病毒性肝炎诊治

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1、病毒性肝炎诊治病病 毒毒 性性 肝肝 炎炎 (Viral hepatitis) 概述概述(Summarize)病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组传染病脏损害为主的一组传染病病原分型：甲、乙、丙、丁、戊五种肝炎病原分型：甲、乙、丙、丁、戊五种肝炎病毒，及庚型肝炎病毒、输血传播病毒病毒，及庚型肝炎病毒、输血传播病毒概述概述(Summarize)病毒性肝炎的发病率占病毒性肝炎的发病率占病毒性肝炎的发病率占病毒性肝炎的发病率占39393939种法定传染病首位种法定传染病首位种法定传染病首位种法定传染病首位 13131313亿中国人中亿中国人中亿中国

2、人中亿中国人中9.79.79.79.7亿曾感染过甲肝亿曾感染过甲肝亿曾感染过甲肝亿曾感染过甲肝6.96.9亿曾感染过乙肝亿曾感染过乙肝亿曾感染过乙肝亿曾感染过乙肝其中其中其中其中1.21.21.21.2亿为慢性亿为慢性亿为慢性亿为慢性HBVHBVHBVHBV携带者携带者携带者携带者2.12.12.12.1亿曾感染过戊肝亿曾感染过戊肝亿曾感染过戊肝亿曾感染过戊肝3800380038003800万曾感染过丙肝万曾感染过丙肝万曾感染过丙肝万曾感染过丙肝概述概述(Summarize)甲、戊型肝炎主要经甲、戊型肝炎主要经甲、戊型肝炎主要经甲、戊型肝炎主要经粪粪粪粪- - - -口途径传播，多口途径传播，

3、多口途径传播，多口途径传播，多 表现为急性感染表现为急性感染表现为急性感染表现为急性感染乙、丙、丁型肝炎主乙、丙、丁型肝炎主乙、丙、丁型肝炎主乙、丙、丁型肝炎主要经血液、体液等要经血液、体液等要经血液、体液等要经血液、体液等 途径传播，大多呈慢途径传播，大多呈慢途径传播，大多呈慢途径传播，大多呈慢性感染性感染性感染性感染 病原学病原学 (Etiology)Hepatitis A Virus (HAV) Hepatitis A Virus (HAV) Hepatitis B Virus (HBV) Hepatitis B Virus (HBV) Hepatitis C Virus (HCV)He

4、patitis C Virus (HCV)Hepatitis D Virus (HDV)Hepatitis D Virus (HDV)Hepatitis E Virus (HEV)Hepatitis E Virus (HEV)Hepatitis G Virus (HGV)/GBV-CHepatitis G Virus (HGV)/GBV-CTransfusion transmitted Virus(TTV)Transfusion transmitted Virus(TTV)（一）（一）HAVHAV 病原学病原学病原学病原学 HAV HAV HAV HAV为微小为微小为微小为微小RNARNARN

5、ARNA病毒科中嗜肝病毒科中嗜肝病毒科中嗜肝病毒科中嗜肝RNARNARNARNA病毒属。病毒属。病毒属。病毒属。1.1.1.1.形态形态形态形态 球形，直径球形，直径球形，直径球形，直径27-32nm27-32nm27-32nm27-32nm，无包膜。由，无包膜。由，无包膜。由，无包膜。由32323232个壳粒组成个壳粒组成个壳粒组成个壳粒组成20202020面体对称核衣壳。面体对称核衣壳。面体对称核衣壳。面体对称核衣壳。 HAVHAVHAVHAV电镜下二种颗粒：电镜下二种颗粒：电镜下二种颗粒：电镜下二种颗粒： 实心颗粒：完整的实心颗粒：完整的实心颗粒：完整的实心颗粒：完整的HAVHAVHAV

6、HAV，有传染性；，有传染性；，有传染性；，有传染性； 空心颗粒：未成熟，不含空心颗粒：未成熟，不含空心颗粒：未成熟，不含空心颗粒：未成熟，不含RNARNARNARNA，有抗原性，有抗原性，有抗原性，有抗原性， 无传染性。无传染性。无传染性。无传染性。HAVHAVHAVHAV电镜照片，无包膜，球形，电镜照片，无包膜，球形，电镜照片，无包膜，球形，电镜照片，无包膜，球形，20202020面体对称颗粒面体对称颗粒面体对称颗粒面体对称颗粒HAV HAV 病原学病原学病原学病原学2.HAV2.HAV2.HAV2.HAV基因组基因组基因组基因组内含单股线状内含单股线状内含单股线状内含单股线状RNARNA

7、RNARNA 由由由由7478747874787478个核苷酸组成个核苷酸组成个核苷酸组成个核苷酸组成有有有有3 3 3 3个编码区个编码区个编码区个编码区-P1P1P1P1区：编码结构蛋白区：编码结构蛋白区：编码结构蛋白区：编码结构蛋白P2P2P2P2、P3P3P3P3区：编码非结区：编码非结区：编码非结区：编码非结 构构构构蛋白蛋白蛋白蛋白有有有有7 7 7 7个基因型个基因型个基因型个基因型3.3.3.3.有一个血清型和一对抗原抗体系统有一个血清型和一对抗原抗体系统有一个血清型和一对抗原抗体系统有一个血清型和一对抗原抗体系统抗抗抗抗HAV-IgMHAV-IgMHAV-IgMHAV-IgM

8、为近期感染标志为近期感染标志为近期感染标志为近期感染标志 抗抗抗抗HAV-HAV-HAV-HAV-IgGIgGIgGIgG为远期感染标志为远期感染标志为远期感染标志为远期感染标志4.4.HAVHAVHAVHAV对外界抵抗力较强，耐酸碱，对热、紫外对外界抵抗力较强，耐酸碱，对热、紫外对外界抵抗力较强，耐酸碱，对热、紫外对外界抵抗力较强，耐酸碱，对热、紫外线及消毒剂敏感线及消毒剂敏感线及消毒剂敏感线及消毒剂敏感5.5.HAVHAVHAVHAV主要在肝细胞内复制，通过胆汁从粪便中主要在肝细胞内复制，通过胆汁从粪便中主要在肝细胞内复制，通过胆汁从粪便中主要在肝细胞内复制，通过胆汁从粪便中排出排出排出排

9、出HAV HAV 病原学病原学病原学病原学形态及生物学特性形态及生物学特性HBVHBV基因组结构及编码蛋白基因组结构及编码蛋白HBVHBV的抗原抗体系统的抗原抗体系统分子生物学标志分子生物学标志（二）（二）HBV HBV 病原学病原学病原学病原学HBVHBVHBVHBV为嗜肝为嗜肝为嗜肝为嗜肝DNADNADNADNA病毒科病毒科病毒科病毒科, , , ,正类嗜肝正类嗜肝正类嗜肝正类嗜肝DNADNADNADNA病毒属。病毒属。病毒属。病毒属。HBVHBVHBVHBV病毒颗粒病毒颗粒病毒颗粒病毒颗粒完整的大球型颗粒完整的大球型颗粒完整的大球型颗粒完整的大球型颗粒(Dane(Dane(Dane(Da

10、ne颗粒颗粒颗粒颗粒) ) ) ) 包包包包 膜：膜：膜：膜：HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg、糖蛋白、细胞脂肪、糖蛋白、细胞脂肪、糖蛋白、细胞脂肪、糖蛋白、细胞脂肪 核核核核 心：心：心：心：HBVDNAHBVDNAHBVDNAHBVDNA、DNAPDNAPDNAPDNAP、HBcAg, HBcAg, HBcAg, HBcAg, 核心为病毒复制主体核心为病毒复制主体核心为病毒复制主体核心为病毒复制主体小球型颗粒小球型颗粒小球型颗粒小球型颗粒丝状或核状颗粒丝状或核状颗粒丝状或核状颗粒丝状或核状颗粒1.1.形态及生物学特性形态及生物学特性 HBVHBVHBVHBV大球型颗粒大球型颗粒大球

11、型颗粒大球型颗粒小球型颗粒小球型颗粒小球型颗粒小球型颗粒管型颗粒管型颗粒管型颗粒管型颗粒小球型颗粒小球型颗粒小球型颗粒小球型颗粒管型颗粒管型颗粒管型颗粒管型颗粒大球型颗粒大球型颗粒大球型颗粒大球型颗粒HBVHBV的抵抗力很强，对热、低温、干燥、的抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂能耐受紫外线及一般浓度的消毒剂能耐受对对2%2%新洁尔灭及新洁尔灭及0.5%0.5%过氧乙酸敏感过氧乙酸敏感 HBV HBV抵抗力抵抗力基因组：基因组：基因组：基因组：HBVDNAHBVDNAHBVDNAHBVDNA，环状双股，环状双股，环状双股，环状双股DNA DNA DNA DNA 短链（正链）

12、短链（正链）短链（正链）短链（正链） 长链（负链），由长链（负链），由长链（负链），由长链（负链），由3.2Kb3.2Kb3.2Kb3.2Kb组成。组成。组成。组成。长链有四个开放读码框架长链有四个开放读码框架长链有四个开放读码框架长链有四个开放读码框架(ORF)(ORF)(ORF)(ORF) S S S S区：前区：前区：前区：前S S S S、前、前、前、前S S S S、HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg C C C C区：区：区：区：HBeAg HBeAg HBeAg HBeAg 、HBcAgHBcAgHBcAgHBcAg P P P P区：区：区：区：DNAPDNAPDNAPD

13、NAP，RNARNARNARNA酶酶酶酶H H H H X X X X区：区：区：区：HBxAgHBxAgHBxAgHBxAg2.2.基因组结构及编码蛋白基因组结构及编码蛋白 HBVHBVHBVHBVHBVHBV基因型与临床转归基因型与临床转归 目前有目前有目前有目前有8 8 8 8种种种种HBVHBVHBVHBV基因型，基因型，基因型，基因型，A-HA-HA-HA-H B B B B基因型出现自发性基因型出现自发性基因型出现自发性基因型出现自发性HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg血清转换的年龄较轻，活动性血清转换的年龄较轻，活动性血清转换的年龄较轻，活动性血清转换的年龄较轻，活动性肝炎

14、较少，进展为肝硬化的病程较慢，肝炎较少，进展为肝硬化的病程较慢，肝炎较少，进展为肝硬化的病程较慢，肝炎较少，进展为肝硬化的病程较慢，HCCHCCHCCHCC发生率较低发生率较低发生率较低发生率较低 C C C C基因型较其他基因型有更高的基因型较其他基因型有更高的基因型较其他基因型有更高的基因型较其他基因型有更高的HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阳性率，会更快进阳性率，会更快进阳性率，会更快进阳性率，会更快进展为肝硬化及展为肝硬化及展为肝硬化及展为肝硬化及HCCHCCHCCHCC D D D D基因型常见于基因型常见于基因型常见于基因型常见于HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阴性

15、肝炎，病情更重，年轻患者易阴性肝炎，病情更重，年轻患者易阴性肝炎，病情更重，年轻患者易阴性肝炎，病情更重，年轻患者易发生发生发生发生HCCHCCHCCHCC 摘自第摘自第摘自第摘自第17171717届亚太肝脏研究会届亚太肝脏研究会届亚太肝脏研究会届亚太肝脏研究会(APASL)(APASL)(APASL)(APASL)年会报道年会报道年会报道年会报道新进展新进展1 1）HBsAg-HBsAg-抗抗HBsHBsvHBsAgHBsAg出现最早，存在现症出现最早，存在现症HBVHBV感染，感染， 有抗原性，无传染性有抗原性，无传染性v抗抗HBsHBs保护性抗体，在恢复期、预防保护性抗体，在恢复期、预防

16、 接种或过去感染而获得，产生接种或过去感染而获得，产生 免疫力免疫力3. HBV3. HBV抗原抗体系统及意义抗原抗体系统及意义2 2）PreS1PreS1抗抗PreS1PreS1vPreS1 PreS1 HBV HBV存在和复制的标志，持续存在和复制的标志，持续 阳性提示感染慢性化阳性提示感染慢性化 v抗抗PreS1PreS1保护性抗体保护性抗体 HBVHBV抗原抗体系统及意义抗原抗体系统及意义HBVHBV抗原抗体系统及意义抗原抗体系统及意义3 3）PreS2PreS2抗抗PreS2PreS2vPreS2 PreS2 HBV HBV复制的指标之一复制的指标之一v抗抗PreS2PreS2恢复早

17、期出现，为保护性抗恢复早期出现，为保护性抗 体，疫苗接种效果的观察指标体，疫苗接种效果的观察指标4 4）HBeAg-HBeAg-抗抗HBeHBevHBeAgHBeAg存在存在HBVHBV活动性复制，提示传染活动性复制，提示传染 性较大，容易转为慢性性较大，容易转为慢性v抗抗HBeHBe提示提示HBVHBV复制处于低水平或静止复制处于低水平或静止 状态，状态，HBVDNAHBVDNA可能已和宿主可能已和宿主DNADNA 整合，并长期潜伏下来整合，并长期潜伏下来HBVHBV抗原抗体系统及意义抗原抗体系统及意义5 5 5 5）HBcAg-HBcAg-HBcAg-HBcAg-抗抗抗抗HBcIgM HB

18、cIgM HBcIgM HBcIgM 、IgG IgG IgG IgG vHBcAgHBcAgHBcAgHBcAg存在存在存在存在HBVHBVHBVHBV活动性复制，提示传染性较强活动性复制，提示传染性较强活动性复制，提示传染性较强活动性复制，提示传染性较强v抗抗抗抗HBcIgMHBcIgMHBcIgMHBcIgM乙型肝炎急性期或慢性肝炎急性乙型肝炎急性期或慢性肝炎急性乙型肝炎急性期或慢性肝炎急性乙型肝炎急性期或慢性肝炎急性 发作发作发作发作v抗抗抗抗HBcIgGHBcIgGHBcIgGHBcIgG低滴度是过去感染的标志，高滴低滴度是过去感染的标志，高滴低滴度是过去感染的标志，高滴低滴度是过去

19、感染的标志，高滴 度提示存在度提示存在度提示存在度提示存在HBVHBVHBVHBV活动性复制活动性复制活动性复制活动性复制, , , ,可保可保可保可保 持多年持多年持多年持多年HBVHBV抗原抗体系统及意义抗原抗体系统及意义1 1）HBVDNAHBVDNA 游离型游离型HBVDNAHBVDNA存在于外周血中存在于外周血中, ,是是HBVHBV感染最直接、特异和灵敏的标志。在慢性感染最直接、特异和灵敏的标志。在慢性HBVHBV感染时可整合到肝细胞中感染时可整合到肝细胞中2 2）DNAPDNAP 具有逆转录酶活性，是直接反应具有逆转录酶活性，是直接反应HBVHBV复制能力、传染性的指标复制能力、

20、传染性的指标4. HBV4. HBV分子生物学标记分子生物学标记（三）（三）HCV HCV 病原学病原学病原学病原学 HCV HCV HCV HCV为黄病毒科丙型为黄病毒科丙型为黄病毒科丙型为黄病毒科丙型肝炎病毒属。肝炎病毒属。肝炎病毒属。肝炎病毒属。 1.1.1.1.形态及生物学特性形态及生物学特性形态及生物学特性形态及生物学特性 HCVHCVHCVHCV为球形颗粒，直为球形颗粒，直为球形颗粒，直为球形颗粒，直径径径径30-60nm30-60nm30-60nm30-60nm。 包膜包膜包膜包膜: : : :脂质外壳、囊膜、脂质外壳、囊膜、脂质外壳、囊膜、脂质外壳、囊膜、 棘突棘突棘突棘突 核

21、心核心核心核心: : : :核心蛋白、核酸核心蛋白、核酸核心蛋白、核酸核心蛋白、核酸 HCV示意图示意图HCVHCV对有机溶剂敏感，对有机溶剂敏感，10%10%氯仿可杀灭氯仿可杀灭HCVHCV煮沸、紫外线等可使煮沸、紫外线等可使 HCVHCV灭活灭活血制品中血制品中HCVHCV可用干热可用干热80 7280 72小时或加变小时或加变性剂后可灭活性剂后可灭活HCVHCV抵抗力抵抗力 HCVHCV 病原学病原学病原学病原学 2.HCV 2.HCV 2.HCV 2.HCV基因组结构基因组结构基因组结构基因组结构 为单股正链为单股正链为单股正链为单股正链RNARNARNARNA，内有，内有，内有，内有

22、9.4Kb.9.4Kb.9.4Kb.9.4Kb.5 5 5 5 -编码区编码区编码区编码区-3-3-3-3 HCVHCVHCVHCV编码的蛋白编码的蛋白编码的蛋白编码的蛋白: : : : 核心蛋白核心蛋白核心蛋白核心蛋白+ + + +核酸核酸核酸核酸核衣壳核衣壳核衣壳核衣壳 包膜蛋白包膜蛋白包膜蛋白包膜蛋白病毒外壳病毒外壳病毒外壳病毒外壳 NSNSNSNS3 3 3 3 基因区基因区基因区基因区编码螺旋酶编码螺旋酶编码螺旋酶编码螺旋酶和蛋白酶，具有免疫原和蛋白酶，具有免疫原和蛋白酶，具有免疫原和蛋白酶，具有免疫原性，刺激机体产生抗体性，刺激机体产生抗体性，刺激机体产生抗体性，刺激机体产生抗体

23、NSNSNSNS5 5 5 5 基因区基因区基因区基因区编码编码编码编码RNARNARNARNA多多多多聚酶，起复制作用聚酶，起复制作用聚酶，起复制作用聚酶，起复制作用核蛋核蛋核蛋核蛋白区白区白区白区包膜包膜包膜包膜蛋白区蛋白区蛋白区蛋白区非结构非结构非结构非结构蛋白区蛋白区蛋白区蛋白区 HCV HCV HCV HCV基因组结构图基因组结构图基因组结构图基因组结构图HCVHCV 病原学病原学病原学病原学HCVHCVHCVHCV基因分型和亚型：基因分型和亚型：基因分型和亚型：基因分型和亚型： 1a,1b,1c1a,1b,1c1a,1b,1c1a,1b,1c 2a,2b 2a,2b 2a,2b 2

24、a,2b 3a 3a 3a 3a 4a 4a 4a 4a 6a 6a 6a 6a基因分布地域性：基因分布地域性：基因分布地域性：基因分布地域性：1a-1a-1a-1a-欧美欧美欧美欧美 1b-1b-1b-1b-远东、中国南方远东、中国南方远东、中国南方远东、中国南方 1c-1c-1c-1c-印尼、黎巴嫩印尼、黎巴嫩印尼、黎巴嫩印尼、黎巴嫩 2a-2a-2a-2a-日本、中国北方、苏格兰日本、中国北方、苏格兰日本、中国北方、苏格兰日本、中国北方、苏格兰2b-2b-2b-2b-日本、美国日本、美国日本、美国日本、美国 3a-3a-3a-3a-新西兰、日本新西兰、日本新西兰、日本新西兰、日本 4a-

25、4a-4a-4a-中东国家中东国家中东国家中东国家 6a-6a-6a-6a-中国香港中国香港中国香港中国香港HCVHCV 病原学病原学病原学病原学3. HCV3. HCV抗原抗体系统抗原抗体系统1 1）HCVAg-HCVAg-抗抗HCVHCVvHCVAg-HCVAg-肝细胞内，外周血含量低，是肝细胞内，外周血含量低，是 HCVHCV复制标志复制标志v抗抗HCVHCV不是保护性抗体，是不是保护性抗体，是HCVHCV感染标感染标 志志HCVHCV 病原学病原学病原学病原学2 2）HCVRNAHCVRNA： 存在于患者的血液及肝脏。存在于患者的血液及肝脏。 血液中检出血液中检出HCVRNAHCVRN

26、A为病毒感染、病毒复为病毒感染、病毒复制、传染性的直接证据。制、传染性的直接证据。 抗病毒治疗后抗病毒治疗后HCVRNAHCVRNA阴转，是治疗有效阴转，是治疗有效的证据。的证据。（四）（四）HDV HDV 病原学病原学病原学病原学HDVHDVHDVHDV为缺陷病毒，血液中需有为缺陷病毒，血液中需有为缺陷病毒，血液中需有为缺陷病毒，血液中需有HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg包被包被包被包被 才能复制、表达抗原及引起肝损害才能复制、表达抗原及引起肝损害才能复制、表达抗原及引起肝损害才能复制、表达抗原及引起肝损害在肝细胞核内在肝细胞核内在肝细胞核内在肝细胞核内HDVHDVHDVHDV可自行

27、复制可自行复制可自行复制可自行复制HDVHDVHDVHDV基因组由单股环状闭合负链基因组由单股环状闭合负链基因组由单股环状闭合负链基因组由单股环状闭合负链RNARNARNARNA组成组成组成组成与与与与HBVHBVHBVHBV重叠感染重叠感染重叠感染重叠感染HDVHDVHDVHDV有一对抗原抗体系统有一对抗原抗体系统有一对抗原抗体系统有一对抗原抗体系统抗抗抗抗HDVHDVHDVHDV不是保护性抗体不是保护性抗体不是保护性抗体不是保护性抗体 HDV HDV示意图及电镜图示意图及电镜图（五）（五）HEV HEV 病原学病原学病原学病原学HEVHEVHEVHEV呈球型，无包膜，呈球型，无包膜，呈球型

28、，无包膜，呈球型，无包膜，HEVHEVHEVHEV基因组为单股正链基因组为单股正链基因组为单股正链基因组为单股正链RNARNARNARNAHEVHEVHEVHEV主要在肝细胞内复制，通过胆汁排出主要在肝细胞内复制，通过胆汁排出主要在肝细胞内复制，通过胆汁排出主要在肝细胞内复制，通过胆汁排出HEVHEVHEVHEV碱性环境下稳定，对高热、氯仿等敏感碱性环境下稳定，对高热、氯仿等敏感碱性环境下稳定，对高热、氯仿等敏感碱性环境下稳定，对高热、氯仿等敏感血液中查不到血液中查不到血液中查不到血液中查不到HEVAgHEVAgHEVAgHEVAg抗抗抗抗HEVIgMHEVIgMHEVIgMHEVIgM及及及

29、及IgGIgGIgGIgG为急性感染标志为急性感染标志为急性感染标志为急性感染标志抗抗抗抗HEVHEVHEVHEV不是保护性抗体不是保护性抗体不是保护性抗体不是保护性抗体HEVHEVHEVHEV电镜图，球状无包膜，电镜图，球状无包膜，电镜图，球状无包膜，电镜图，球状无包膜，20202020面对称体面对称体面对称体面对称体 流行病学流行病学 (Epidemiology) 传染源传染源传染源传染源(source of infection)(source of infection)(source of infection)(source of infection)传播途径传播途径传播途径传播途径(r

30、oute of transmission)(route of transmission)(route of transmission)(route of transmission)人群易感性人群易感性人群易感性人群易感性(susceptibility of the crowd)(susceptibility of the crowd)(susceptibility of the crowd)(susceptibility of the crowd)流行特征流行特征流行特征流行特征(epidemiolgic feature)(epidemiolgic feature)(epidemiolgic

31、feature)(epidemiolgic feature)（一）传染源（一）传染源 流行病学流行病学流行病学流行病学显性感染显性感染显性感染显性感染(overt infection)(overt infection)(overt infection)(overt infection)者者者者 各型急、慢性肝炎各型急、慢性肝炎各型急、慢性肝炎各型急、慢性肝炎隐性感染隐性感染隐性感染隐性感染(covert infection)(covert infection)(covert infection)(covert infection)者者者者 甲肝、戊肝甲肝、戊肝甲肝、戊肝甲肝、戊肝 无症状携带者

32、无症状携带者无症状携带者无症状携带者(carrier state)(carrier state)(carrier state)(carrier state) 乙肝、丙肝乙肝、丙肝乙肝、丙肝乙肝、丙肝（二）传播途径（二）传播途径 流行病学流行病学流行病学流行病学1.1.消化道传播消化道传播-甲肝、戊肝甲肝、戊肝 粪粪- -口途径，包括水、蔬菜、食物、口途径，包括水、蔬菜、食物、玩具等日常生活接触导致散发病例玩具等日常生活接触导致散发病例2.2.血液、体液传播血液、体液传播-乙、丙、丁乙、丙、丁 经输血及血制品、注射、针刺、手术、经输血及血制品、注射、针刺、手术、共用洗漱用品、血液透析、器官移植等

33、共用洗漱用品、血液透析、器官移植等传播途径传播途径 流行病学流行病学流行病学流行病学3.3.3.3.母婴传播母婴传播母婴传播母婴传播-乙、丙乙、丙乙、丙乙、丙胎盘、分娩、哺乳、喂养胎盘、分娩、哺乳、喂养胎盘、分娩、哺乳、喂养胎盘、分娩、哺乳、喂养4.4.4.4.密切生活接触、性接触传播密切生活接触、性接触传播密切生活接触、性接触传播密切生活接触、性接触传播-乙、丙乙、丙乙、丙乙、丙5.5.5.5.社区获得性传播社区获得性传播社区获得性传播社区获得性传播丙丙丙丙无明确输血史、注射史等，由生活密切接触传播无明确输血史、注射史等，由生活密切接触传播无明确输血史、注射史等，由生活密切接触传播无明确输血

34、史、注射史等，由生活密切接触传播（三）易感人群及免疫力（三）易感人群及免疫力 流行病学流行病学流行病学流行病学甲型肝炎以隐性感染为主，感染后可产生甲型肝炎以隐性感染为主，感染后可产生持久性免疫持久性免疫乙型肝炎以婴幼儿最易感染，感染或接种乙型肝炎以婴幼儿最易感染，感染或接种疫苗后出现抗疫苗后出现抗HBsHBs者有免疫力者有免疫力丙、丁、戊型肝炎感染后无保护性免疫丙、丁、戊型肝炎感染后无保护性免疫（四）流行特征（四）流行特征 流行病学流行病学流行病学流行病学甲肝流行与社会因素有很大关系甲肝流行与社会因素有很大关系乙肝流行有地区、性别差异，散发为主，乙肝流行有地区、性别差异，散发为主，有家庭集聚现

35、象有家庭集聚现象甲型肝炎秋、冬季好发；戊型肝炎夏秋季，甲型肝炎秋、冬季好发；戊型肝炎夏秋季，洪水、暴雨过后流行；其他肝炎无明显季洪水、暴雨过后流行；其他肝炎无明显季节性，全年散发节性，全年散发小小 结结公认的病毒性肝炎的病原有几种公认的病毒性肝炎的病原有几种HBVHBV有几对抗原抗体系统有几对抗原抗体系统病毒性肝炎的传播途径病毒性肝炎的传播途径 发病机制与病理发病机制与病理 (Pathogenesis and pathology)(Pathogenesis and pathology) ( (一一) )发病机制发病机制免疫机制免疫机制(immunity mechanism) (immunity

36、 mechanism) 直接损伤直接损伤(direct damage)(direct damage)1.HA1.HA发病机制发病机制 发病机制发病机制发病机制发病机制 HAV HAV HAV HAV口口口口血流血流血流血流肝脏肝脏肝脏肝脏胆汁胆汁胆汁胆汁随粪便排出随粪便排出随粪便排出随粪便排出 复制复制 肝损伤肝损伤感染早期：感染早期：感染早期：感染早期：HAVHAVHAVHAV大量增殖大量增殖大量增殖大量增殖轻微肝组织损伤轻微肝组织损伤轻微肝组织损伤轻微肝组织损伤随后，细胞免疫参与随后，细胞免疫参与随后，细胞免疫参与随后，细胞免疫参与（CD8CD8CD8CD8+ + + + T T T T细

37、胞直接作用细胞直接作用细胞直接作用细胞直接作用及分泌细胞因子）及分泌细胞因子）及分泌细胞因子）及分泌细胞因子）感染后期：感染后期：感染后期：感染后期：抗原抗体复合抗原抗体复合抗原抗体复合抗原抗体复合物参与物参与物参与物参与2.HB2.HB发病机制发病机制 发病机制发病机制发病机制发病机制 HBV HBV HBV HBV 皮肤黏膜皮肤黏膜皮肤黏膜皮肤黏膜 血流血流血流血流 肝脏肝脏肝脏肝脏 免疫应答免疫应答免疫应答免疫应答 肝脏病理改变肝脏病理改变肝脏病理改变肝脏病理改变肝细胞病变取决肝细胞病变取决肝细胞病变取决肝细胞病变取决于机体免疫应答于机体免疫应答于机体免疫应答于机体免疫应答免疫反应攻击的

38、靶抗原免疫反应攻击的靶抗原免疫反应攻击的靶抗原免疫反应攻击的靶抗原主要是主要是主要是主要是HBcAgHBcAgHBcAgHBcAg效应细胞主要是细胞毒效应细胞主要是细胞毒效应细胞主要是细胞毒效应细胞主要是细胞毒性性性性T T T T细胞细胞细胞细胞(CTL)(CTL)(CTL)(CTL)细胞因子产生（细胞因子产生（细胞因子产生（细胞因子产生（TNFTNFTNFTNF，白细胞介素白细胞介素白细胞介素白细胞介素1 1 1 1，6 6 6 6）双刃剑双刃剑机体免疫反应与肝损伤的关系机体免疫反应与肝损伤的关系 HBHBHBHB发病机制发病机制发病机制发病机制1 1）机体免疫反应正常）机体免疫反应正常

39、急性肝炎急性肝炎急性黄疸型急性黄疸型急性黄疸型急性黄疸型急性无黄疸型急性无黄疸型急性无黄疸型急性无黄疸型病毒量多，毒力强病毒量多，毒力强病毒量多，毒力强病毒量多，毒力强病毒量少，毒力弱病毒量少，毒力弱病毒量少，毒力弱病毒量少，毒力弱机体免疫反应与肝损伤的关系机体免疫反应与肝损伤的关系 HBHBHBHB发病机制发病机制发病机制发病机制2 2）机体免疫反应低下）机体免疫反应低下 不完全免疫耐受不完全免疫耐受 HBVHBV基因突变基因突变 慢性肝炎慢性肝炎 （轻度）（轻度）机体免疫反应与肝损伤的关系机体免疫反应与肝损伤的关系 HBHBHBHB发病机制发病机制发病机制发病机制3 3）机体免疫反应过强）

40、机体免疫反应过强 自身免疫反应自身免疫反应 抗原抗体复合物抗原抗体复合物 细胞因子细胞因子 慢性肝炎慢性肝炎 ( (中重度中重度) )4 4）机体免疫耐受）机体免疫耐受 不发生免疫应答不发生免疫应答 HBVHBV携带状态携带状态机体免疫反应与肝损伤的关系机体免疫反应与肝损伤的关系 HBHBHBHB发病机制发病机制发病机制发病机制5 5）机体免疫反应亢进）机体免疫反应亢进 产生产生产生产生 抗原抗体复合物抗原抗体复合物 激活补体系统激活补体系统 大量细胞因子大量细胞因子 大量肝细胞坏死大量肝细胞坏死 急性重肝急性重肝 亚急性重肝亚急性重肝机体免疫反应与肝损伤的关系机体免疫反应与肝损伤的关系 HB

41、HBHBHB发病机制发病机制发病机制发病机制HBVHBV感染自然史感染自然史急急急急性性性性乙乙乙乙型型型型肝肝肝肝炎炎炎炎围围围围 生生生生 期期期期婴幼儿期婴幼儿期婴幼儿期婴幼儿期青少年青少年青少年青少年成成成成 人人人人90%90%90%90%25%-30%25%-30%25%-30%25%-30%慢慢慢慢性性性性乙乙乙乙型型型型肝肝肝肝炎炎炎炎5-10%5-10%5-10%5-10%乙肝病毒的复制周期乙肝病毒的复制周期其他机制其他机制 HBHBHBHB发病机制发病机制发病机制发病机制免疫复合物引起肝外损伤免疫复合物引起肝外损伤免疫复合物引起肝外损伤免疫复合物引起肝外损伤乙型肝炎慢性化的

42、发生机制乙型肝炎慢性化的发生机制乙型肝炎慢性化的发生机制乙型肝炎慢性化的发生机制慢性慢性慢性慢性HBVHBVHBVHBV携带者的发生机制携带者的发生机制携带者的发生机制携带者的发生机制HBVHBVHBVHBV与肝细胞癌（与肝细胞癌（与肝细胞癌（与肝细胞癌（HCCHCCHCCHCC）的关系）的关系）的关系）的关系3.HC3.HC发病机制发病机制 发病机制发病机制发病机制发病机制HCVHCV直接杀伤作用直接杀伤作用宿主免疫因素宿主免疫因素自身免疫自身免疫细胞凋亡（细胞凋亡（Fas/FasL)Fas/FasL)丙型肝炎的慢性化机制丙型肝炎的慢性化机制丙型肝炎与丙型肝炎与HCCHCC的关系的关系其他机

43、制其他机制 HCHCHCHC发病机制发病机制发病机制发病机制 HCV HCV感染与脂肪肝感染与脂肪肝肝脏脂肪变性是肝脏脂肪变性是肝脏脂肪变性是肝脏脂肪变性是CHCCHCCHCCHC的一个重要病理学特征的一个重要病理学特征的一个重要病理学特征的一个重要病理学特征54%CHC54%CHC54%CHC54%CHC患者合并脂肪肝，中重度为患者合并脂肪肝，中重度为患者合并脂肪肝，中重度为患者合并脂肪肝，中重度为10%10%10%10%脂肪肝是肝纤维化的独立相关因素脂肪肝是肝纤维化的独立相关因素脂肪肝是肝纤维化的独立相关因素脂肪肝是肝纤维化的独立相关因素HCVHCVHCVHCV进入血液后与脂滴结合形成复合

44、物，通过低进入血液后与脂滴结合形成复合物，通过低进入血液后与脂滴结合形成复合物，通过低进入血液后与脂滴结合形成复合物，通过低密度脂蛋白受体（密度脂蛋白受体（密度脂蛋白受体（密度脂蛋白受体（LDL-R)LDL-R)LDL-R)LDL-R)进入肝脏复制，其产进入肝脏复制，其产进入肝脏复制，其产进入肝脏复制，其产物与肝细胞中合成的载脂蛋白相互作用影响脂物与肝细胞中合成的载脂蛋白相互作用影响脂物与肝细胞中合成的载脂蛋白相互作用影响脂物与肝细胞中合成的载脂蛋白相互作用影响脂肪代谢肪代谢肪代谢肪代谢新进展新进展( (二）病理解剖二）病理解剖1.1.基本病变基本病变 肝细胞变性、坏死、不同程度的炎性细肝细胞

45、变性、坏死、不同程度的炎性细胞浸润、间质增生、肝细胞再生胞浸润、间质增生、肝细胞再生2.2.各型肝炎的病理特点各型肝炎的病理特点急性肝炎病理改变：急性肝炎病理改变：肝肿大、肝细胞肿胀、变性、嗜酸小体、肝肿大、肝细胞肿胀、变性、嗜酸小体、灶状坏死、胆汁郁积、肝毛细胆管内含胆灶状坏死、胆汁郁积、肝毛细胆管内含胆栓栓 图图图图1 1 1 1 汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。图图图图2 2 2 2 肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、枯肝

46、细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、枯肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、枯肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、枯 否细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。否细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。否细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。否细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。图图图图3 3 3 3 腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。图图图图4 4 4 4 终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。终末肝小静脉

47、周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。慢性肝炎病理改变：慢性肝炎病理改变：轻度类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织轻度类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生；增生；中度和重度以碎屑样坏死或桥状坏死为特中度和重度以碎屑样坏死或桥状坏死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成点，有明显的纤维组织增生或间隔形成慢性肝炎轻度慢性肝炎轻度大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞慢性肝炎慢性肝炎肝纤维化肝纤维化 图图图图 无肝

48、硬化时的纤维间隔无肝硬化时的纤维间隔无肝硬化时的纤维间隔无肝硬化时的纤维间隔 图图图图 汇管区纤化汇管区纤化汇管区纤化汇管区纤化 （胶原纤维从汇管区向外（胶原纤维从汇管区向外（胶原纤维从汇管区向外（胶原纤维从汇管区向外 周肝细胞扩展并包绕）周肝细胞扩展并包绕）周肝细胞扩展并包绕）周肝细胞扩展并包绕）重型肝炎病理改变：重型肝炎病理改变：急性重肝：急性重肝： 肝细胞呈大块坏死（大于肝细胞呈大块坏死（大于2/32/3）、或）、或亚大块坏死，伴肝细胞重度水肿。亚大块坏死，伴肝细胞重度水肿。亚急性重肝亚急性重肝: : 肝细胞新旧不等的亚大块坏死（小于肝细胞新旧不等的亚大块坏死（小于50%50%），小叶周

49、边团块状肝细胞再生，小），小叶周边团块状肝细胞再生，小胆管增生，重度淤胆。胆管增生，重度淤胆。急性重型肝炎急性重型肝炎坏死带扩大，形成坏死带扩大，形成坏死带扩大，形成坏死带扩大，形成V V V VP P P P间间间间的桥联坏死。的桥联坏死。的桥联坏死。的桥联坏死。终末肝静脉周围的肝细胞坏终末肝静脉周围的肝细胞坏终末肝静脉周围的肝细胞坏终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌死后，残存网状纤维支架塌死后，残存网状纤维支架塌死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤陷。汇管区有少量固有的纤陷。汇管区有少量固有的纤陷。汇管区有少量固有的纤维组织维组织维组织维组织 肝细胞肿胀、气球样变

50、，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症亚急性重症肝炎亚急性重症肝炎淤胆型肝炎病理改变：淤胆型肝炎病理改变：轻度急性肝炎变化轻度急性肝炎变化毛细胆管内胆栓形成毛细胆管内胆栓形成肝细胞内胆色素滞留肝细胞内胆色素滞留重者肝细胞呈腺管状排列重者肝细胞呈腺管状排列汇管区水肿和小胆管扩张汇管区水肿和小胆管扩张肝炎肝硬化病理改变：肝炎肝硬化病理改变：活动性肝硬化活动性肝硬化 肝硬化伴明显炎症，假小肝硬化伴明显炎症，假小叶

51、边界不清叶边界不清静止性肝硬化静止性肝硬化 肝硬化结节内炎症轻，假肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚小叶边界清楚 病理生理病理生理 黄疸黄疸肝性脑病肝性脑病出血出血肝肾综合症肝肾综合症肝肺综合症肝肺综合症腹水腹水( (一）黄疸一）黄疸(jaundice) 病理生理病理生理病理生理病理生理 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸合、排泄等功能障碍都可引起黄疸可有肝内梗阻性黄疸可有肝内梗阻性黄疸（二）肝性脑病（二）肝性脑病(hepatic encephalopathy) 病理生理病理生理病理生理病理生理血氨及其

52、他毒性物质的蓄积血氨及其他毒性物质的蓄积血氨及其他毒性物质的蓄积血氨及其他毒性物质的蓄积氨基酸比例失调：支氨基酸比例失调：支氨基酸比例失调：支氨基酸比例失调：支/ / / /芳氨基酸比值下降芳氨基酸比值下降芳氨基酸比值下降芳氨基酸比值下降假性神经递质学说假性神经递质学说假性神经递质学说假性神经递质学说其他诱发因素：其他诱发因素：其他诱发因素：其他诱发因素： 如：利尿剂引起低钾、低钠血症；如：利尿剂引起低钾、低钠血症；如：利尿剂引起低钾、低钠血症；如：利尿剂引起低钾、低钠血症； 消化道大出血；高蛋白饮食；消化道大出血；高蛋白饮食；消化道大出血；高蛋白饮食；消化道大出血；高蛋白饮食； 感染、镇静剂

53、、大量放腹水等感染、镇静剂、大量放腹水等感染、镇静剂、大量放腹水等感染、镇静剂、大量放腹水等凝血因子缺乏凝血因子缺乏脾功亢进使血小板减少脾功亢进使血小板减少DICDIC至凝血因子和血小板消耗至凝血因子和血小板消耗并发再障并发再障（三）出血（三）出血(bleed) 病理生理病理生理病理生理病理生理又称肝肾综合征又称肝肾综合征(hepato-renal syndrome)或或功能性肾衰竭功能性肾衰竭产生因素：产生因素： 内毒素血症、内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列腺素肾血管收缩、肾缺血、前列腺素E2E2减少、减少、有效血容量下降等有效血容量下降等肾小球滤过率和肾血肾小球滤过率和肾血浆流量降低浆

54、流量降低急性肾功能不全急性肾功能不全（四）急性肾功不全（四）急性肾功不全 病理生理病理生理病理生理病理生理（五）肝肺综合症（五）肝肺综合症(hepato-lung syndrome) 病理生理病理生理病理生理病理生理重症肝炎、肝硬化患者出现肺水肿、间质性肺重症肝炎、肝硬化患者出现肺水肿、间质性肺重症肝炎、肝硬化患者出现肺水肿、间质性肺重症肝炎、肝硬化患者出现肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等病理炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等病理炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等病理炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变，统称为肝肺综合征和功能改变，统称为肝肺综合征和功能改

55、变，统称为肝肺综合征和功能改变，统称为肝肺综合征临床表现：胸闷、气促、胸痛、发绀、头昏等临床表现：胸闷、气促、胸痛、发绀、头昏等临床表现：胸闷、气促、胸痛、发绀、头昏等临床表现：胸闷、气促、胸痛、发绀、头昏等症状，严重者可致晕厥与昏迷症状，严重者可致晕厥与昏迷症状，严重者可致晕厥与昏迷症状，严重者可致晕厥与昏迷（六）腹水（六）腹水（ascites) 病理生理病理生理病理生理病理生理早期原因早期原因早期原因早期原因: : : : 重型肝炎和肝硬化时，由于肾皮质缺血，刺重型肝炎和肝硬化时，由于肾皮质缺血，刺重型肝炎和肝硬化时，由于肾皮质缺血，刺重型肝炎和肝硬化时，由于肾皮质缺血，刺激肾上腺皮质分泌

56、过多的醛固酮和利钠激素减激肾上腺皮质分泌过多的醛固酮和利钠激素减激肾上腺皮质分泌过多的醛固酮和利钠激素减激肾上腺皮质分泌过多的醛固酮和利钠激素减少，导致钠储留。少，导致钠储留。少，导致钠储留。少，导致钠储留。后期原因：后期原因：后期原因：后期原因： 门脉高压、低蛋白血症和肝硬化时增生的结门脉高压、低蛋白血症和肝硬化时增生的结门脉高压、低蛋白血症和肝硬化时增生的结门脉高压、低蛋白血症和肝硬化时增生的结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多，是促进腹节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多，是促进腹节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多，是促进腹节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多，是促进腹水增多的因素。水增多的因素。水增多的因

57、素。水增多的因素。肝硬化腹水肝硬化腹水 临床表现临床表现 (clinic manifestation)潜伏期潜伏期(incubation period)(incubation period) 甲甲 4 4周（周（15-4515-45日）日） 乙乙 3 3月（月（30-18030-180日）日） 丙丙 40 40日（日（15-18015-180日）日） 丁丁 4-20 4-20周周 戊戊 6 6周（周（10-7010-70天）天）临床分型临床分型急性肝炎急性肝炎慢性肝炎慢性肝炎重型肝炎（肝衰竭，重型肝炎（肝衰竭，liver failure)liver failure)淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬

58、化肝炎肝硬化（一）急性肝炎（一）急性肝炎(acute hepatitis) 临床表现临床表现临床表现临床表现 1. 1.急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎2.2.急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎 急性黄疸型肝炎：急性黄疸型肝炎： 临床表现临床表现临床表现临床表现黄疸前期：持续黄疸前期：持续5-75-7天天 常见症状有乏力、食欲减退、厌油、恶心、常见症状有乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、尿色深，部分病呕吐、腹胀、肝区疼痛、尿色深，部分病例有上感表现例有上感表现 ，肝功，肝功ALTALT等升高等升高急性黄疸型肝炎：急性黄疸型肝炎： 临床表现临床表现临床表现临床表现黄疸期：持续黄疸期：持

59、续2-62-6周周 热退、热退、尿黄加深、症状好转，黄疸出现，肝脾大，尿黄加深、症状好转，黄疸出现，肝脾大，肝功肝功ALTALT、TBTB升高升高黄疸表现黄疸表现尿黄尿黄皮肤黄染皮肤黄染巩膜黄染巩膜黄染急性黄疸型肝炎：急性黄疸型肝炎： 临床表现临床表现临床表现临床表现恢复期：持续恢复期：持续1-21-2月月 黄疸黄疸消退，症状减轻消失，肝脾回缩，肝功恢消退，症状减轻消失，肝脾回缩，肝功恢复，肝功恢复正常复，肝功恢复正常总病程总病程2-42-4月。月。（二）慢性肝炎（二）慢性肝炎(chronic hepatitis) 临床表现临床表现临床表现临床表现 肝炎病程超过半年或肝炎病毒携带半年以上肝炎病

60、程超过半年或肝炎病毒携带半年以上肝炎病程超过半年或肝炎病毒携带半年以上肝炎病程超过半年或肝炎病毒携带半年以上 分轻、中、重三度分轻、中、重三度分轻、中、重三度分轻、中、重三度 症状症状症状症状: : : :消化系统、神经系统、全身症状消化系统、神经系统、全身症状消化系统、神经系统、全身症状消化系统、神经系统、全身症状 体征：慢性肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，肝脾肿大体征：慢性肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，肝脾肿大体征：慢性肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，肝脾肿大体征：慢性肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，肝脾肿大 实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查： ALT(IU/L)ALT(IU/L)ALT(IU/L)ALT

61、(IU/L)Bil(Bil(Bil(Bil( mol/L)mol/L)mol/L)mol/L)ALB(g/L)ALB(g/L)ALB(g/L)ALB(g/L)PTA(%)PTA(%)PTA(%)PTA(%)CHE(U/LCHE(U/LCHE(U/LCHE(U/L) ) ) )轻度轻度轻度轻度正常值正常值正常值正常值3 3 3 3倍倍倍倍34.234.234.234.23535353580%-70%80%-70%80%-70%80%-70%中度中度中度中度3 3 3 3倍倍倍倍34.2-85.534.2-85.534.2-85.534.2-85.535-3235-3235-3235-3270%-

62、60%70%-60%70%-60%70%-60%重度重度重度重度3 3 3 3倍倍倍倍85.585.585.585.53232323260%-40%60%-40%60%-40%60%-40%4500450045004500肝肝 掌掌（三）重型肝炎（肝衰竭）（三）重型肝炎（肝衰竭） 临床表现临床表现临床表现临床表现急性重型肝炎（急性肝衰竭）急性重型肝炎（急性肝衰竭）亚急性重型肝炎（亚急性肝衰竭）亚急性重型肝炎（亚急性肝衰竭）慢性重型肝炎（慢加急性肝衰竭）慢性重型肝炎（慢加急性肝衰竭）慢性肝衰竭慢性肝衰竭肝衰竭病因及诱因肝衰竭病因及诱因 临床表现临床表现临床表现临床表现重叠感染重叠感染重叠感染重叠

63、感染机体免疫状况机体免疫状况机体免疫状况机体免疫状况妊娠妊娠妊娠妊娠HBVHBVHBVHBV前前前前C C C C区突变区突变区突变区突变过度疲劳过度疲劳过度疲劳过度疲劳精神刺激精神刺激精神刺激精神刺激饮酒饮酒饮酒饮酒应用肝损药物应用肝损药物应用肝损药物应用肝损药物合并细菌感染合并细菌感染合并细菌感染合并细菌感染伴有其他疾病等伴有其他疾病等伴有其他疾病等伴有其他疾病等肝衰竭表现肝衰竭表现 临床表现临床表现临床表现临床表现出现极度乏力，有严重消化道症状及全身症状出现极度乏力，有严重消化道症状及全身症状出现极度乏力，有严重消化道症状及全身症状出现极度乏力，有严重消化道症状及全身症状出现神经及精神症

64、状（出现神经及精神症状（出现神经及精神症状（出现神经及精神症状（度以上肝性脑病）度以上肝性脑病）度以上肝性脑病）度以上肝性脑病）黄疸迅速加深黄疸迅速加深黄疸迅速加深黄疸迅速加深肝脏迅速缩小肝脏迅速缩小肝脏迅速缩小肝脏迅速缩小有出血倾向（有出血倾向（有出血倾向（有出血倾向（PTA 40%PTA 40%PTA 40%PTA 40%）中毒性鼓肠中毒性鼓肠中毒性鼓肠中毒性鼓肠腹水迅速增多腹水迅速增多腹水迅速增多腹水迅速增多有肝臭有肝臭有肝臭有肝臭急性肾功能不全（肝肾综合征）急性肾功能不全（肝肾综合征）急性肾功能不全（肝肾综合征）急性肾功能不全（肝肾综合征）1.1.急性肝衰竭（急性肝衰竭（ALF) AL

65、F) 临床表现临床表现临床表现临床表现又称爆发型肝炎或急性重型肝炎又称爆发型肝炎或急性重型肝炎起病急起病急急性黄疸型肝炎起病急性黄疸型肝炎起病22周周肝衰竭表现肝衰竭表现病程病程31515天天2626周周肝功衰竭表现肝功衰竭表现晚期可出现难治性并发症晚期可出现难治性并发症分脑病型和腹水型分脑病型和腹水型病程可达数月，可发展成坏死后肝硬化病程可达数月，可发展成坏死后肝硬化3.3.慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭(ACLF) (ACLF) 临床表现临床表现临床表现临床表现又称慢性重型肝炎又称慢性重型肝炎有慢性肝病基础（慢性肝炎、慢性病毒携有慢性肝病基础（慢性肝炎、慢性病毒携带史、肝硬化）带史、肝硬化）

66、出现急性或亚急性肝功能失代偿表现出现急性或亚急性肝功能失代偿表现正常肝脏正常肝脏正常肝脏正常肝脏 亚急性肝坏死亚急性肝坏死亚急性肝坏死亚急性肝坏死 4.4.慢性肝衰竭慢性肝衰竭 临床表现临床表现临床表现临床表现在肝硬化基础上出现肝功能进行性减退在肝硬化基础上出现肝功能进行性减退表现为顽固性腹水或门脉高压、凝血功能表现为顽固性腹水或门脉高压、凝血功能障碍、反复肝性脑病等慢性肝功能失代偿障碍、反复肝性脑病等慢性肝功能失代偿表现表现（四）淤胆型肝炎（四）淤胆型肝炎 临床表现临床表现临床表现临床表现亦称毛细胆管炎型肝炎亦称毛细胆管炎型肝炎有急性与慢性有急性与慢性主要表现为较长期（主要表现为较长期（2

67、24 4个月或更长）肝个月或更长）肝内梗阻性黄疸，如皮肤瘙痒、粪便颜色变内梗阻性黄疸，如皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果与肝外梗阻性黄疸鉴别与肝外梗阻性黄疸鉴别（五）肝炎肝硬化（五）肝炎肝硬化 临床表现临床表现临床表现临床表现肝损害表现肝损害表现门脉高压证据门脉高压证据根据肝炎活动情况可分为：根据肝炎活动情况可分为： 静止性与活动性静止性与活动性根据病理与临床表现分为：根据病理与临床表现分为： 代偿性与失代偿性代偿性与失代偿性肝硬化临床表现肝硬化临床表现男性乳房发育男性乳房发育肝硬化肝硬化特殊人群肝炎的表现特殊人群肝炎的表现 临床表现临床表现

68、临床表现临床表现 1 1.小儿肝炎的特点小儿肝炎的特点 2.2.老年肝炎的特点老年肝炎的特点 3 3.妊娠期肝炎的特点妊娠期肝炎的特点小小 结结病毒性肝炎的发病机制以免疫损伤为主病毒性肝炎的发病机制以免疫损伤为主乙、丙型肝炎慢性化乙、丙型肝炎慢性化病毒性肝炎的临床分型病毒性肝炎的临床分型 实验室检查实验室检查 (Laboratory examination)肝功能检查肝功能检查肝炎病毒标记物检查肝炎病毒标记物检查影像学检查影像学检查肝活体组织检查肝活体组织检查其他常规检查其他常规检查( (一一) )肝功能检查肝功能检查(Liver function) 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查血

69、清酶检测血清酶检测血清蛋白检测血清蛋白检测胆色素检测胆色素检测凝血酶原时间检测凝血酶原时间检测血氨浓度检测血氨浓度检测血清酶检测血清酶检测 ALTALTALTALT：反映肝细胞功能的最常用指标：反映肝细胞功能的最常用指标：反映肝细胞功能的最常用指标：反映肝细胞功能的最常用指标 ASTASTASTAST：ASTASTASTAST存在于线粒体中，意义与存在于线粒体中，意义与存在于线粒体中，意义与存在于线粒体中，意义与ALTALTALTALT相同相同相同相同 LDHLDHLDHLDH：肝病、肌病均可增高：肝病、肌病均可增高：肝病、肌病均可增高：肝病、肌病均可增高 ALPALPALPALP：肝外梗阻性

70、黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显 升高升高升高升高 -GT-GT-GT-GT：肝炎活动期、肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝：肝炎活动期、肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝：肝炎活动期、肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝：肝炎活动期、肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝 炎等患者中可显著升高炎等患者中可显著升高炎等患者中可显著升高炎等患者中可显著升高 CHECHECHECHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降：提示肝脏储备能力，肝功能有

71、明显损害时可下降：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降血清蛋白测定血清蛋白测定包括白蛋白包括白蛋白包括白蛋白包括白蛋白(A)(A)、11、22、 、 球蛋白球蛋白球蛋白球蛋白慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降，血清白蛋白浓度下降，血清白蛋白浓度下降，血清白蛋白浓度下降，血清 球蛋白浓度上升球蛋白浓度上升球蛋白浓度上升球蛋白浓度上升, , , ,白蛋白蛋白蛋白蛋白白白白/ / / /球蛋白（球蛋白（球蛋白（球蛋白（A/GA/GA/GA/G）比例下降甚至

72、倒置）比例下降甚至倒置）比例下降甚至倒置）比例下降甚至倒置胆红素测定胆红素测定胆红素是反应肝细胞损伤程度的重要指标胆红素是反应肝细胞损伤程度的重要指标血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关黄疸型肝炎患者血清胆红素升高黄疸型肝炎患者血清胆红素升高重型肝炎患者血清总胆红素常超过重型肝炎患者血清总胆红素常超过171171 mol/Lmol/L凝血酶原时间测定凝血酶原时间测定PTPT时间越长，时间越长，PTAPTA越低越低 PTAPTA高低与肝损伤程度呈反比高低与肝损伤程度呈反比PTA40%PTA40%可诊断重型肝炎可诊断重型肝炎, ,并可判断重型肝并可判断重型肝炎预

73、后炎预后其他检测其他检测血氨血氨: :重型肝炎重型肝炎, ,肝性脑病时血氨增高肝性脑病时血氨增高血糖血糖: :重型肝炎时可血糖降低重型肝炎时可血糖降低胆固醇胆固醇: :严重肝损害时胆固醇降低严重肝损害时胆固醇降低, ,梗阻梗阻 性黄疸时胆固醇则升高性黄疸时胆固醇则升高补体：肝损重时，补体减少补体：肝损重时，补体减少胆汁酸：肝炎时胆汁酸可增高胆汁酸：肝炎时胆汁酸可增高甲型病毒肝炎甲型病毒肝炎乙型病毒肝炎乙型病毒肝炎丙型病毒肝炎丙型病毒肝炎丁型病毒肝炎丁型病毒肝炎戊型病毒肝炎戊型病毒肝炎( (二二) )病原学检查病原学检查（Etiology test ) 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查1

74、.1.甲型病毒肝炎甲型病毒肝炎 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查（l l）抗）抗-HAVIgM-HAVIgM（2 2）抗）抗-HAVIgG-HAVIgG（3 3）HAVRNAHAVRNA2.2.乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查（1 1）血清免疫学标记物）血清免疫学标记物 HBsAgHBsAg与抗与抗-HBs-HBs HBeAg HBeAg与抗与抗-HBe-HBe HBcAg HBcAg与抗与抗-HBc-HBc（抗（抗（抗（抗-HBcIgM-HBcIgM-HBcIgM-HBcIgM、抗、抗、抗、抗-HBcIgG-HBcIgG-HBcIgG-HBcIgG）

75、 HBVHBV血清免疫学标记物血清免疫学标记物“ “大三阳大三阳大三阳大三阳” ” HBsAg HBsAg HBsAg HBsAg （+ + + +） HBeAg HBeAg HBeAg HBeAg （+ + + +） 抗抗抗抗-HBc-HBc-HBc-HBc（+ + + +）提示：提示：提示：提示：HBVHBVHBVHBV复制强、复制强、复制强、复制强、 传染性强传染性强传染性强传染性强“ “小三阳小三阳小三阳小三阳” ” HBsAg HBsAg HBsAg HBsAg （+ + + +） 抗抗抗抗-HBe-HBe-HBe-HBe（+ + + +） 抗抗抗抗-HBc-HBc-HBc-HBc（

76、+ + + +）提示：提示：提示：提示：HBVHBVHBVHBV复制减弱、复制减弱、复制减弱、复制减弱、 传染性降低，传染性降低，传染性降低，传染性降低， 或或或或HBVHBVHBVHBV前前前前C C C C区变异区变异区变异区变异（2 2）分子生物学标记）分子生物学标记 血清血清HBVDNAHBVDNA 肝细胞内肝细胞内HBVDNAHBVDNA乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查（3 3）肝组织中）肝组织中HBVHBV标记物检测标记物检测 应用免疫组化方法进行检测组织中应用免疫组化方法进行检测组织中HBsAgHBsAg、HBcAgHBcAg的存在及分布的存在及

77、分布 应用原位杂交或原位应用原位杂交或原位PCRPCR方法检测组织方法检测组织中中HBVDNAHBVDNA的存在及分布的存在及分布乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查（1 1）抗）抗-HCV-HCV、抗、抗-HCVlgM-HCVlgM、抗、抗-HCVIgG-HCVIgG（2 2）HCVRNAHCVRNA（3 3）HCVHCV基因分型基因分型（4 4）组织中）组织中HCVHCV标志物检测标志物检测3.3.丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查（l l）HDVAgHDVAg和抗和抗-HDVIgM-HDVIgM、抗、抗-HDVIgG-HDVI

78、gG（2 2）HDVRNAHDVRNA 4.4.丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查（l l）抗）抗-HEVIgM-HEVIgM、抗、抗-HEVIgG-HEVIgG （2 2）HEVRNA HEVRNA 5.5.戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查（三）影像学检查（三）影像学检查(Imaging examination)(Imaging examination) 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查超声检查超声检查超声检查超声检查CTCTCTCT、MRIMRIMRIMRI影像学检查的作用影像学检查的作用动态观察肝、脾的大小、形态、

79、包膜情况、实动态观察肝、脾的大小、形态、包膜情况、实动态观察肝、脾的大小、形态、包膜情况、实动态观察肝、脾的大小、形态、包膜情况、实质回声结构质回声结构质回声结构质回声结构观察血管分布及其走行，血流变化观察血管分布及其走行，血流变化观察血管分布及其走行，血流变化观察血管分布及其走行，血流变化观察胆囊大小、胆囊壁的厚薄及光滑度、胆汁观察胆囊大小、胆囊壁的厚薄及光滑度、胆汁观察胆囊大小、胆囊壁的厚薄及光滑度、胆汁观察胆囊大小、胆囊壁的厚薄及光滑度、胆汁的透声性及胆囊收缩功能的透声性及胆囊收缩功能的透声性及胆囊收缩功能的透声性及胆囊收缩功能探测腹水的有无并估计腹水量探测腹水的有无并估计腹水量探测腹水

80、的有无并估计腹水量探测腹水的有无并估计腹水量显示肝门部或胆囊颈周围肿大淋巴结等显示肝门部或胆囊颈周围肿大淋巴结等显示肝门部或胆囊颈周围肿大淋巴结等显示肝门部或胆囊颈周围肿大淋巴结等（四）肝组织病理检查（四）肝组织病理检查（Liver biopsy) 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查通过肝穿检测病毒抗原、核酸通过肝穿检测病毒抗原、核酸观察炎症活动度、纤维化程度观察炎症活动度、纤维化程度对明确诊断起重要作用对明确诊断起重要作用（五）其他常规检查（五）其他常规检查 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查血常规血常规尿常规尿常规甲胎蛋白甲胎蛋白肝纤维化指标肝纤维化指标 并发症并发症 (com

81、plication)肝内并发症肝内并发症肝外并发症肝外并发症严重并发症严重并发症 严重并发症严重并发症肝性脑病肝性脑病上消化道出血上消化道出血肝肾综合症肝肾综合症感染感染并发症并发症肝内并发症肝内并发症 肝硬化、肝癌、脂肪肝肝硬化、肝癌、脂肪肝肝外并发症肝外并发症 胆道炎症、胰腺炎、糖尿病、甲亢、胆道炎症、胰腺炎、糖尿病、甲亢、 再障、溶贫再障、溶贫 诊断诊断 (diagnosis）（一）流行病学资料（一）流行病学资料（一）流行病学资料（一）流行病学资料（二）临床诊断（二）临床诊断（二）临床诊断（二）临床诊断（三）实验室资料（三）实验室资料（三）实验室资料（三）实验室资料 临床诊断：流行病学资

82、料、症状、临床诊断：流行病学资料、症状、临床诊断：流行病学资料、症状、临床诊断：流行病学资料、症状、 体征及肝功能异常体征及肝功能异常体征及肝功能异常体征及肝功能异常 病原学诊断病原学诊断病原学诊断病原学诊断: : : :病原学检测指标阳性病原学检测指标阳性病原学检测指标阳性病原学检测指标阳性 确定诊断：临床诊断及病原学诊断确定诊断：临床诊断及病原学诊断确定诊断：临床诊断及病原学诊断确定诊断：临床诊断及病原学诊断（一）流行病学资料（一）流行病学资料 诊断诊断诊断诊断流行季节流行季节流行季节流行季节发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄职业职业职业职业接触史接触史接触史接触史饮食史饮食史饮食史饮食史家

83、族史家族史家族史家族史疫苗接种史疫苗接种史疫苗接种史疫苗接种史是否为高危人群是否为高危人群是否为高危人群是否为高危人群甲型、戊型肝炎流行特征甲型、戊型肝炎流行特征是否为流行区是否为流行区季节性（甲肝秋冬季、戊肝夏秋季好发）季节性（甲肝秋冬季、戊肝夏秋季好发）饮食史（经常在外就餐、不良饮食习惯、饮食史（经常在外就餐、不良饮食习惯、饮用水受污染）饮用水受污染）接触史（与甲肝或戊肝患者接触）接触史（与甲肝或戊肝患者接触）疫苗接种史（甲肝）疫苗接种史（甲肝）乙型、丙型肝炎流行特征乙型、丙型肝炎流行特征乙肝：接触史、是否有家庭集聚现象、疫乙肝：接触史、是否有家庭集聚现象、疫苗接种史、输血史、注射史、手术

84、史苗接种史、输血史、注射史、手术史丙肝：输血及血制品史、静脉吸毒史、多丙肝：输血及血制品史、静脉吸毒史、多个性伴侣、血透史个性伴侣、血透史（二）临床诊断（二）临床诊断 诊断诊断诊断诊断急性肝炎急性肝炎慢性肝炎慢性肝炎重型肝炎重型肝炎淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化甲型肝炎甲型肝炎乙型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎丁型肝炎戊型肝炎戊型肝炎（三）病原学诊断（三）病原学诊断 诊断诊断诊断诊断标准书写标准书写病毒性肝炎病毒性肝炎 ，甲型，急性黄疸型，甲型，急性黄疸型病毒性肝炎病毒性肝炎 ，乙型，慢性（中度），乙型，慢性（中度）病毒性肝炎病毒性肝炎 ，丙型，急性无黄疸型，丙型，急性无黄疸型

85、病毒性肝炎病毒性肝炎 ，戊型，亚急性重型，戊型，亚急性重型肝炎肝硬化失代偿期肝炎肝硬化失代偿期与与HBVHBV感染相关的临床术语感染相关的临床术语 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 非活动性非活动性非活动性非活动性HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg携带状态携带状态携带状态携带状态(inactive HBsAg carrier (inactive HBsAg carrier (inactive HBsAg carrier (inactive HBsAg carrier state)state)state)state) 乙型肝炎康复乙型肝炎康复乙型肝炎康复乙型肝炎康复(res

86、olved hepatitis B)(resolved hepatitis B)(resolved hepatitis B)(resolved hepatitis B) 乙型肝炎急性恶化或发作乙型肝炎急性恶化或发作乙型肝炎急性恶化或发作乙型肝炎急性恶化或发作 乙型肝炎再激活乙型肝炎再激活乙型肝炎再激活乙型肝炎再激活 HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg清除清除清除清除 HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg血清学转换血清学转换血清学转换血清学转换 HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg复阳复阳复阳复阳 摘自摘自摘自摘自2007200720072007版美国肝病研究协会版美国肝病研究协会

87、版美国肝病研究协会版美国肝病研究协会(AASLD)(AASLD)(AASLD)(AASLD)慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南新进展新进展 鉴别诊断鉴别诊断 （differential diagnosis)与其他原因黄疸鉴别与其他原因黄疸鉴别与其他原因黄疸鉴别与其他原因黄疸鉴别 1 1 1 1）溶血性黄疸）溶血性黄疸）溶血性黄疸）溶血性黄疸 2 2 2 2）肝外梗阻性黄疸）肝外梗阻性黄疸）肝外梗阻性黄疸）肝外梗阻性黄疸与其他原因肝炎鉴别与其他原因肝炎鉴别与其他原因肝炎鉴别与其他原因肝炎鉴别 1 1 1 1）其他病毒性肝炎）其他病毒性肝炎）其他病毒性

88、肝炎）其他病毒性肝炎2 2 2 2）其他感染中毒性肝炎）其他感染中毒性肝炎）其他感染中毒性肝炎）其他感染中毒性肝炎3 3 3 3）酒精性肝炎）酒精性肝炎）酒精性肝炎）酒精性肝炎4 4 4 4）药物性肝炎）药物性肝炎）药物性肝炎）药物性肝炎5 5 5 5）自身免疫性肝炎）自身免疫性肝炎）自身免疫性肝炎）自身免疫性肝炎6 6 6 6）肝豆状核变性）肝豆状核变性）肝豆状核变性）肝豆状核变性小小 结结主要肝功能指标主要肝功能指标 病毒性肝炎的严重并发症病毒性肝炎的严重并发症病毒性肝炎的确定诊断依据病毒性肝炎的确定诊断依据病毒性肝炎与哪些疾病鉴别病毒性肝炎与哪些疾病鉴别 预后预后 (Prognosis)

89、（一）急性肝炎（一）急性肝炎甲肝、戊肝无慢性化甲肝、戊肝无慢性化乙肝、丙肝、丁肝可转为慢性乙肝、丙肝、丁肝可转为慢性妊娠晚期合并戊肝病死率妊娠晚期合并戊肝病死率10%-40% 10%-40% （二）慢性肝炎（二）慢性肝炎 预后预后预后预后轻度慢性肝炎预后良好轻度慢性肝炎预后良好重度慢性肝炎预后较差，重度慢性肝炎预后较差，80%80%五年内发展五年内发展为肝硬化，少部分转为为肝硬化，少部分转为HCCHCC（三）重型肝炎（肝衰竭）（三）重型肝炎（肝衰竭） 预后预后预后预后病死率病死率50%-70%50%-70%急性重型肝炎存活者多不发展为慢性肝炎急性重型肝炎存活者多不发展为慢性肝炎和肝硬化和肝硬化

90、亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎后肝硬化或肝炎后肝硬化慢性重型肝炎病死率可高达慢性重型肝炎病死率可高达80%80%（四）淤胆型肝炎（四）淤胆型肝炎 预后预后预后预后急性淤胆型肝炎预后良好急性淤胆型肝炎预后良好慢性淤胆型肝炎预后较差，易发展为胆汁慢性淤胆型肝炎预后较差，易发展为胆汁性肝硬化性肝硬化（五）肝炎肝硬化（五）肝炎肝硬化 预后预后预后预后静止性（代偿性）可维持较长时间生命静止性（代偿性）可维持较长时间生命活动性（失代偿性）预后较差活动性（失代偿性）预后较差HBVHBV相关性肝病进展的影响因素相关性肝病进展的影响因素 与肝硬化相关的宿主和病毒危

91、险因素与肝硬化相关的宿主和病毒危险因素与肝硬化相关的宿主和病毒危险因素与肝硬化相关的宿主和病毒危险因素 年龄大（长期感染）、年龄大（长期感染）、年龄大（长期感染）、年龄大（长期感染）、HBVHBVHBVHBV基因基因基因基因C C C C型、型、型、型、HBVDNAHBVDNAHBVDNAHBVDNA水平高、饮水平高、饮水平高、饮水平高、饮酒，合并酒，合并酒，合并酒，合并HCVHCVHCVHCV、HDVHDVHDVHDV或或或或HIVHIVHIVHIV感染感染感染感染 与肝硬化或肝癌发生危险高相关的环境因素与肝硬化或肝癌发生危险高相关的环境因素与肝硬化或肝癌发生危险高相关的环境因素与肝硬化或肝

92、癌发生危险高相关的环境因素 重度酗酒、致癌物质（如黄曲霉毒素）、吸烟量大重度酗酒、致癌物质（如黄曲霉毒素）、吸烟量大重度酗酒、致癌物质（如黄曲霉毒素）、吸烟量大重度酗酒、致癌物质（如黄曲霉毒素）、吸烟量大 与肝癌相关的宿主和病毒危险因素与肝癌相关的宿主和病毒危险因素与肝癌相关的宿主和病毒危险因素与肝癌相关的宿主和病毒危险因素 男性、肝癌家族史、老年人、有抗男性、肝癌家族史、老年人、有抗男性、肝癌家族史、老年人、有抗男性、肝癌家族史、老年人、有抗HBeHBeHBeHBe到到到到HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg回复史、回复史、回复史、回复史、存在肝硬化、存在肝硬化、存在肝硬化、存在肝硬化、

93、 HBVHBVHBVHBV基因基因基因基因C C C C型、核心启动因子变异、同时型、核心启动因子变异、同时型、核心启动因子变异、同时型、核心启动因子变异、同时感染感染感染感染HCV HCV HCV HCV 摘自摘自摘自摘自2007200720072007版美国肝病研究协会版美国肝病研究协会版美国肝病研究协会版美国肝病研究协会(AASLD)(AASLD)(AASLD)(AASLD)慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南新进展新进展 治疗治疗 ( Treatment)原则：原则： 足够休息、营养为主、辅以适当药物、足够休息、营养为主、辅以适当药物、避免饮

94、酒、过劳和损害肝脏药物。避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。（一）急性肝炎（一）急性肝炎 治治治治 疗疗疗疗一般及支持疗法为主一般及支持疗法为主 包括休息、隔离、饮食包括休息、隔离、饮食急性丙肝可应用干扰素等抗病毒治疗急性丙肝可应用干扰素等抗病毒治疗1.1.一般及支持疗法一般及支持疗法 包括休息、隔离、饮食、心理调整包括休息、隔离、饮食、心理调整2. 2. 药物治疗药物治疗 改善和恢复肝功能、免疫调节、抗纤维改善和恢复肝功能、免疫调节、抗纤维化、抗病毒化、抗病毒（二）慢性肝炎（二）慢性肝炎 治治治治 疗疗疗疗（1 1）改善和恢复肝功能）改善和恢复肝功能 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗非特异性护肝治

95、疗非特异性护肝治疗降酶治疗降酶治疗降黄疸治疗降黄疸治疗（2 2）免疫调节）免疫调节 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗胸腺肽胸腺肽/ /胸腺素、转移因子、特异性免疫胸腺素、转移因子、特异性免疫核糖核酸等核糖核酸等 猪苓多糖、香菇多糖猪苓多糖、香菇多糖左旋咪唑涂布剂等左旋咪唑涂布剂等（3 3）抗肝纤维化）抗肝纤维化 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗活血化淤中药：丹参、冬虫夏草、核仁提活血化淤中药：丹参、冬虫夏草、核仁提取物取物干扰素、核苷类似物干扰素、核苷类似物（4 4）抗病毒治疗）抗病毒治疗 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗目的：目的： 抑制病毒复制，减少传染性；抑制病毒复制，减少传染性； 改善

96、肝功能；改善肝功能； 减轻肝组织病变；减轻肝组织病变； 提高生活质量；提高生活质量； 减少或延缓肝硬化、肝衰竭和肝癌的减少或延缓肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生。发生。乙肝病毒的复制周期乙肝病毒的复制周期抗病毒治疗抗病毒治疗 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗适应症：适应症： HBVDNA10HBVDNA10HBVDNA10HBVDNA105 5 5 5拷贝拷贝拷贝拷贝/ml/ml/ml/ml，HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阴性者阴性者阴性者阴性者 101010104 4 4 4拷贝拷贝拷贝拷贝/ml/ml/ml/ml； ALT2*ALT2*ALT2*ALT2*正常上限（正常上限（正常上限（

97、正常上限（ULNULNULNULN）；）；）；）； ALT2*ULNALT2*ULNALT2*ULNALT2*ULN，组织学，组织学，组织学，组织学Knodell HAI4Knodell HAI4Knodell HAI4Knodell HAI4分分分分, , , , 或或或或G2G2G2G2炎症坏死；炎症坏死；炎症坏死；炎症坏死； 丙性肝炎丙性肝炎丙性肝炎丙性肝炎HCVRNAHCVRNAHCVRNAHCVRNA阳性阳性阳性阳性疗效判断：疗效判断： 完全应答：完全应答：完全应答：完全应答：HBVDNAHBVDNAHBVDNAHBVDNA或或或或HCVRNAHCVRNAHCVRNAHCVRNA阴转

98、，阴转，阴转，阴转，ALTALTALTALT正常，正常，正常，正常， HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg血清转换血清转换血清转换血清转换 部分应答：介于完全应答和无应答之间；部分应答：介于完全应答和无应答之间；部分应答：介于完全应答和无应答之间；部分应答：介于完全应答和无应答之间； 无应答：无应答：无应答：无应答：HBVDNAHBVDNAHBVDNAHBVDNA或或或或HCVRNAHCVRNAHCVRNAHCVRNA、ALTALTALTALT、HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg均无均无均无均无 应答者应答者应答者应答者抗病毒治疗抗病毒治疗 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗抗病毒药物

99、抗病毒药物干扰素（长效与短效）干扰素（长效与短效）核苷类似物（拉米呋定、阿德福韦酯、恩核苷类似物（拉米呋定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定等）替卡韦、替比夫定等）其他抗病毒药物（苦参素）其他抗病毒药物（苦参素）核苷类似物临床耐药新认识核苷类似物临床耐药新认识 核苷类似物耐药的相关核苷类似物耐药的相关核苷类似物耐药的相关核苷类似物耐药的相关概念概念概念概念 基因型耐药基因型耐药基因型耐药基因型耐药 表型耐药表型耐药表型耐药表型耐药 病毒突发病毒突发病毒突发病毒突发 病毒反弹病毒反弹病毒反弹病毒反弹 生化学突发生化学突发生化学突发生化学突发 病毒耐药的预防病毒耐药的预防病毒耐药的预防病毒耐药的预防

100、 避免不合理抗病毒治疗避免不合理抗病毒治疗避免不合理抗病毒治疗避免不合理抗病毒治疗 使用抗病毒作用强、耐使用抗病毒作用强、耐使用抗病毒作用强、耐使用抗病毒作用强、耐 药发生率低的药物或联药发生率低的药物或联药发生率低的药物或联药发生率低的药物或联 合用药合用药合用药合用药 初始治疗无应答者改用初始治疗无应答者改用初始治疗无应答者改用初始治疗无应答者改用 其他治疗方案其他治疗方案其他治疗方案其他治疗方案新进展新进展摘自摘自摘自摘自2007200720072007版美国肝病研究协会版美国肝病研究协会版美国肝病研究协会版美国肝病研究协会(AASLD)(AASLD)(AASLD)(AASLD)慢性乙型

101、肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南（三）重型肝炎（三）重型肝炎 治治治治 疗疗疗疗原则：原则： 以支持和对症治疗为基础的综合治疗，以支持和对症治疗为基础的综合治疗，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。具体治疗方法具体治疗方法1.1.1.1.一般及支持疗法一般及支持疗法一般及支持疗法一般及支持疗法 休息、饮食、观察、输液等休息、饮食、观察、输液等休息、饮食、观察、输液等休息、饮食、观察、输液等2.2.2.2.促进肝细胞再生措施促进肝细胞再生措施促进肝细胞再生措施促进肝细胞再生措施3.3.3.3.并发症的防治：并发症的防

102、治：并发症的防治：并发症的防治： 出血出血出血出血 肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病 继发感染继发感染继发感染继发感染 肝肾综合症肝肾综合症肝肾综合症肝肾综合症具体治疗方法具体治疗方法4.4.抗病毒治疗抗病毒治疗 HBVDNA10HBVDNA104 4拷贝拷贝/ml /ml 5.5.人工肝支持系统人工肝支持系统6.6.肝移植治疗肝移植治疗7.7.肝细胞及肝干细胞、干细胞移植肝细胞及肝干细胞、干细胞移植（四）淤胆性型肝炎（四）淤胆性型肝炎 治治治治 疗疗疗疗早期治疗同急性肝炎早期治疗同急性肝炎黄疸不退时应用肾上腺皮质激素效果良好黄疸不退时应用肾上腺皮质激素效果良好（五）肝炎肝硬化（五）肝炎肝硬化

103、 治治治治 疗疗疗疗参照慢性肝炎及重型肝炎参照慢性肝炎及重型肝炎脾功能亢进时，可手术或介入治疗脾功能亢进时，可手术或介入治疗 预防预防 (Prevention)(Prevention) 控制传染源控制传染源切断传播途径切断传播途径保护易感人群保护易感人群（一）控制传染源（一）控制传染源 预预预预 防防防防患者隔离患者隔离携带者管理（乙、丙）携带者管理（乙、丙）接触者管理接触者管理献血员管理献血员管理（二）切断传播途径（二）切断传播途径 预预预预 防防防防甲型和戊型肝炎：三管一灭、消毒措施甲型和戊型肝炎：三管一灭、消毒措施乙型和丙型肝炎：消毒措施、良好的个人乙型和丙型肝炎：消毒措施、良好的个人卫

104、生习惯、一次性医疗用品、防止母婴传卫生习惯、一次性医疗用品、防止母婴传播等播等（三）保护易感人群（三）保护易感人群 预预预预 防防防防主动免疫：疫苗应用（甲肝、乙肝）主动免疫：疫苗应用（甲肝、乙肝）被动免疫：被动免疫：HBIGHBIG，丙球等，丙球等小小 结结病毒性肝炎的预后与感染病毒的类型以病毒性肝炎的预后与感染病毒的类型以及患病的临床类型有关及患病的临床类型有关病毒性肝炎的治疗原则病毒性肝炎的治疗原则病毒性肝炎的预防原则病毒性肝炎的预防原则总总 结结病毒性肝炎的重点内容：病毒性肝炎的重点内容： HBVHBV的基因组结构、抗原抗体系统的基因组结构、抗原抗体系统病毒性肝炎的传播途径病毒性肝炎的传播途径病毒性肝炎的临床表现及严重并发症病毒性肝炎的临床表现及严重并发症病毒性肝炎的确诊依据病毒性肝炎的确诊依据病毒性肝炎的治疗预防原则病毒性肝炎的治疗预防原则