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1、 常见急症症状的鉴别与处置常见急症症状的鉴别与处置 1. 发发 热热2.呼吸困难呼吸困难概念概念 呼吸困难(呼吸窘迫)是呼吸功能不全的一个重要症状,是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。3.病病 因因1、呼吸系统疾病2、循环系统疾病3、中毒4、血液病5、精神神经疾病4.呼吸困呼吸困难病因分难病因分类类疾病分类疾病分类常见疾病常见疾病肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 上呼吸道疾病上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物 支气管及肺部疾病支气管及肺部疾病 感染性疾病感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤
2、（急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），），ARDS，肺结核，肺结核 过敏或变态反应性疾病过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 阻塞性病变阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病，弥漫性间质性肺疾病 肺血管病变肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞急性肺水肿、肺栓塞 胸膜疾病胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液自发性气胸，大量胸腔积液 胸廓及纵隔疾病胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合急性
3、左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、征、心心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症5.由于通气不畅、气体交换障碍、肺活量减少和二氧化碳潴留由于通气不畅、气体交换障碍、肺活量减少和二氧化
4、碳潴留临床分型 1、吸气性呼吸困难 气道的狭窄及部分梗阻引起“三凹症”2、呼气性呼吸困难 肺组织弹性减弱或小支气管由于炎症、痉挛，气 体不宜呼出，残气量增加所致，呼气费力，呼气时间长而缓慢伴 哮鸣音。3、混合性呼吸困难 见于广泛性肺部疾病，气体交换面积减少。临床特点一、肺源性呼吸困难6.左心功能不全所致呼吸困难的机制1、气体弥散功能降低2、肺泡张力增加3、肺循环压力高4、肺活量减少依据严重程度临床表现为：劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难心源性哮喘端坐呼吸二、心源性呼吸困难二、心源性呼吸困难7.u1、直接抑制呼吸中枢的药物及毒物。u2、有的化学毒物与氧气争夺血红蛋白，使机体缺氧而出现呼吸困难。u
5、3、某些全身性疾病如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肾小管性酸中毒 等，由于血中酸性物质刺激呼吸中枢，出现深而规则的呼吸，伴 鼾声称kussmaul呼吸。u4、急性感染或传染病时，机体代谢增加，产生毒性代谢产物刺激呼 吸中枢，使呼吸加快加深。三、中毒性呼吸困难8.1、头部的疾患 脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎等 导致呼吸中枢供血减少或颅内压增高使呼吸节律异常如呼吸 暂停、潮式呼吸等。2、癔症病人呼吸困难 表现为呼吸频率快而表浅，常因过度 换气表现为呼碱中毒，从而口周及四肢麻木，手足抽搐。四、精神神经性呼吸困难9. 1、 重度贫血、高铁血红蛋白血症，由于红细胞携氧 能力减少，血氧含量下降，为保证
6、组织氧供，呼吸 加快 2、失血和休克时，因缺血或（和）血压下降，刺激呼 吸中枢，使呼吸加快五、血液病所致呼吸困难10.1、辅助检查、辅助检查血气分析、血常规、血糖、血生化、X线、CT等均有助于诊断2、呼吸困难+伴随症状呼吸困难伴哮鸣音 呼吸困难伴一侧胸痛及发热者 呼吸困难伴慢性咳嗽咳痰呼吸困难伴昏迷 诊诊 断断11.1、肺源性呼吸困难 A、保持呼吸道畅通，解除支气管痉挛B、氧疗 除慢性阻塞性肺病、二氧化碳严重潴留者给予低流量吸氧外 12L/min)，其余均可高浓度吸氧，以改善组织缺氧，避免产生难以恢复 的组织损害。C、呼吸兴奋剂的应用D、气管插管、气管切开及辅助呼吸.E、控制感染，纠正水电解质
7、平衡紊乱2、心源性呼吸困难 主要治疗原发病3、其它类型呼吸困难 治疗原发病.治疗原则12. 恶心呕吐恶心呕吐一、一、概述概述呕吐（呕吐（vomitingvomiting）是胃或部分小肠的内容物，经食管、口）是胃或部分小肠的内容物，经食管、口腔排出体外。呕吐是一个复杂的反射动作，即恶心、干呕腔排出体外。呕吐是一个复杂的反射动作，即恶心、干呕及呕吐。恶心为上腹部不适，有紧迫欲吐的感觉，常伴有及呕吐。恶心为上腹部不适，有紧迫欲吐的感觉，常伴有苍白、出汗、流涎等迷走神经兴奋的症状。仅有呕吐动作苍白、出汗、流涎等迷走神经兴奋的症状。仅有呕吐动作而无内容物排出，称为干呕；而无内容物排出，称为干呕；13.呕
8、吐的病因：呕吐的病因：胃胃肠肠源源性性呕呕吐吐：如如急急性性胃胃肠肠炎炎、消消化化性性溃溃疡疡、急急性性胃胃扩扩张张或幽门梗阻等；或幽门梗阻等；反反射射性性呕呕吐吐：咽咽部部受受到到烟烟雾雾、剧剧咳咳等等刺刺激激；肝肝、胆胆、胰胰腺腺疾病；腹膜及肠系膜病变等均可引起反射性呕吐；疾病；腹膜及肠系膜病变等均可引起反射性呕吐；中中枢枢性性呕呕吐吐：颅颅内内感感染染、脑脑血血管管病病、颅颅脑脑损损伤伤等等颅颅内内压压增增高，引起中枢性呕吐。高，引起中枢性呕吐。 14.呕吐的时间呕吐的时间 晨起呕吐多见于育龄期妇女早期妊娠；晨起呕吐多见于育龄期妇女早期妊娠；晚上或夜间呕吐则见于幽门梗晚上或夜间呕吐则见于
9、幽门梗阻。阻。呕吐与进食的关系呕吐与进食的关系 p餐后即刻呕吐，可能为精神性呕吐；餐后即刻呕吐，可能为精神性呕吐；p餐餐后后一一小小时时以以上上的的延延迟迟性性呕呕吐吐，则则暗暗示示胃胃张张力力下下降降或或胃胃排排空延缓；空延缓；p餐后短时呕吐，集体发病者，常为急性食物中毒；餐后短时呕吐，集体发病者，常为急性食物中毒；p餐餐后后较较久久或或数数餐餐后后呕呕吐吐，呕呕吐吐物物中中有有发发酵酵酸酸性性宿宿食食，见见于于幽门梗阻幽门梗阻15.呕吐物的性质呕吐物的性质 呕吐物带有发酵、腐败气味提示胃储留呕吐物带有发酵、腐败气味提示胃储留呕吐物带粪臭味提示低位的小肠梗阻呕吐物带粪臭味提示低位的小肠梗阻呕
10、吐物不含胆汁提示梗阻多在十二指肠乳头以上呕吐物不含胆汁提示梗阻多在十二指肠乳头以上 含有多量胆汁提示梗阻在此平面以下含有多量胆汁提示梗阻在此平面以下呕吐物含有大量酸性液体提示十二指肠溃疡或胃泌素瘤呕吐物含有大量酸性液体提示十二指肠溃疡或胃泌素瘤呕吐物无酸味时可能为噴门狭窄或噴门失弛缓症呕吐物无酸味时可能为噴门狭窄或噴门失弛缓症16.引起呕吐的药物引起呕吐的药物 阿司匹林等非甾体类抗炎药阿司匹林等非甾体类抗炎药、化疗药、氨茶碱、麻醉剂等化疗药、氨茶碱、麻醉剂等。伴随症状伴随症状 腹腹痛痛、腹腹泻泻 多多见见于于急急性性胃胃肠肠炎炎、细细菌菌性性食食物物中中毒毒和和其其他他原原因因所致的急性中毒及
11、少见的霍乱等传染病。所致的急性中毒及少见的霍乱等传染病。右上腹痛、发热、寒战、黄疸者常提示急性胆囊炎、胆石症。右上腹痛、发热、寒战、黄疸者常提示急性胆囊炎、胆石症。伴头痛及喷射状呕吐，常见于颅内高压症，也见于青光眼。伴头痛及喷射状呕吐，常见于颅内高压症，也见于青光眼。伴眩晕时，应考虑前庭器官疾病。伴眩晕时，应考虑前庭器官疾病。呕呕吐吐发发生生在在航航空空、乘乘船船、乘乘汽汽车车或或火火车车时时，且且伴伴苍苍白白、出出汗汗、流涎等，则提示晕动病。流涎等，则提示晕动病。17.二二 体格检查体格检查脉脉搏搏快快、血血压压低低或或不不同同程程度度意意识识障障碍碍：提提示示可可能能存存在在脱脱水水、电解
12、质紊乱等。电解质紊乱等。腹部异常体征：腹部异常体征：1 1、腹肌紧张、压痛及反跳痛提示急腹症；、腹肌紧张、压痛及反跳痛提示急腹症；2 2、胃型、胃蠕动波、振水音等提示幽门梗阻；、胃型、胃蠕动波、振水音等提示幽门梗阻；3 3、肠鸣音亢进、肠型提示急性肠梗阻；、肠鸣音亢进、肠型提示急性肠梗阻；4 4、腹部包块提示肿瘤可能。、腹部包块提示肿瘤可能。18.5 5、神、神经系统体经系统体征：征：p眼眼球震颤提示前庭器官疾球震颤提示前庭器官疾病；病；p颅颅神经麻痹、局灶性体征提示急性脑血管神经麻痹、局灶性体征提示急性脑血管病；病；p脑脑膜刺激征提示脑膜炎。膜刺激征提示脑膜炎。19.三三 实实验室及其他检查
13、验室及其他检查1 1血、尿、粪便常规，尿酮体，尿妊娠试验（血、尿、粪便常规，尿酮体，尿妊娠试验（HCGHCG）等。）等。2 2血钾、钠、氯、尿素氮、血糖、二氧化碳结合力及肝功能血钾、钠、氯、尿素氮、血糖、二氧化碳结合力及肝功能 等检查。等检查。 3 3脑脊液检查。脑脊液检查。4 4呕吐物的毒理学检查。呕吐物的毒理学检查。5 5、 ECGECG检查检查20.四四 影影像学检查像学检查(1(1）胸、腹部）胸、腹部X X线、胃肠钡餐检查线、胃肠钡餐检查. .(2(2）头部）头部CTCT或或MRI.MRI.(3) B(3) B超进行腹部或妇科方面的检查超进行腹部或妇科方面的检查21.五五 急急诊处理诊
14、处理1 1急性全身感染性疾病，其病原体可为细菌或病毒等。应急性全身感染性疾病，其病原体可为细菌或病毒等。应 有针对性地治疗有针对性地治疗。2 2急腹症的病人，有手术指征宜早期手术治疗。急腹症的病人，有手术指征宜早期手术治疗。3 3代谢障碍疾病代谢障碍疾病 如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等，应对基如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等，应对基 础疾病进行治疗。础疾病进行治疗。 4 4、纠正水、电解质、酸碱平衡失调及营养不良。、纠正水、电解质、酸碱平衡失调及营养不良。 5 5、镇吐药物、镇吐药物 使用抗胆碱药物东蓑若碱和使用抗胆碱药物东蓑若碱和H1H1受体拮抗剂可受体拮抗剂可 用于晕动病呕吐。用于晕动病呕吐。
15、6 6、镇静药、镇静药 如氯丙嗪、异丙嗪等对尿毒症、化疗及肿瘤等如氯丙嗪、异丙嗪等对尿毒症、化疗及肿瘤等多多 种病因的呕吐均有一定疗效种病因的呕吐均有一定疗效 。22.急性腹泻急性腹泻一、概述一、概述 腹腹泻泻（diarrheadiarrhea）指指大大便便次次数数增增加加，粪粪质质稀稀薄薄，液液体体成成分分增增多多，或或带带有有粘粘液、脓血或未消化的食物。液、脓血或未消化的食物。23.按病因分按病因分按病程分按病程分按腹泻程度分按腹泻程度分感染性腹泻感染性腹泻非感染性腹泻非感染性腹泻急性：急性：2月月轻度腹泻轻度腹泻重度腹泻重度腹泻重度腹泻重度腹泻分类分类病毒性、细菌性病毒性、细菌性肿瘤性、
16、过敏性、中毒性肿瘤性、过敏性、中毒性24.根根据据腹腹泻泻的的发发病病机机制制，将将腹腹泻泻分分为为以以下下几几种类型：种类型：高高渗渗性性腹腹泻泻：是是指指由由于于食食人人大大量量不不吸吸收收的的溶溶质质，使使肠肠腔腔内内渗透压增高，大量液体被动进人肠腔而引起的腹泻。渗透压增高，大量液体被动进人肠腔而引起的腹泻。 如如：在在临临床床上上，病病人人服服用用盐盐类类泻泻剂剂或或甘甘露露醇醇等等药药物物引引起起的腹泻亦属于这种类型。的腹泻亦属于这种类型。 25.分分泌泌性性腹腹泻泻：由由于于肠肠道道粘粘膜膜受受到到刺刺激激，分分泌泌过过多多的水与电解质，超过重吸收的能力。的水与电解质，超过重吸收的
17、能力。 如：细菌肠毒素；炎症介质；某些通便如：细菌肠毒素；炎症介质；某些通便药。药。渗渗出出性性腹腹泻泻：由由于于肠肠粘粘膜膜的的完完整整性性因因炎炎症症、溃溃疡疡等等病病变变而而受受到到破破坏坏，造造成成大大量量渗渗出出引引起起的的腹腹泻泻, ,也也称炎症性腹泻称炎症性腹泻。 26.动动力力性性腹腹泻泻（肠肠蠕蠕动动增增强强性性腹腹泻泻）：因因肠肠道道蠕蠕动动亢亢进进使使食食糜糜在在肠肠道道停停留留时时间间减减少少，肠肠内内容容物物过过快快通过肠道引起腹泻。通过肠道引起腹泻。 如急性肠炎、甲亢、肠道功能紊乱如急性肠炎、甲亢、肠道功能紊乱等。等。吸吸收收不不良良性性腹腹泻泻：由由于于肠肠粘粘膜
18、膜的的吸吸收收面面积积减减少少或或伴吸收障碍引起的腹泻，伴吸收障碍引起的腹泻， 如小肠大部分切除，吸收不良综合征等。如小肠大部分切除，吸收不良综合征等。27.病 因28.肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎等。医院内感染、抗生素使用亦可引起急性腹泻病因急性腹泻病因29.全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如新斯的明等引起的腹泻30.慢性腹慢性腹泻病因泻病因内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征内分泌及代谢障碍性疾病：
19、甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征及糖尿病性腹泻及糖尿病性腹泻药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻神经功能紊乱：肠易激（神经功能紊乱：肠易激（IBSIBS）其他：其他：SLESLE、尿毒症、放射性肠炎、尿毒症、放射性肠炎31.二、诊断与鉴别诊断二、诊断与鉴别诊断（一）病史（一）病史1 1流行病学调查流行病学调查 发病是散发性、流行性或地方性发病是散发性、流行性或地方性发病季节；旅行史；水源、食物污染；传染病接触史等。发病季节；旅行史；水源、食物污染；传染病接触史等。 2 2起病及
20、病程起病及病程 起病突然，病程较短，多为感染，起病突然，病程较短，多为感染，群体发病多为急性中毒群体发病多为急性中毒32.3 3腹泻次数及粪便性状腹泻次数及粪便性状 p排便次数增加，达排便次数增加，达1010次次/ /天以上天以上，常提示急性感染常提示急性感染；p若有粘液血便或脓血便，则多为细菌感染；若有粘液血便或脓血便，则多为细菌感染；p若粪便呈暗红色或果酱样，见于阿米巴痢疾肠癌。若粪便呈暗红色或果酱样，见于阿米巴痢疾肠癌。 33.4 4伴随症状伴随症状腹痛腹痛 急性腹泻常伴腹痛，感染性腹泻时腹痛尤为明显。急性腹泻常伴腹痛，感染性腹泻时腹痛尤为明显。发发热热 可可见见于于急急性性细细菌菌性性
21、痢痢疾疾、伤伤寒寒或或副副伤伤寒寒、肠肠结结核核、溃疡性结肠炎急性发作、败血症等。溃疡性结肠炎急性发作、败血症等。里里急急后后重重，见见于于结结肠肠、直直肠肠病病变变为为主主者者，如如急急性性细细菌菌性性痢痢疾、直肠炎症或肿瘤等。疾、直肠炎症或肿瘤等。恶心呕吐，提示急性炎性腹泻、食物中毒等。恶心呕吐，提示急性炎性腹泻、食物中毒等。 34.（二）体格检查（二）体格检查p明明显显消消瘦瘦者者 见见于于肠肠道道恶恶性性肿肿瘤瘤、肠肠结结核核或或吸吸收收不不良良综综合合征。征。p皮皮疹疹或或皮皮下下出出血血者者 见见于于败败血血症症、伤伤寒寒或或副副伤伤寒寒、过过敏敏性性紫瘫等。紫瘫等。p腹部肿块者腹
22、部肿块者 见于胃肠道肿瘤、肠结核见于胃肠道肿瘤、肠结核等。等。p关节肿痛者见于溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮等。关节肿痛者见于溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮等。p突眼、甲状腺肿大者见于甲状腺功能亢进。突眼、甲状腺肿大者见于甲状腺功能亢进。35.（三）实验室检查及其他检查（三）实验室检查及其他检查1 1粪便检查粪便检查 注注意意外外观观、隐隐血血、镜镜检检细细胞胞、原原虫虫或或虫虫卵卵；涂涂片片染染色色检查菌群检查菌群. .必要时致病菌培养。必要时致病菌培养。2 2血常规检查白细胞及其分类血常规检查白细胞及其分类3 3血电解质、血浆蛋白、血糖、尿素氮和肌酐、肝功能、血电解质、血浆蛋白、血糖、尿素氮和
23、肌酐、肝功能、 甲状腺功能检查甲状腺功能检查. .4. 4. 肠镜及肠镜及 活体组织检查活体组织检查36.影像学检查影像学检查X X线检查：线检查： 钡钡餐餐, ,全全消消化化道道造造影影和和钡钡灌灌肠肠检检查查对对消消化化道道肿肿瘤瘤、结核、溃疡性结肠炎鉴别具有重要意义。结核、溃疡性结肠炎鉴别具有重要意义。37.三、急诊处理三、急诊处理病因治疗病因治疗对对明明确确病病因因及及发发病病机机制制的的腹腹泻泻者者，应应针针对对病因和机制治疗。病因和机制治疗。1 1治治疗疗肠肠道道感感染染引引起起的的腹腹泻泻应应针针对对病病原原体体选选用抗生素。用抗生素。2 2针对腹泻的发病机制治疗针对腹泻的发病机制治疗 38.支持及对症治疗支持及对症治疗纠正腹泻引起的失水、电解质紊乱及纠正腹泻引起的失水、电解质紊乱及酸碱酸碱平衡失调。平衡失调。 止泻药的应用适应证：严重失水、非止泻药的应用适应证：严重失水、非感染感染性腹泻。性腹泻。39.40.
