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1、 意识障碍(Disorders of Consciousness) 指大脑的觉醒程度 中枢神经对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身、周围环境感知和理解能力 可通过语言、躯体运动等行为表达出来该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识内容(认知功能)改变意识(Consciousness)-概念+维持意识清醒的重要结构 意识(Consciousness)-概念2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)1. 脑干上行网状激活系统脑干上行网状激活系统 1.意识障碍程度意识障碍-临床分类(1) 嗜睡 (somnolence)(2) 昏睡 (stupor)(3)
2、 昏迷 (coma)q患者处于睡眠状态q唤醒后定向力基本完整, 能配合检查q意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人1.意识障碍程度(1) 嗜睡 (somnolence)意识障碍-临床分类E较深的睡眠状态E较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, 简单模糊作答, 旋即熟睡 1.意识障碍程度(2) 昏睡 (stupor)意识障碍-临床分类患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因可分为浅中深昏迷1.意识障碍程度(3) 昏迷 (coma)意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应, 不能被唤醒意识障碍-临床分类1.意识障碍程度 意识障碍的分级及鉴别要点意识障碍-临床分类分级分级对疼痛反应对疼痛反应
3、唤醒反应唤醒反应无意识自发无意识自发动作动作腱反射腱反射对光反对光反射射生命体征生命体征嗜睡嗜睡(somnolence)（+，明显），明显）（+，呼唤），呼唤）+稳定稳定昏睡昏睡(stupor)（+，迟钝），迟钝）（+，大声呼唤），大声呼唤）+稳定稳定昏迷昏迷(coma) 浅昏迷浅昏迷+ 可有可有+无变化无变化中昏迷中昏迷重刺激可有重刺激可有 很少很少 迟钝迟钝轻度变化轻度变化深昏迷深昏迷 显著变化显著变化格拉斯哥昏迷量表检查项目检查项目患者反应患者反应评分评分睁眼反应睁眼反应任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼1 1疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼2 2语言刺激时睁眼语言刺激时睁眼3 3自己睁眼自己睁眼
4、4 4言语反应言语反应无语言无语言1 1难以理解难以理解2 2能理解，不连惯能理解，不连惯3 3对话含糊对话含糊4 4正常正常5 5非偏瘫侧运动反应非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应对任何疼痛无运动反应1 1痛刺激时有伸展反应痛刺激时有伸展反应2 2痛刺激时有屈曲反应痛刺激时有屈曲反应3 3痛刺激时有逃避反应痛刺激时有逃避反应4 4痛刺激时能拨开医生的手痛刺激时能拨开医生的手5 5正常（执行指令）正常（执行指令）6 6格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高为15分,7分以下为昏迷昏迷程度深昏迷深昏迷：88分分中度昏迷中度昏迷：9-119-11分分浅昏迷：浅昏迷：12-1412-14分分 正常：正常：
5、1515分分 4-74-7分分预后极差，昏迷的常规应急处理v起病急骤，病情危重，应尽快找出原因，采取及时正确的措施是治疗昏迷病人的关键昏迷患者(Patient with coma)的检查 病情危重, 首先对症急救 同时进行详细的全身神经系统检查, 以及必要的辅助检查 尽快明确病因、确诊 有效治疗病史、体检、辅助检查 现病史：了解昏迷的地点、时间、状态、原因1、发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、 （急缓） 亚急性(1-2d)、慢性2、病前状态：外伤、服毒、用药、生活及工作环境（用药、毒物接触、异物呛咳）3、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高 热，先有心前区疼痛既往史：咨询有无心脏病，脑血管病
6、，糖尿病等相关疾病病史、体检、辅助检查病史、体检、辅助检查 体检体检 1 体温体温 ： 高热 考虑感染、脑干出血等。 高温 可能中暑。 低体温 见于休克甲减粘液性水肿与冻伤2 脉搏：脉搏： 脉率减慢 考虑房室传导阻滞。 脉搏增快 见于急性全身感染及药物中毒3 血压：血压：高血压 常见于高血压脑病、脑出血等 低血压 慢性肾上腺皮质功能减退症、休克等病史、体检、辅助检查病史、体检、辅助检查4、呼吸：、呼吸： 呼吸深大考虑代谢性酸中毒 呼吸浅慢提示呼吸抑制， 呼吸不规则、暂停或双吸气可能脑疝形成。 尿毒症呼气中带氨臭。 糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。 肝脑出现肝臭味。 有机磷中毒有大蒜味病史、体检、
7、辅助检查 5、皮肤与粘膜： 面色苍白面色苍白 见于休克、尿毒症昏迷；见于休克、尿毒症昏迷； 面色潮红面色潮红 见于酒精、颠茄类中毒、中暑、见于酒精、颠茄类中毒、中暑、 肺性脑病等皮肤粘膜黄染肺性脑病等皮肤粘膜黄染 见于重症肝病见于重症肝病口唇粘膜樱桃 见于CO中毒 6、脑膜刺激征： 首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现现病史、体检、辅助检查7 瞳孔：针尖样瞳孔提示镇静药、有机磷中毒可能瞳孔小而且针尖样瞳孔提示镇静药、有机磷中毒可能瞳孔小而且不规则提示脑桥病变不规则提示脑桥病变瞳孔散大，对光反射消失提示惊厥发作后，瞳孔散大，对光反射消失提示惊
8、厥发作后，双瞳孔不等大，对光反射消失，常提示散大的一侧发双瞳孔不等大，对光反射消失，常提示散大的一侧发生沟回疝，生沟回疝，初诊及紧急处理初诊及紧急处理1、是否为昏迷？是否为昏迷？ 不睁眼不睁眼 呼唤，无应答。呼唤，无应答。 针刺或压眶，无反应。针刺或压眶，无反应。 临床上：临床上：不睁眼，唤不醒不睁眼，唤不醒，即可诊断昏迷。，即可诊断昏迷。紧急处理紧急处理2 2、立即开放气道，建立静脉液路，行生命体征监测。、立即开放气道，建立静脉液路，行生命体征监测。3 3、迅速观察瞳孔、呼吸和心跳情况，判断是否存在呼吸心脏骤、迅速观察瞳孔、呼吸和心跳情况，判断是否存在呼吸心脏骤停？停？心跳停止的判定：意识丧失大动脉搏动消失呼吸停止瞳孔散大，无对光反射听不到心音心电图表现为室颤、室扑、静止。符合即可诊断。 呼吸停止的判断：自主呼吸消失胸廓运动消失无呼出气流冲击感紧急处理紧急处理如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场一现场 、第一时间、由第一目击者实、第一时间、由第一目击者实施心肺复苏术（施心肺复苏术（CPRCPR）紧急处理紧急处理4快速除颤 早期除颤对于救活心脏骤停者至关重要。分别将电极板放于右胸上部锁骨下区域和左侧乳头外侧腋前线胸壁。5药物治疗 肾上腺素：目前复苏首选药物。推荐用法：静脉1mg静脉推注，3-5分钟可重复使用。
