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1、 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 Continuous Renal Replacement Therapy-基础篇基础篇1内内 容容q定义定义q发展概况发展概况q常用的治疗模式常用的治疗模式q治疗原理治疗原理q特点特点q适应症适应症/ /临床应用临床应用q肾脏疾病肾脏疾病单纯的肾脏治疗单纯的肾脏治疗q非肾脏疾病非肾脏疾病多器官功能的支持多器官功能的支持2定定 义义 “Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extende
2、d period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” 任何一种旨在替代受损任何一种旨在替代受损/ /减弱的肾功能而进行的减弱的肾功能而进行的/ /持续至少持续至少2424小时的体外循环血液净化治疗。小时的体外循环血液净化治疗。 Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 19963发展
3、概况发展概况p1977年年Karmer最初创造了连续性动静脉血液滤过（最初创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术治疗急性肾衰竭，在很大程度上克服了传统的间歇性血技术治疗急性肾衰竭，在很大程度上克服了传统的间歇性血液透析（液透析（IHD）所存在的）所存在的“非生理性非生理性”治疗的缺陷，标志着治疗的缺陷，标志着一种新的连续性血液净化技术诞生。一种新的连续性血液净化技术诞生。p1982年，美国年，美国FDA批准批准CAVH可在重症监护病房（可在重症监护病房（ICU）应用，）应用，从而相继衍生出连续性动静脉血液透析（从而相继衍生出连续性动静脉血液透析（CAVHD）、动静脉）、动静脉缓慢连续超滤（
4、缓慢连续超滤（CAVSCUF），连续性动静脉血液透析滤过），连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）等技术）等技术4p随着中心静脉双腔导管在临床中的普及，又衍生出了静随着中心静脉双腔导管在临床中的普及，又衍生出了静脉静脉血液滤过（脉静脉血液滤过（CVVH） 、静脉静脉缓慢连续性超滤、静脉静脉缓慢连续性超滤（VVSCUF）、连续性静脉静脉血液透析（）、连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉静脉血液透析滤过（连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF)p1995年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术学术会议上，会议上，CRRT被正式定义。被正式定义
5、。 p近年来，随着新的近年来，随着新的CRRT理念的形成，理念的形成， CRRT已从单纯已从单纯的肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持，从而提出以的肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持，从而提出以持续性血液净化持续性血液净化(continuous blood purification, CBP)的命名更为合适。的命名更为合适。 5原原 理理 分子分子/ /溶质转运机理溶质转运机理扩散扩散/ /弥散作用弥散作用 (Diffusion) 由于半透膜两侧溶液的浓度差，由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质
6、浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质。侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质。对流作用对流作用(convection) 溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。量的溶质。 6溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 扩散扩散/弥散作用弥散作用7溶質隨水流移動, “溶劑拖移”对流作用清除溶质对流作用清除溶质8吸附作用吸附作用（Adsorpti
7、on）吸附是通过正负电荷的相互作吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物蛋白质、毒物及药物( ( 如补体如补体/ /炎症介质、内毒素等炎症介质、内毒素等) )。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。在血液透膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。在血液透析过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物析过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗目的。从而达到治疗目的。9吸附作用吸
8、附作用 Adsorption有些膜材料带有吸附特性: (例如AN69膜) 发生在膜表面的吸附 如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层 分子粘附在膜的表面或深层分子粘附在膜的表面或深层10 液体转运机理液体转运机理超滤作用（超滤作用（Ultrafiltration） 利用膜两侧的压力差使利用膜两侧的压力差使液体流动（用于清除溶液），不能通过膜的溶质会液体流动（用于清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。产生胶体渗透压。11超滤：广义地说，液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动。在临床透析时，是指水分从血液向透析液区的移动。超滤脱水 跨膜压透析液区域压力血液区域压力血液区域透析液区
9、域由于透析液区域的压力是负压，跨膜压可以下列方式表示: 12 各种溶质的清除机制各种溶质的清除机制 代表物质代表物质 清除机制清除机制小分子溶质小分子溶质（MW300MW50000MW50000）白蛋白白蛋白 对流对流13Albumin (55,000 - 60,000)Beta 2 Microglobulin (11,800)Inulin (5,200)Vitamin B12 (1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168)Creatinine (113) Phosphate (80)Urea
10、(60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050 “small”“middle”“large”分子量大小分子量大小14透析液出口透析液出口透析液出口透析液出口透析液入口透析液入口透析液入口透析液入口血液出口血液出口血液出口血液出口血液入口血液入口血液入口血液入口封口胶封口胶封口胶封口胶透析器透析器/滤器滤器15透析器超微结构血液流动在中空纤维膜内血液流动在中空纤维膜内透析液流动在膜外透析液流动在膜外16低通量低通量/ /高通量膜高通量膜高通量膜低通量膜肾小球基膜 低通
11、量膜高通量膜孔径大孔径小低通量膜高通量膜17高高/低通量透析器低通量透析器低通量膜的低通量膜的低通量膜的低通量膜的UFUF系数系数系数系数 20-ml/h,mmHg20-ml/h,mmHg,m2,m2，常用于高效透析、常用于高效透析、常用于高效透析、常用于高效透析、血液滤过、血液透析滤过治疗以及血液滤过、血液透析滤过治疗以及血液滤过、血液透析滤过治疗以及血液滤过、血液透析滤过治疗以及CRRTCRRT18血液透析血液透析hemodialysis（HD） 血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分
12、子（如水、电解成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子物质），血液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子物质），补充体内所需物质的治疗过程。补充体内所需物质的治疗过程。19Dialysate OutDialysate InBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patien
13、t)HIGH CONCLOW CONC20血液滤过血液滤过hemofiltration（HF） 血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中大分子物质通过膜被去除，然后补充相似体电解质、中大分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。除体内废物和过多水分的作用。21Blood InBlood Outto waste(fr
14、om patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSRepl.Repl.SolutionSolution22血液透析滤过血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF） 为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。要置换液输注。23Repl.Repl.SolutionSolutionDialysateDialysateSolutionSolutionBlood InBlood Outto waste(f
15、rom patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSHIGH CONCLOW CONC24血液灌流血液灌流 血液直接接触由半透膜包着的吸附物，使得有毒物质被血液直接接触由半透膜包着的吸附物，使得有毒物质被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素释出。用吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素释出。用于血液灌洗的吸附物有含活性碳、离子及非离子交换树于血液灌洗的吸附物有含活性碳、离子及非离子交换树脂等。它较血液透析更有效的清除脂溶性有毒物质。脂等。它较血液透析更有效的清除脂溶性有毒物质。25血浆置换血浆置换 血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成血浆置换是将
16、患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分后，弃血浆，再将细胞与等量的置换液一起返回分后，弃血浆，再将细胞与等量的置换液一起返回患者体内。患者体内。26 简称简称 治疗目标治疗目标 原理原理连续性动连续性动( (静静) )静脉血液滤过静脉血液滤过 CA(V)VH 清除溶质清除溶质 对流对流连续性动连续性动( (静静) )静脉血液透析静脉血液透析 CA(V)VHD 清除溶质清除溶质 扩散扩散+ +少量对流少量对流连续性动连续性动( (静静) )静血液透析滤过静血液透析滤过 CAVHDF 清除溶质和液体清除溶质和液体 扩散扩散+ +对流对流动动( (静静) )静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤 AVSC
17、UF 清除液体清除液体 对流对流 几种常见模式的治疗目标及原理几种常见模式的治疗目标及原理27EffluentAnticoagulantHemofilterSyringe pumpPatientAir detectorReturn ClampBLDBlood pumpAccess pressureFilter pressureReturn pressureSCUF28ReplacementEffluentReplacementInfusion or AnticoagulantPost or PrePostHemofilterSyringe pumpPatientAir detectorRetu
18、rn ClampBLDBlood pumpAccess pressureFilter pressureReturn pressureCVVH29DialysateEffluentInfusion or AnticoagulantDialysateHemofilterSyringe pumpPatientAir detectorReturn ClampBLDBlood pumpAccess pressureFilter pressureReturn pressureCVVHD30EffluentInfusion or AnticoagulantPlasmafilterSyringe pumpPa
19、tientAir detectorReturn ClampBLDBlood pumpAccess pressureFilter pressureReturn pressureTPEPlasma Replacement31AnticoagulantSyringe pumpPatientAir detectorReturn ClampBlood pumpAccess pressureCartridge pressureReturn pressureCartridgeHemoperfusion3233治疗模式选择SCUF 和CVVH 用于清除过多液体为主的治疗；CVVHD 用于高分解代谢需要清除大量
20、小分子溶质的患者；CHFD（连续性高通量透析） 适用于ARF伴高分解代谢者；CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者；CPFA（连续性血浆滤过吸附） 主要用于去除内毒素及炎症介质。34血血管管通通路路的的建建立立35留置导管36颈静脉颈静脉操作简单并发症少不适合气管切开病人使用导管选择：左侧：20cm右侧：15cm37锁骨下静脉置管技术要求高易出现并发症导管选择：同颈静脉38股静脉股静脉操作简单血流量充分并发症少适用于气管切开病人导管的选择：20cm39导管并发症出血/血肿气胸/血胸神经、淋巴管损伤血栓感染40常用的抗凝剂常用的抗凝剂肝素肝素 操作简便 价钱便宜 易出血 低分子肝素低分
21、子肝素操作简单、安全 价钱昂贵 监测特殊枸橼酸枸橼酸较少出血 技术复杂 易出现低钙、碱中毒41CRRT的特点的特点p血流动力学稳定血流动力学稳定 CRRT连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好地维持血流动力学的稳定。况，能较好地维持血流动力学的稳定。42p溶质清除率高溶质清除率高CRRT缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中，缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中，CRRT清清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次次IHD所达
22、到的所达到的效果。如果置换液量增至效果。如果置换液量增至 2L/h， 则则 IHD必须必须 7次次/周，周，68h/次次 ，才能达到相同的尿毒症毒素清除，才能达到相同的尿毒症毒素清除 ；CRRT能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低，而浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高。毒素平均浓度较高。43p营养支持营养支持IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能营养支持治疗，重症患者存在明显的负
23、氮平衡，热能摄入不足。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制摄入不足。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在需控制在0.5g/(kg.d)以内，常出现负氮平衡，所以影以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。 CRRT不仅为营养支持准备了不仅为营
24、养支持准备了“空间空间”，同时控制了代，同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障。疗及静脉用药提供了充足的保障。44p清除炎性介质清除炎性介质近年来研究证实，近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质（可以清除炎性介质（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-等等 ，给治疗，给治疗MODS带来了新观带来了新观念念大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎性介质的清除率。可大大提高炎性介质的清除率。45p CRRT的缺点的缺点与与IHD相比，相比，C
25、RRT有诸多优势，但是也有不足：有诸多优势，但是也有不足： 需要连续抗凝；需要连续抗凝； 间断性治疗会降低疗效；间断性治疗会降低疗效； 滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质； 采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利；采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利； 能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；难以建立每种药物的应用指南； 费用较高；费用较高； 尚无确实证据说明尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。可以改善预后。 可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气
26、可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。栓塞等。46CRRT的适应症的适应症 CRRT新理念的出现使得人们逐步认识到新理念的出现使得人们逐步认识到CRRT不仅是不仅是替代肾脏功能，同时还担负多器官功能支持，替代肾脏功能，同时还担负多器官功能支持， 故人们故人们提出其适应症分为肾脏替代治疗及器官支持治疗两部提出其适应症分为肾脏替代治疗及器官支持治疗两部分。分。 47 肾脏替代治疗指征肾脏替代治疗指征急诊治疗指征：高钾血症，酸中毒，急诊治疗指征：高钾血症，酸中毒， 肺水肿；肺水肿；尿毒症并发症；尿毒症并发症；控制溶质水平；控制溶质水平；清除过多液体负荷；清除过多液体负荷；调节
27、酸碱和电解质平衡。调节酸碱和电解质平衡。 MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-23248营养支持；营养支持；急性心衰时清除液体；急性心衰时清除液体；心肺旁路时清除液体与炎症介质；心肺旁路时清除液体与炎症介质；Sepsis时调节细胞因子平衡；时调节细胞因子平衡；肿瘤溶解综合征时清除磷和尿酸；肿瘤溶解综合征时清除磷和尿酸；急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时纠正呼吸性酸中毒，清除水时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与
28、炎症介质；份与炎症介质；MODS时调节液体平衡。时调节液体平衡。 MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232多器官支持治疗指征多器官支持治疗指征49欧洲欧洲ICU中中CBP应用指征应用指征少尿（尿量少尿（尿量200 ml/12h)；无尿无尿/ /极度少尿极度少尿（尿量（尿量6.5 mmol/L)；严重代谢性酸中毒严重代谢性酸中毒 (血血pH30 mmol/L)；明显的组织水肿明显的组织水肿 (尤其是肺尤其是肺)；尿毒症性
29、脑病；尿毒症性脑病； 尿毒症心包炎；尿毒症神经尿毒症心包炎；尿毒症神经/肌肉损伤；肌肉损伤；严重高钠血症严重高钠血症 (160 mmol/L)或低钠血症或低钠血症 (115 mmol/L)；难以控制的高热；难以控制的高热；药物过量和可透析的毒素；药物过量和可透析的毒素；有肺水肿或有肺水肿或ARDS的危险性，需大量输入血制品又有凝血机制障碍的危险性，需大量输入血制品又有凝血机制障碍者。者。50 达到其中一项标准的可以开始达到其中一项标准的可以开始CBP治疗，达到两项标准治疗，达到两项标准的立即开始的立即开始CBP治疗，未达到标准但出现精神错乱也须治疗，未达到标准但出现精神错乱也须进行进行CBP治
30、疗。治疗。 MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-23251治疗开始时机治疗开始时机p急性肾衰竭：目前仍没有充分的依据来确定进行急性肾衰竭：目前仍没有充分的依据来确定进行CRRT的适的适宜时机。大多人认为在内科保守无效，尿毒症状出现，水宜时机。大多人认为在内科保守无效，尿毒症状出现，水电酸碱失平衡时，进行替代治疗。这种标准对于病情相对电酸碱失平衡时，进行替代治疗。这种标准对于病情相对稳定或单纯性稳定或单纯性ARF可能是合理
31、的，可能是合理的， 但对于但对于ICU中复杂性中复杂性ARF患者是十分危险的。患者是十分危险的。Mehta认为如患者认为如患者GFR急剧下降，急剧下降，出现显著血流动力学不稳定、高分解代谢、容量超负荷时，出现显著血流动力学不稳定、高分解代谢、容量超负荷时，就应开始就应开始CRRT治疗。由于重症急性肾衰竭患者并发症的出治疗。由于重症急性肾衰竭患者并发症的出现可能导致预后更差，故肾脏替代治疗应开始于并发症出现可能导致预后更差，故肾脏替代治疗应开始于并发症出现之前。现之前。52p慢慢性性肾肾衰衰竭竭：可可按按照照传传统统的的应应用用于于慢慢性性肾肾衰衰竭竭患患者者的的标标准准，如如对对利利尿尿药药无
32、无反反应应的的肺肺水水肿肿、血血流流动动力力学学不不稳稳定定及及合合并并严严重重并并发发症症时时如如尿尿毒毒症症脑脑病病、尿尿毒毒症症心心包包炎炎、尿毒症性神经病变。尿毒症性神经病变。 53 “预防性预防性”血液透析血液透析Kleinknecht等曾发表一个等曾发表一个500例例ARF病人的研究。发现病人的研究。发现“预预防性防性”透析患者尿毒并发症较少，死亡率显著降低。透析患者尿毒并发症较少，死亡率显著降低。 221例接受了例接受了“预防性预防性”血液透析而保持尿素水平在血液透析而保持尿素水平在200mg/dL以下以下(相当于相当于BUN350 mg/dL (相当于相当于BUN 164 mg
33、/dL)或因为其它严重的电解质失衡才开始透析或因为其它严重的电解质失衡才开始透析 当当BUN大于或小于大于或小于93mg/dl的的ARF行行IHD，存活率分别，存活率分别58%和和73%。 Kleinknecht et al. Uremic and nonuremic complications in acute renal failure: Evaluation of early and ferquent dialysis on prognosis. Kidney Int 1:190196, 197254一项针对坏死性胰腺炎的研究发现，一项针对坏死性胰腺炎的研究发现，胰腺炎模型建后，胰腺炎模
34、型建后，如果在发生平均动脉压降低后方给予如果在发生平均动脉压降低后方给予CVVH治疗，则该组治疗，则该组动物生存时间大大低于预防性动物生存时间大大低于预防性CVVH组（模型建立后即开组（模型建立后即开始始CVVH ）。因此，一旦确诊急性坏死性胰腺炎，应在发）。因此，一旦确诊急性坏死性胰腺炎，应在发生循环衰竭或急性肾衰之前即开始生循环衰竭或急性肾衰之前即开始CRRT治疗治疗 Yekebas EF,et al. Influence of zero-balanced hemofiltration on the course of severe experimental pancreatitis in
35、 pigs Ann Surg. 1999Apr;229(4):514-22. 5544例接受心肺旁路手术的患者，例接受心肺旁路手术的患者，21例行预防性透析，而另例行预防性透析，而另外外23例按照传统的肾功能衰竭标准给予透析。结果显示，例按照传统的肾功能衰竭标准给予透析。结果显示，预防性透析的患者病死率显著降低预防性透析的患者病死率显著降低(4.8% vs30.4%)，住院，住院时间缩短。时间缩短。 Durmaz I, Yagdi T, Calkavur T, et al. Prophylactic dialysis in patients with renal dysfunction und
36、ergoing on-pump coronary artery bypass surgeryJ. Ann Thorac Surg, 2003, 75(3): 859 -64 56p要改变以往的习惯思路要改变以往的习惯思路一定要等到特别的代一定要等到特别的代 谢或是谢或是生化异常了才进行透析治疗。应当早期生化异常了才进行透析治疗。应当早期CRRT干预，以干预，以打断恶性循环，支持脏器功能。打断恶性循环，支持脏器功能。p何时开始何时开始CRRT并无统一标准，传统认为利尿剂无效的肺并无统一标准，传统认为利尿剂无效的肺水肿、高血钾、尿毒症状等。因为这些情况在重症水肿、高血钾、尿毒症状等。因为这些情况在
37、重症ARF更严重，所以应在这些并发症出现前进更严重，所以应在这些并发症出现前进CRRT。p只要重症只要重症ARF存在，就不应停止。但目前尚无更多的何存在，就不应停止。但目前尚无更多的何时停止的证据。时停止的证据。57在肾脏疾病中的应用在肾脏疾病中的应用 急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARF）是威胁人类生命的危重病症，单）是威胁人类生命的危重病症，单纯性纯性ARF的病死率一般在的病死率一般在7-23%，而复杂性，而复杂性ARF的病死率的病死率则高达则高达50-70%，临床上对于单纯性，临床上对于单纯性ARF多采用血液透析多采用血液透析治疗，在伴有其他严重疾病尤其是治疗，在伴有其他严重疾病尤其是
38、MODS时，则往往使用时，则往往使用CBP支持。支持。 58 ARF伴有心血管功能衰竭伴有心血管功能衰竭大多数危重患者的心血管系统不能耐受大多数危重患者的心血管系统不能耐受IHD造成的负造成的负担担CRRT缓慢和等渗清除液体，纠正容量负荷，左室充缓慢和等渗清除液体，纠正容量负荷，左室充盈压逐渐降低，保持血流动力学的稳定盈压逐渐降低，保持血流动力学的稳定CRRT对血流动力学稳定性的改善，有助于保护和恢对血流动力学稳定性的改善，有助于保护和恢复肾功能复肾功能心血管抑制因子的清除有利于增加心肌对心血管活性心血管抑制因子的清除有利于增加心肌对心血管活性药物的敏感性，有利于心功能的恢复药物的敏感性，有利
39、于心功能的恢复59 ARF合并脑水肿合并脑水肿IHD易导致失衡综合征，脑水肿加重，颅内压升高，易导致失衡综合征，脑水肿加重，颅内压升高，脑血流灌注压下降，甚至发生脑疝和死亡脑血流灌注压下降，甚至发生脑疝和死亡CRRT时血浆渗透压缓慢下降，血流动力学稳定，可时血浆渗透压缓慢下降，血流动力学稳定，可进一步保护脑灌注压，是进一步保护脑灌注压，是ARF合并脑水肿首选的治疗合并脑水肿首选的治疗方法方法60 ARF合并高分解代谢合并高分解代谢l高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，必高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，必然要通过静脉营养输入大量液体然要通过静脉营养输入大量液体， CRRT不存在输
40、不存在输液及蛋白摄入量的限制，能够实现这一目标液及蛋白摄入量的限制，能够实现这一目标l能够清除代谢产物，保持内环境稳定能够清除代谢产物，保持内环境稳定61非肾脏疾病中的应用非肾脏疾病中的应用62SIRS 和和Sepsis SIRS 和和Sepsis是机体的一种失控的炎症反应，表现为一系列是机体的一种失控的炎症反应，表现为一系列炎症介质级联式瀑布样释放，抗炎和促炎因子的不平衡导致炎症介质级联式瀑布样释放，抗炎和促炎因子的不平衡导致免疫紊乱或麻痹免疫紊乱或麻痹。 CRRT可通过对流吸附等多种途径非选择可通过对流吸附等多种途径非选择的清除炎症介质和内毒素，调节免疫状态。的清除炎症介质和内毒素，调节免
41、疫状态。 强调早期治疗，强调早期治疗， CRRT剂量足够大，达到脓毒症治疗剂量，剂量足够大，达到脓毒症治疗剂量，一般要求大于一般要求大于50ml/kg.h，传统的肾脏替代剂量（，传统的肾脏替代剂量（25-35ml/kg.h）对炎症介质的清除是不够的，早期高血容量的对炎症介质的清除是不够的，早期高血容量的血液滤过有利于改善患者临床症状，降低病死率。血液滤过有利于改善患者临床症状，降低病死率。 Ronco c，Interpreting the mechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis: the peak concent
42、ration hypothesis. 1: Artif Organs. 2003 Sep;27(9):792-801 Piccinni polymer，Early isovolaemic haemofiltration in oliguric patients with septic shock. Intensive Care Med. 2006 Jan;32(1):80-6 63 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎属急性坏死性胰腺炎属SIRS的一种，的一种，CRRT具有很强的指征。具有很强的指征。Yekebas等发现，等发现，CVVH能改善急性胰腺炎动物对内毒素的低能改善急性
43、胰腺炎动物对内毒素的低反应性，减轻主要组织相容性复合物反应性，减轻主要组织相容性复合物II和和CD14表达下调程度，表达下调程度，提高多形核粒细胞氧化爆发和吞噬功能，另外，提高多形核粒细胞氧化爆发和吞噬功能，另外， CVVH能显显著降低胰腺炎时的细菌转位和内毒素血症。著降低胰腺炎时的细菌转位和内毒素血症。 Yekebas EF,et al. Attenuation of sepsis-related immunoparalysis by continuous veno-venous hemofiltration in experimental porcine pancreatitis Crit
44、 Care Med. 2001 Jul;29(7):1423-30. Yekebas EF,et al. Influence of zero-balanced hemofiltration on the course of severe experimental pancreatitis in pigs Ann Surg. 1999 Apr;229(4):514-22. 64急性肺损伤急性肺损伤 急性肺损伤为急性肺损伤为CRRT另一个有前景的适应征。另一个有前景的适应征。Ullrich等对内毒等对内毒素诱发的急性肺损伤猪进行平衡的高容量素诱发的急性肺损伤猪进行平衡的高容量CVVH治疗，虽然治疗
45、，虽然CVVH未能改善体循环和肺循环血流动力学指标，但未能改善体循环和肺循环血流动力学指标，但CVVH治治疗后疗后5小时，动脉血氧分压明显升高，同时伴有气道峰压和肺小时，动脉血氧分压明显升高，同时伴有气道峰压和肺顺应性降低，华山医院对油酸诱导的急性肺损伤犬模型进行顺应性降低，华山医院对油酸诱导的急性肺损伤犬模型进行高容量高容量CVVH治疗，结果发现治疗，结果发现CRRT组的血流动力学参数和肺组的血流动力学参数和肺功能参数均全面优于单纯机械通气组。目前推测功能参数均全面优于单纯机械通气组。目前推测CRRT治疗急治疗急性肺损伤可能的机制有：清除大量血管外肺水，纠正肺间质性肺损伤可能的机制有：清除大
46、量血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿；清除炎症介质，调节炎症反应调控网络；低温和肺泡水肿；清除炎症介质，调节炎症反应调控网络；低温效应等等。效应等等。 Ullrich R. et al.Continuous venovenous hemofiltration improves arterial oxygenation in endotoxin-induced lung injury in pigs. 1: Anesthesiology. 2001 Aug;95(2):428-36. Su x，Effect of continuous hemofiltration on hemodynamics,
47、 lung inflammation and pulmonary edema in a canine model of acute lung injury. Intensive Care Med. 2003 Nov;29(11):2034-42 65肝功能衰竭肝功能衰竭 肝功能衰竭时常伴大量毒素，肝功能衰竭时常伴大量毒素， CRRT作为肝衰竭的支持疗作为肝衰竭的支持疗法，不但可以控制水电解质酸碱平衡，还能清除大量炎性法，不但可以控制水电解质酸碱平衡，还能清除大量炎性物质和毒素物质和毒素。Ozdemir的研究发现，的研究发现，CVVHDF能降低肝衰能降低肝衰竭患者血氨与胆红素的浓度，提高肝性脑病
48、的清醒率，为竭患者血氨与胆红素的浓度，提高肝性脑病的清醒率，为肝移植创造条件。肝移植创造条件。 此外，肝衰竭肝衰竭此外，肝衰竭肝衰竭患者常合并颅内高压，是导致死亡的患者常合并颅内高压，是导致死亡的重要原因，重要原因，CRRT治疗过程中患者颅内压常保持稳定。有治疗过程中患者颅内压常保持稳定。有人甚至发现，人甚至发现，CRRT可减轻脑水肿程度，而一旦停止可减轻脑水肿程度，而一旦停止CRRT治疗则脑水肿又见恶化，推测和治疗则脑水肿又见恶化，推测和CRRT清除某些血管内皮清除某些血管内皮舒张因子有关。形态学研究也已证实，舒张因子有关。形态学研究也已证实，CRRT治疗组脑灰治疗组脑灰质和白质的含水量不会
49、增加。质和白质的含水量不会增加。 Ozdemir FN， Effect of supportive extracorporeal treatment in liver transplantation recipients and advanced liver failure patients. Hemodial Int. 2006 Oct;10 Suppl 2:S28-32 66难治性心力衰竭难治性心力衰竭 CRRT技术中的持续性缓慢超滤（技术中的持续性缓慢超滤（SCUF）可缓慢地除去体内可缓慢地除去体内过量潴留的水钠，降低心脏前负荷、降低心室和肺循环的灌过量潴留的水钠，降低心脏前负荷、降低心
50、室和肺循环的灌注压，一部分患者在注压，一部分患者在SCUF治疗后，常有自发性利尿出现，伴治疗后，常有自发性利尿出现，伴有血流动力学和肾功能的改善。有血流动力学和肾功能的改善。Lauer等对利尿剂反应差、重等对利尿剂反应差、重度浮肿、心功能度浮肿、心功能W级的顽固性级的顽固性CHF患者行患者行CRRT治疗，发现其治疗，发现其可清除患者的水负荷，降低外周血管阻力，提高心脏指数可清除患者的水负荷，降低外周血管阻力，提高心脏指数. Canaud等报道了等报道了52例心功能例心功能级的患者，平均治疗级的患者，平均治疗9.010.5天后，患者体重平均下降天后，患者体重平均下降9.25.0kg，且血流动力学
51、稳定。且血流动力学稳定。24/52心肾功能明显改善，心肾功能明显改善，15/52有心功能改善，另有心功能改善，另13/52在在治疗过程中死亡，约有一半左右的患者产生自发性利尿。治疗过程中死亡，约有一半左右的患者产生自发性利尿。 Lauer A. Alvis R, Avram M. Hemodynamic consequences of continuous arteriovenous hemofiltration. Am J Kidney Dis,1998,12,11 Canaud B，Slow continuous and daily ultrafiltration for refracto
52、ry congestive heart failure. Nephrol Dial Transplant. 1998;13 Suppl 4:51-5 67乳酸酸中毒乳酸酸中毒 CRRT治疗乳酸酸中毒的主要优点是可输注大量碳酸氢钠而治疗乳酸酸中毒的主要优点是可输注大量碳酸氢钠而不致发生高钠血症、心衰等不良反应，且弥散或对流尚可清不致发生高钠血症、心衰等不良反应，且弥散或对流尚可清除一定量的乳酸分子。如除一定量的乳酸分子。如Raimondi报道采用报道采用CAVH治疗一例治疗一例伴发严重乳酸酸中毒的休克患者，共输入含伴发严重乳酸酸中毒的休克患者，共输入含2000mmol碳酸碳酸氢钠的置换液，血钠反
53、而略有下降，酸中毒纠正氢钠的置换液，血钠反而略有下降，酸中毒纠正。Jenkins等等采用采用CAVHD技术治疗七例乳酸酸中毒的儿科患者，采用碳酸技术治疗七例乳酸酸中毒的儿科患者，采用碳酸氢盐透析液，可有效地纠正酸中毒，并可使阴离子间隙降低，氢盐透析液，可有效地纠正酸中毒，并可使阴离子间隙降低，未发现二氧化碳分压升高。未发现二氧化碳分压升高。Raimondi F,Treatment of acute renal failure in intensive care patients by continuous arteriovenous hemofiltration (CAVH): two yea
54、rs experience in two centres. 1: Ups J Med Sci. 1995;100(2):143-9.Jenkins RD,Benefit of bicarbonate dialysis during CAVHD. 1: ASAIO Trans. 1990 Jul-Sep;36(3):M465-6. 68药物或毒物中毒药物或毒物中毒 CRRT可用于中毒的抢救，尤其适用于毒物的分布容积大可用于中毒的抢救，尤其适用于毒物的分布容积大（如安眠药，有机磷农药，灭鼠药）及常规透析易产生反跳（如安眠药，有机磷农药，灭鼠药）及常规透析易产生反跳的情况。对分布容积小的中小分子毒物
55、（如甲醇的情况。对分布容积小的中小分子毒物（如甲醇/乙醇，水乙醇，水杨酸类中毒等），常规血透效果较好，但在合并杨酸类中毒等），常规血透效果较好，但在合并血流动力学血流动力学不稳定时，不稳定时，CRRT治疗更有利。治疗更有利。 Dehun等研究报道序贯性等研究报道序贯性CRRT（血液灌流血液灌流+CVVH）能有效能有效降低毒鼠强中毒时毒物的浓度（降低毒鼠强中毒时毒物的浓度（0.124 0.082 vs 0.080 0.055 mg/l ），且早期进行治疗有较高的治愈率（），且早期进行治疗有较高的治愈率（100 vs. 60.0%）。）。Dehun G,Daxi J,Honglong X, et
56、al. Sequential hemoperfusionand continuous venous hemofiltration in treatmentof severe tetramine poisoning J. Blood Pwrit, 2006, 24(5-6) :52469挤压综合征挤压综合征 挤压综合征又称创伤性横纹肌溶解综合征，患者多有外伤或自挤压综合征又称创伤性横纹肌溶解综合征，患者多有外伤或自体挤压伤史，大量肌纤维溶解，临床表现为脱水、血压下降及体挤压伤史，大量肌纤维溶解，临床表现为脱水、血压下降及酱油色尿，属高分解状态。酱油色尿，属高分解状态。CRRT能有效清除肌肉损伤产
57、生的肌能有效清除肌肉损伤产生的肌红蛋白，纠正水、电解质及酸碱失衡。红蛋白，纠正水、电解质及酸碱失衡。Shigemot等用等用CRRT成成功治疗治愈功治疗治愈1例挤压综合征患者。治疗例挤压综合征患者。治疗96h后，患者血肌红蛋白、后，患者血肌红蛋白、尿素氮、肌醉、碱性磷酸酶和血钾均恢复正常尿素氮、肌醉、碱性磷酸酶和血钾均恢复正常. Mikkelsen的研的研究也发现应用究也发现应用 CVVHDF可有效清除肌红蛋白，改善高代谢状态。可有效清除肌红蛋白，改善高代谢状态。 Shigemoto T.Rinka H, Matsuo Y, et al. Blood purifiestion for crus
58、h syndromeJ. Renal Failure, 1997,19:711 Mikkelsen ts，Prognostic value, kinetics and effect of CVVHDF on serum of the myoglobin and creatine kinase in critically ill patients with rhabdomyolysis. 1: Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Jul;49(6):859-64. 70急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征 急性肿瘤溶解综合征是一组严重代谢紊乱性疾病，常见于急性肿瘤溶解综合
59、征是一组严重代谢紊乱性疾病，常见于肿瘤治疗过程中肿瘤细胞大量破坏，表现为高尿酸血症，肿瘤治疗过程中肿瘤细胞大量破坏，表现为高尿酸血症，高钾血症和高磷血症，易并发低钙血症高钾血症和高磷血症，易并发低钙血症/酸中毒及肾功能衰酸中毒及肾功能衰竭。常规血透对尿酸竭。常规血透对尿酸/磷的清除效果也很好，但磷的清除效果也很好，但CRRT对血对血流动力学不稳定的患者更有利，对高危患者还可以起到预流动力学不稳定的患者更有利，对高危患者还可以起到预防防ARF的作用。的作用。 agha-razii m，Continuous veno-venous hemodiafiltration for the treatme
60、nt of spontaneous tumor lysis syndrome complicated by acute renal failure and severe hyperuricemia. 1: Clin Nephrol. 2000 Jul;54(1):59-63 71 严重水电解质平衡紊乱严重水电解质平衡紊乱 CRRTCRRT具非常强大的溶质清除力，如具非常强大的溶质清除力，如CVVHDCVVHD以透析液流速为以透析液流速为2 2升升/ /小时为例，则可产生近小时为例，则可产生近5050L/dL/d的溶质清除量，相当于正的溶质清除量，相当于正常人体内体液的总量，即使最顽固的水电解质
61、紊乱也可得常人体内体液的总量，即使最顽固的水电解质紊乱也可得到迅速纠正，且内环境的波动要远远小于常规间歇血透。到迅速纠正，且内环境的波动要远远小于常规间歇血透。临床实践表明，严重低钠血症患者在接受临床实践表明，严重低钠血症患者在接受CVVHCVVH治疗治疗48h48h后，后，血钠浓度上升（血钠浓度上升（100.9100.93.99 mmol/L140.33.99 mmol/L140.3 1.6 1.6），），glasgowglasgow和和apacheapache评分明显改善，评分明显改善， Ji X，Continuous veno-venous hemofiltration in the t
62、reatment of acute severe hyponatremia: a report of 11 cases. 1: Int J Artif Organs. 2007 Feb;30(2):176-80. 72高高 热热 Kramer采采用用体体外外循循环环降降温温的的方方法法成成功功地地抢抢救救一一例例超超高高热热的的患患者者。重重症症感感染染，中中枢枢神神经经系系统统病病变变或或体体温温调调节节机机制制紊紊乱乱导导致致的的高高热热，传传统统降降温温方方法法效效果果差差者者，可可应应用用正正常体温或低温的透析液（或置换液）进行常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。治疗。7
63、3应用前景应用前景 CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，是近作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，是近20年来血液净化领域最新成就之一，其在肾性和非肾性年来血液净化领域最新成就之一，其在肾性和非肾性重症疾病治疗方面都显示出不可替代的优势，但仍有一重症疾病治疗方面都显示出不可替代的优势，但仍有一些问题嗣待解决，比如合适的治疗时机些问题嗣待解决，比如合适的治疗时机/剂量和方式的选剂量和方式的选择，药物浓度的调整等等。尚需大规模、多中心、前瞻择，药物浓度的调整等等。尚需大规模、多中心、前瞻性的临床研究，探讨其对疾病的生理、病理及预后的影性的临床研究，探讨其对疾病的生理、病理及预后的影响响74
