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1、小儿小儿急性淋巴性急性淋巴性白血病护理白血病护理查访查访罗欣欣定义定义白血病是造血系统的恶性增生性疾病。特点为造血组织中某一血细胞系统过度增生、进入血液并浸润到各组织和器官，引起一系列临床表现。在我国小儿的恶性肿瘤中，白血病发病率最高，约为3/104/10万，男性高于女性。任何年龄均可发病，但以学龄前期和学龄前多见。急性白血病占儿童白血病的90%以上。病因及发病机制病因及发病机制白血病的病因目前尚不完全清楚，可能与以下因素有关：1、病毒因素：属于RNA病毒的逆转录病毒与人类T淋巴细胞病毒感染宿主后，激活癌基因的癌变潜力，导致白血病的发生。2、电离辐射、放射等。可能激活隐藏体内的白血病病毒，使癌
2、基因畸变或因抑制机体的免疫功能而致白血病的发生。3、化学因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化剂等破环了机体免疫功能，使免疫监视功能降低，而诱发白血病。4、遗传或体质因素：不属于遗传疾病但与遗传有关。如家族中有多发性恶性肿瘤情况；患有其他遗传性疾病或严重联合免疫缺陷病患儿，其白血病的发病率较普通小儿明显增高；单卵孪生儿中一个患白血病，另一个患病率为20%。小儿急性淋巴性白血病小儿急性淋巴性白血病临床表现分类治疗护理健康宣教（一）小儿白血病的临床表现（一）小儿白血病的临床表现贫血贫血AC出血出血B发热发热D白血病细胞浸润白血病细胞浸润引起的症状和体引起的症状和体征征1、贫血、贫血v贫血往往是首发症状，且
3、呈进行性，主要是由于骨髓造血干细胞受抑制。表现为：苍白、虚弱无力、活动后气促。2、发热、发热起病时既有发热，热型不定，一般不伴寒战，抗生素治疗无效：合并感染时，常伴有持续高热，多为呼吸道炎症、牙龈炎、肾盂肾炎和败血症等。3、出血、出血以皮肤、黏膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻衄、牙齿出血，消化道出血和血尿。主要是由于白血病细胞浸入骨髓，巨核细胞受抑制使血小板的生成减少。4 4、白白血血病病细细胞胞浸浸润润引引起起的的症症状状和体征：和体征： 肝肝、脾脾、淋淋巴巴结结肿肿大大常常见见，可有压痛。可有压痛。骨骨、关关节节疼疼痛痛多多见见于于急急淋淋，部分患儿为首发症状。部分患儿为首发症状。（二）辅
4、助检查（二）辅助检查一、血象1.白细胞计数高低不一，增高者约占50%以，以原始和幼稚细胞为主（30%90%），成熟中性粒细胞减少。2.红细胞及血红蛋白均减少，呈正细胞正色素性贫血，网织红细胞数较低。3.不同程度的血小板减少。二、骨髓象1.是诊断白血病的重要依据2.白血病原始和幼稚细胞极度增生，3.正常幼红细胞和巨核细胞减少4.少数患者表现为骨髓增生低下三、组织化学染色和溶菌酶检查：有助于鉴别白血病细胞类型。(三）分三）分类类按增生的白细胞种类不同分：急性淋巴细胞白血病（ALL）急性非淋巴细胞性白血病（AML）形态学分型：急淋：L1-3急非淋：M1-7（四）治疗（四）治疗原则：早诊断、早治疗、严
5、格分型、按型选方案、争取尽快完全缓解。化疗药采用联合、足量、间歇、交替及长期的治疗方针。目的：杀死白血病细胞，解除白血病细胞浸润引起的症状，使病情缓解。以至治愈。1 1、采用以化疗为主的综合治疗措施、采用以化疗为主的综合治疗措施广州协作组广州协作组20082008化疗方案：化疗方案：诱导缓解阶段（诱导缓解阶段（VDLPVDLP）: :VCR+DNR+L-ASP+PredVCR+DNR+L-ASP+Pred巩固强化阶段（巩固强化阶段（CAMCAM）:CTX+Ara-C+6-MP:CTX+Ara-C+6-MP髓外白血病预防：髓外白血病预防： HD-MTX HD-MTX 再诱导阶段（再诱导阶段（VD
6、LDVDLD）:VCR+DNR+L-ASP+DEX:VCR+DNR+L-ASP+DEX再巩固阶段（再巩固阶段（CAM-2CAM-2）：）： CTX+Ara-C+6-MP CTX+Ara-C+6-MP 每疗程均有鞘内注射预防中枢神经系统白血病每疗程均有鞘内注射预防中枢神经系统白血病.V:长长春春新新碱碱D:柔柔红红霉霉素素L:门门冬冬酰酰胺胺酶酶P:泼泼尼尼松松A阿糖胞苷阿糖胞苷M:甲氨蝶呤甲氨蝶呤C:环磷酰胺环磷酰胺2、对症支持治疗、对症支持治疗1）高白细胞血症的紧急处理）高白细胞血症的紧急处理血细胞分离机血细胞分离机:清除过高的白细胞清除过高的白细胞2）碱化和水化）碱化和水化:预预防防高高尿
7、尿酸酸血血症症、酸酸中中毒毒、电电解解质质平平衡衡紊紊乱乱和凝血异常等并发症和凝血异常等并发症3）防治感染）防治感染化疗后的粒缺期容易并发细菌、真菌感染化疗后的粒缺期容易并发细菌、真菌感染及时有效抗生素（发热前及时有效抗生素（发热前8小时内用药）小时内用药）4）改善贫血、预防出血）改善贫血、预防出血输浓缩红细胞，维持输浓缩红细胞，维持Hb80g/L输浓缩血小板，维持输浓缩血小板，维持PLT2G/L3、缓解后治疗、缓解后治疗急淋间歇期维持治疗：6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤交替长期口服。持续完全缓解2.53.5年者方可停止治疗。停药后跟踪数年。（五五）病病情情观观察察：1观观察察皮皮肤肤粘粘膜膜苍苍白白
8、程程度度，有有无无牙牙龈龈肿肿胀胀、肝肝、脾脾、淋淋巴巴结结肿肿大大、中中枢枢神神经经系系统统损损害害等等白白血血病病细细胞胞浸浸润润症症状状。2观观察察体体温温，注注意意各各系系统统可可能能出出现现的的感感染染症症状状。3观观察察有有无无出出血血倾倾向向，如如皮皮肤肤粘粘膜膜瘀瘀斑斑，消化道、泌尿道出血、颅内出血等症状时。消化道、泌尿道出血、颅内出血等症状时。（六）护理措施（六）护理措施一)贫血限制活动，卧床休息，注意安全，补充足够营养，有心悸气促的患者可给予氧气吸入，做好输血护理。二)出血1鼻出血鼻部冷敷，用1：1000肾上腺素棉球填塞压迫止血，严重时用油纱条止血粉作后鼻道填塞止血。2牙龈
9、出血保持口腔卫生，饭后漱口，或口腔护理，避免刷牙损伤粘膜。局部可用明胶海绵止血剂贴敷止血。3消消化化道道出出血血可可有有呕呕血血、黑黑便便，患患者者出出现现头头晕晕、心心悸悸、脉脉细细速速、出出冷冷汗汗、血血压压下下降降时时应应及及时时 抢抢 救救 ， 给给 予予 止止 血血 和和 补补 充充 血血 容容 量量 。 4头头面面部部出出血血患患者者有有眼眼眶眶周周围围瘀瘀斑斑，眼眼底底出出血血时时应应卧卧床床休休息息，减减少少活活动动，按按医医嘱嘱给给予予及及时时治治疗疗。5颅颅内内出出血血平平卧卧位位，高高流流量量吸吸氧氧，保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，按按医医嘱嘱应应用用止止血血药药物物及及
10、降降低低颅颅内内压压药药物物，输输注注成成分分血血。头头部部可可给给予予冰冰袋袋或或冰冰帽帽，严严密密观观察察病病情情，及及时时记记录录。三三)预预防防和和控控制制感感染染1保保持持病病室室环环境境清清洁洁，定定期期作作空空气气消消毒毒。大大病病房房患患者者可可戴戴口口罩罩作作自自我我保保护护，避避免免呼呼吸吸道道感感染染。2患患者者白白细细胞胞低低下下时时可可采采取取保保护护性性隔隔离离措措施施，有有条条件件者者入入无无菌菌洁洁净净层层流流室室，防防止止交交叉叉感感染染。3危危重重患患者者口口腔腔护护理理每每日日2次次，经经常常用用漱漱口口液液漱漱口口，口口腔腔粘粘膜膜有有溃溃疡疡时时可可用
11、用锡锡类类散散涂涂敷敷，真真菌菌感感染染时时可可涂涂制制霉霉菌菌素素甘甘油油，每每日日至至少少3次次以以上上。4保保持持全全身身皮皮肤肤清清洁洁，特特别别要要注注意意会会阴阴、肛肛门门的的清清洁洁，防防止止肛肛周周脓脓肿肿。5高高热热患患者者应应执执行行高高热热护护理理常常规规，但但要要避避免免酒酒精精擦擦浴浴及及应应 用用 能能 引引 起起 白白 细细 胞胞 减减 少少 的的 退退 热热 药药 物物 。 6 严严 格格 执执 行行 无无 菌菌 操操 作作 ， 防防 止止 院院 内内 感感 染染 。 7遵遵医医嘱嘱合合理理应应用用抗抗生生素素。（七）应用化疗药的注意事项（七）应用化疗药的注意事
12、项化疗药物会引起局部组织的坏死，因此静滴化疗药物时防渗漏选粗、直、弹性好、非关节处静脉注射。化疗前生理盐水冲静脉并抽回血,确定针在静脉.化疗时化疗药与化疗药之间静注生理盐水。常巡视有无外渗。化化疗疗药药外外渗渗时时 立立即即停停止止注注射射, ,更更换换注注射射静静脉脉。局局部部用用硫硫酸酸镁镁和和利利多多卡卡因因外外敷敷或或理理疗疗。刺刺激激性性强强化化疗疗药药外外渗渗，回回抽抽溢溢出药出药, ,普鲁卡因封闭、冷敷、硫酸镁湿敷等。普鲁卡因封闭、冷敷、硫酸镁湿敷等。化疗后化疗后 用生理盐水冲静脉再拔针。用生理盐水冲静脉再拔针。（八）健康宣教（八）健康宣教化疗期的宣教：化疗期的宣教： 化化疗疗药
13、药物物的的毒毒性性大大，不不良良反反应应反反应应多多，用用药药前前应应向向家家属属及及患患儿讲解用药反应，让其心中有数。儿讲解用药反应，让其心中有数。 告告知知患患儿儿脱脱发发是是化化疗疗期期的的正正常常现现象象，可可以以戴戴假假发发或或帽帽子子，化化疗结束后头发还会长出来，而且又浓密又黑亮。疗结束后头发还会长出来，而且又浓密又黑亮。预防出血的宣教：预防出血的宣教： 1 1、由由于于化化疗疗致致血血小小板板减减少少，应应让让患患儿儿卧卧床床休休息息，避避免碰撞。免碰撞。 2 2、如如有有头头痛痛、呕呕吐吐等等颅颅内内出出血血症症状状，或或呕呕吐吐物物及及排排泄物有异常，应立即通知医生。泄物有异
14、常，应立即通知医生。 3 3、各各种种穿穿刺刺后后，压压迫迫穿穿刺刺处处至至不不出出血血为为止止。禁禁止止用用力搔抓皮肤，勿勿挖鼻孔及使用牙签，刷牙用软毛牙刷。力搔抓皮肤，勿勿挖鼻孔及使用牙签，刷牙用软毛牙刷。患患儿儿发发热热时时，只只能能温温水水擦擦浴浴，禁禁忌忌酒酒精精擦擦浴浴，并并且且动动作作应应轻柔。轻柔。 4 4、告告知知家家属属，烹烹调调色色，香香，味味俱俱全全的的高高蛋蛋白白，高高维维生生素素，有有营营养养，易易消消化化食食物物给给患患儿儿进进食食，禁禁食食坚坚硬硬及及刺刺激激性食物，有利于患儿机体早日恢复。性食物，有利于患儿机体早日恢复。预防感染的宣教：预防感染的宣教： 1 1
15、、化化疗疗期期间间由由于于免免疫疫力力低低下下极极易易发发生生感感染染。应应指指导导家家属属及及患患儿儿保保持持病病室室空空气气新新鲜鲜，每每天天通通风风2 2次次，每每次次15-3015-30分分钟钟，紫紫外外线线消消毒每天毒每天2 2次，每次次，每次3030分钟。分钟。 2 2、限制或谢绝探视，室内禁放鲜花。、限制或谢绝探视，室内禁放鲜花。 3 3、指指导导患患儿儿保保持持个个人人卫卫生生，饭饭前前，饭饭后后勤勤洗洗手手，及及时时更更换换衣衣物物，每每日日预预防防性性使使用用复复方方氯氯已已定定含含漱漱液液或或碳碳酸酸氢氢钠钠液液含含漱漱，每每日日4-54-5次。次。 4 4、由由于于患患
16、儿儿生生性性活活泼泼好好动动，家家长长应应买买些些轻轻巧巧且且趣趣味味性性强强的的玩玩具具，让让患患儿儿在在病病床床上上愉愉快快的的玩玩乐乐及及休休息息，避避免免到到人人多多的的地地方方以以免免感染。感染。（九）（九）出院指导出院指导 患患儿儿化化疗疗结结束束出出院院时时，告告诉诉家家长长必必须须按按时时带带患患儿儿来来院院进进行行维维持治疗，定期复查。持治疗，定期复查。 在在家家期期间间应应预预防防感感染染，加加强强营营养养，如如出出现现贫贫血血，出出血血加加重重，发热等不适应及时来院就诊。发热等不适应及时来院就诊。（十）案例（十）案例患儿、男、14岁。患儿父母半月前发现其面色苍白，当时未见
17、皮肤瘀斑、瘀点，不伴发热，不伴鼻衄、牙龈出血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无发热，不伴抽搐，家属未予重视。今日在当地医院就诊，查血常规：WBC 130.9G/L，LYM 102.4G/L，HGB 61g/L，PLT23G/L。后来我院门诊就诊，复查血常规提示：WBC81.59G/L，LYM71.8G/L，HGB53g/L，PLT12G/L。患儿自起病以来食欲及精神稍差，大便小便正常。体重无明显改变。门诊拟“出现面色苍白半月”门诊拟以“贫血”收住院。查查体体所所见见：体体温温38.50C，脉脉搏搏102次次/分分，呼呼吸吸26次次/分分，体体重重51kg。重重度度贫贫血血貌貌，皮皮肤肤巩巩膜膜无
18、无黄黄染染，全全身身皮皮肤肤散散在在出出血血点点。颈颈部部、腋腋窝窝可可扪扪及及肿肿大大淋淋巴巴结结，活活动动度度尚尚可可，无无压压痛痛，无无粘粘连连，口口腔腔粘粘膜膜光光滑滑，咽咽部部稍稍充充血血，双双侧侧扁扁桃桃体体II度度肿肿大大，表表面面无无分分泌泌物物，双双肺肺呼呼吸吸音音清清，心心率率102次次/分分。心心音音有有力力，律律齐齐，未未闻闻及及杂杂音音，未未触触及及震震颤颤。腹腹平平软软，无无压压痛痛及及反反跳跳痛痛，肝肝肋肋下下4cm，质质中中，无无压压痛痛，脾脾肋肋下下3cm，质中，边缘锐利。神经系统查体无特殊。，质中，边缘锐利。神经系统查体无特殊。提问：提问：1、根据病例查找有那些临床表现？v2、根据临床表现提出相应护理问题及护理措施。 谢谢 谢谢
