阴道出血：在所有妊娠中有阴道出血：在所有妊娠中有30%30%会发生阴道出血，会发生阴道出血，发生出血者发生出血者50%50%流产。流产。 - -hCGhCG下降或不变：注意与异位妊娠鉴别。下降或不变：注意与异位妊娠鉴别。下腹痛、腰痛下腹痛、腰痛妊娠产物排出妊娠产物排出与流产相关的超声现象一个平均直径超过20mm的妊娠囊应该有胚胎出现。一个CRL超过5mm的胚胎应该有胎心搏动。卵黄囊出现意味着胚胎存活的机会比较大。有绒毛下血肿时，发生流产的机会是30%（即使是有胎心时）。流
5、流 产产概念:妊娠不足28周,胎儿体重不足1000克而终止者称为流产。时间分类:早期流产早期流产1212周周晚期流产晚期流产 12271227周周临床类型临床类型按自然流产发展的不同阶段l先兆流产先兆流产l难免流产难免流产l不全流产不全流产l完全流产完全流产流产的病因流产的病因 遗传基因缺陷遗传基因缺陷:40%-50%:40%-50%（数目、结构异常）（数目、结构异常） 内部环境因素内部环境因素 子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全 母亲暴露于母亲暴露于DESDES（人工合成雌激素）（人工合成雌激素） 黄体功能不足黄体功能不足 免疫因素（母体封闭抗体缺乏）免疫因素（
6、母体封闭抗体缺乏） 外部环境因素外部环境因素 滥用（吸烟、饮酒、吸毒，）滥用（吸烟、饮酒、吸毒，） 放射线、接触化学制剂放射线、接触化学制剂 感染（衣原体、支原体、病毒、寄生虫）感染（衣原体、支原体、病毒、寄生虫） 高龄孕妇高龄孕妇 流产发展过程流产发展过程先兆流产先兆流产难免流产难免流产不全流产不全流产正常妊娠正常妊娠分类分类先兆流产threatened abortion难免流产inevitable abortion不全流产incomplete abortion完全流产complete abortion稽留流产missed abortion流产感染septic abortion习惯性流产ha
7、bitual abortion先兆流产先兆流产要点要点 先少量阴道出血，继之阵发下腹痛或腰背痛；先少量阴道出血，继之阵发下腹痛或腰背痛； 宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出。宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出。 彩超示胚胎存活。彩超示胚胎存活。处置处置 休息，酌情用药，心理治疗休息，酌情用药，心理治疗结局结局 继续妊娠继续妊娠 难免流产难免流产难免流产难免流产要点要点 阴道流血多伴阵发性下腹痛重，阴道流血多伴阵发性下腹痛重， 宫口开大，或已破膜，可见妊娠物堵塞于宫颈口内。宫口开大，或已破膜，可见妊娠物堵塞于宫颈口内。 彩超示胎囊下降。彩超示胎囊下降。处置处置 尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，促宫缩。
8、尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，促宫缩。结局结局 完全流产完全流产 不全流产不全流产不全流产不全流产要点阴道流血多、不断，腹痛，阴道流血多、不断，腹痛，宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。腔内或嵌顿于宫口。彩超示宫腔内有部分胚胎组织。彩超示宫腔内有部分胚胎组织。处置及时清宫。及时清宫。出血多有休克者，应同时输血输液，并给予出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。抗生素预防感染。完全流产完全流产要点妊娠物全部排出，阴道流血减少或消失，腹妊娠物全部排出，阴道流血减少或消失，腹痛减轻或消失，痛减轻或消失，宫口已闭。宫口已闭。彩超示
9、宫腔无妊娠物。彩超示宫腔无妊娠物。处置休息休息稽留流产稽留流产要点胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未自然排出。胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未自然排出。并发症胎盘组织可机化与子宫壁粘连胎盘组织可机化与子宫壁粘连刮宫困难；刮宫困难；凝血功能障碍凝血功能障碍DICDIC处置刮宫或引产刮宫或引产流产感染要点要点要点要点 不全流产或人流史；不全流产或人流史；不全流产或人流史；不全流产或人流史； 阴道流血持续并有异味，腹痛；阴道流血持续并有异味，腹痛；阴道流血持续并有异味，腹痛；阴道流血持续并有异味，腹痛； 查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。查体：
10、下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。 彩超示子宫大、宫腔内有残留。彩超示子宫大、宫腔内有残留。彩超示子宫大、宫腔内有残留。彩超示子宫大、宫腔内有残留。处置处置处置处置 控制感染。控制感染。控制感染。控制感染。 先夹出残留组织后，控制感染之后刮宫。先夹出残留组织后，控制感染之后刮宫。先夹出残留组织后，控制感染之后刮宫。先夹出残留组织后，控制感染之后刮宫。鉴别诊断鉴别诊断宫外孕宫内宫外孕月经失调 流产发展过程简示：流产发展过程简示：先兆流产继续妊娠难免流产不全流产完全流产特殊情况：稽留流产、习惯性流产、流产感染流产的处理流产的处理先兆流产使用黄
11、体酮或使用黄体酮或hCGhCG、中药保胎、中药保胎不全流产超声检查时超声检查时, ,如果子宫内容物厚度超过如果子宫内容物厚度超过5mm, 5mm, 一般有组织残留一般有组织残留, , 但不需要全部刮宫但不需要全部刮宫. .难免流产流产的处理流产的处理稽留流产:催产素催产或清宫催产素催产或清宫感染流产:应用抗生素的基础上清宫应用抗生素的基础上清宫空卵:何时干预主要取决于患者的心理状态何时干预主要取决于患者的心理状态绒毛下出血:随访随访宫外孕，手术或非手宫外孕，手术或非手术术早孕出血或腹痛早孕出血或腹痛生命体生命体征稳定征稳定宫颈闭宫颈闭合合立即行超声检立即行超声检查查系列的系列的HCG或孕酮测定
12、或孕酮测定HCG正常升高正常升高但孕酮但孕酮 1800Yes不不习惯性流产习惯性流产 反复自然流产反复自然流产(RSA)要点：连续自然流产三次或以上连续自然流产三次或以上发生率：发生率：1%1%。40-5040-50能找到可疑病因能找到可疑病因能成功妊娠的占能成功妊娠的占50-80%50-80%复发性流产：复发性流产：连续连续2次的自然流产。次的自然流产。4-6%RSA一般处置一般处置孕前及孕早期全面检查；于流产发生月份前即开始保胎治疗，产前早期入院待产。高危因素高危因素1.1.遗传因素遗传因素: : 胎儿染色体异常胎儿染色体异常:50%:50% 夫妇染色体重排夫妇染色体重排: :两次或以上流
13、产的夫妇有两次或以上流产的夫妇有10%10%，5%5%是是易位，易位，5%5%是镶嵌。是镶嵌。 分子突变分子突变: :2.2.解剖因素解剖因素: : 子宫畸形子宫畸形 宫颈机能不全宫颈机能不全 其它子宫疾病其它子宫疾病高危因素高危因素3.3.内分泌因素内分泌因素: : 黄体功能不全黄体功能不全 LHLH分泌过多分泌过多:PCOS:PCOS 糖尿病糖尿病 甲状腺疾病甲状腺疾病4.生殖道感染:衣原体衣原体? ?支原体支原体? ?滴虫滴虫? ?病毒、寄生虫病毒、寄生虫? ?细菌性阴道病细菌性阴道病高危因素高危因素5.5.血栓性疾病血栓性疾病: : 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征: :抗心磷脂抗体抗
14、心磷脂抗体, , 狼疮抗体狼疮抗体 一般人群一般人群:2% RSA:15% :2% RSA:15% 不治疗成功妊娠机会不治疗成功妊娠机会10-15%10-15% 遗传性血栓疾病遗传性血栓疾病:ATIII,:ATIII,因子因子XII,XII,蛋白蛋白C,C,蛋白蛋白S S6.6.母儿免疫性疾病母儿免疫性疾病: : HLAHLA抗原抗原 血型抗原血型抗原7.7.环境因素环境因素: :RSA筛查内容筛查内容检查夫妇双方的染色体核型检查夫妇双方的染色体核型: :易位易位, , 镶嵌镶嵌子宫输卵管造影子宫输卵管造影: :了解子宫和宫颈情况了解子宫和宫颈情况卵泡中期测卵泡中期测LH,FSH,T/LH,F
15、SH,T/超声超声糖尿病或有家族史，查糖化血红蛋白糖尿病或有家族史，查糖化血红蛋白A1cA1c查狼疮抗体查狼疮抗体IgGIgG，IgMIgM；抗心磷脂抗体；抗核抗；抗心磷脂抗体；抗核抗体体查查VDRLVDRLATIII,ATIII,因子因子XII,XII,蛋白蛋白C,C,蛋白蛋白S SRSA处理处理1.遗传因素:平衡易位平衡易位结局比较好结局比较好其它其它配子捐赠配子捐赠2.解剖因素:子宫畸形子宫畸形/ /黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤宫腔镜手术宫腔镜手术宫颈机能不全宫颈机能不全宫颈环扎术宫颈环扎术3.内分泌因素:黄体功能不全：黄体功能不全：RSA处理处理pp 没有证据证明黄体酮可以降低散发性流产、死胎
16、没有证据证明黄体酮可以降低散发性流产、死胎没有证据证明黄体酮可以降低散发性流产、死胎没有证据证明黄体酮可以降低散发性流产、死胎 和新生儿死亡的风险。和新生儿死亡的风险。和新生儿死亡的风险。和新生儿死亡的风险。pp 对于原因不明的对于原因不明的对于原因不明的对于原因不明的RSARSA，黄体酮有一定的保护作用，黄体酮有一定的保护作用，黄体酮有一定的保护作用，黄体酮有一定的保护作用 但缺乏大样本研究，不主张大力推广。但缺乏大样本研究，不主张大力推广。但缺乏大样本研究，不主张大力推广。但缺乏大样本研究，不主张大力推广。pp hCGhCG有一定的保护作用，但需要更多的证据。有一定的保护作用，但需要更多的
17、证据。有一定的保护作用，但需要更多的证据。有一定的保护作用，但需要更多的证据。LHLH分泌过多（分泌过多（PCOSPCOS）：）：诱发排卵前应用诱发排卵前应用GnRHGnRH糖尿病糖尿病相应治疗相应治疗甲状腺疾病甲状腺疾病相应治疗相应治疗4.生殖道感染:不主张常规筛查，不主张常规应用抗生素不主张常规筛查，不主张常规应用抗生素RSA处理处理5.血栓性疾病:抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征: :小剂量阿司匹林（小剂量阿司匹林（75mg/day75mg/day）：出血风险）：出血风险小剂量肝素（小剂量肝素（5000-10000U/12hr5000-10000U/12hr）：母亲骨）：母亲骨质疏松风险高质疏松风险高强的松（强的松（20-60mg/day20-60mg/day）: :母婴风险高，不大母婴风险高，不大常用。常用。小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林/ /小剂量肝素：成功妊娠机会小剂量肝素：成功妊娠机会70-80%70-80%遗传性血栓疾病遗传性血栓疾病: :小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林RSA处理处理6.母儿免疫性疾病:HLAHLA抗原：注射父亲淋巴细胞？抗原：注射父亲淋巴细胞？1/111/11成功率。成功率。血型抗原：血型抗原：7.环境因素:RSA处理处理
