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1、血凝学血凝学实验诊断思路实验诊断思路吴俊 北京积水潭医院检验科北京大学第四临床医学院The 4th Medical College of Peking University内容提要内容提要n一、筛选诊断实验一、筛选诊断实验n二、高凝状态检测二、高凝状态检测n三、病因分析方法三、病因分析方法n四、抗凝药物监测四、抗凝药物监测The 4th Medical College of Peking University出血疾病检查重点出血疾病检查重点n出血部位：浅表、深部、皮肤、口腔黏膜出血部位：浅表、深部、皮肤、口腔黏膜n临床症状：点状出血、浅表出血、黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、吐临床症状：点状出血、
2、浅表出血、黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、吐血、便血、尿血血、便血、尿血n发病状况：拔牙、手术后止血困难、血液疾病、肝脏疾病、肾脏疾病发病状况：拔牙、手术后止血困难、血液疾病、肝脏疾病、肾脏疾病n既往史：是否幼小时开始出现出血、既往肝功能状况、缺血性心脏病，既往史：是否幼小时开始出现出血、既往肝功能状况、缺血性心脏病，脑血管损伤脑血管损伤n家族史：是否有出血家族史家族史：是否有出血家族史n生活史：饮食习惯（偏食、饮酒）、药物（解热镇痛、抗血小板药）生活史：饮食习惯（偏食、饮酒）、药物（解热镇痛、抗血小板药）The 4th Medical College of Peking University血栓
3、疾病检查重点血栓疾病检查重点n年龄：是否年龄：是否49岁以下的青年发病？岁以下的青年发病？n血栓种类：动脉血栓？静脉血栓？血栓种类：动脉血栓？静脉血栓？n发病部位：是好发部位？还是罕见部位？（脑静脉窦、门静脉、肠静发病部位：是好发部位？还是罕见部位？（脑静脉窦、门静脉、肠静脉）脉）n发病状态：术后、外伤后、长期卧床、长距离飞行、妊娠发病状态：术后、外伤后、长期卧床、长距离飞行、妊娠n既往史；是否反复发生血栓？既往是否习惯性胎儿死亡？既往史；是否反复发生血栓？既往是否习惯性胎儿死亡？n家族史：是否有青年血栓？家族史：是否有青年血栓？n生活史：药物（口服避孕药、激素补充法）、吸烟生活史：药物（口服
4、避孕药、激素补充法）、吸烟The 4th Medical College of Peking University一、筛选诊断实验一、筛选诊断实验n凝血筛选试验凝血筛选试验PT，APTT，FIBnDdimern血小板数量血小板数量n血小板功能（血小板聚集）血小板功能（血小板聚集）The 4th Medical College of Peking University血小板凝血酶血栓形成正反馈The 4th Medical College of Peking UniversityPT-INR代表患者凝血功能代表患者凝血功能n凝血酶生成凝血酶生成(ETP)能力代表凝血能力能力代表凝血能力The 4
5、th Medical College of Peking University凝凝血血过过筛筛实实验验APTT,PT都正常的出血患者，应考虑凝血因子XIII缺陷的可能The 4th Medical College of Peking University血血小小板板减减少少诊诊断断The 4th Medical College of Peking University三、高凝状态检测三、高凝状态检测整体检测实验整体检测实验(Globle test)，筛选实验，筛选实验nPT,APTT,FIB,Ddimern血栓弹力图血栓弹力图n凝血酶生成曲线凝血酶生成曲线单项检测实验单项检测实验(single
6、 test)，诊断实验，诊断实验n血栓前体蛋白，凝血酶抗凝血酶复合物，血栓前体蛋白，凝血酶抗凝血酶复合物，F1+2，-TG，PF4，vWF，VIII因子等等因子等等n血小板功能血小板功能促栓促栓抗栓抗栓促栓促栓抗栓抗栓肝硬化正常人The 4th Medical College of Peking UniversityD二聚体用来预测血栓复发风险指导抗凝时间二聚体用来预测血栓复发风险指导抗凝时间nProlong II studynT0,T30,T90, T150,T210,T270,T330天天D二聚体值二聚体值The 4th Medical College of Peking Universi
7、tyCumulative incidence and hazard ratios (HRs) of main outcomes according to D-d time course from the third month (T90) to the 13th month (T390). Cosmi B et al. Blood 2010;115:481-4882010 by American Society of Hematology房颤、瓣膜病抗凝治疗监测INR-DdimerThe 4th Medical College of Peking UniversityDdimer结果的临床判读
8、结果的临床判读n对于对于Ddimer 不高的患者，除外血栓形成不高的患者，除外血栓形成n对于对于DdimerDdimer升高的患者，结合临床情况考虑：升高的患者，结合临床情况考虑：DICDIC，VTEVTE（PEPE、DVTDVT）、）、心梗、脑梗、房颤、瓣膜病、炎症、肿瘤、化疗、妊娠、主动脉夹层、心梗、脑梗、房颤、瓣膜病、炎症、肿瘤、化疗、妊娠、主动脉夹层、外科手术（关节置换、骨科手术）、外科手术（关节置换、骨科手术）、n对于不能解释的对于不能解释的DdimerDdimer升高：升高： 1 1、建议连续监测：外科手术每天减少、建议连续监测：外科手术每天减少1/161/16，约，约16-201
9、6-20天回到基线。天回到基线。 2 2、连续监测、连续监测T30T30、T90T90、T150T150，T210T210，T270T270天天D D二聚体含量决定抗凝时间二聚体含量决定抗凝时间及血栓风险及血栓风险 3 3、D Dd dimerimer用来监测抗凝效果，定位年龄用来监测抗凝效果，定位年龄* *1010，为抗凝有效。，为抗凝有效。 D D二聚体是良好的高凝状态的指标！二聚体是良好的高凝状态的指标！The 4th Medical College of Peking University血小板聚集功能血小板聚集功能凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解血栓弹力图
10、血栓弹力图TEGTEG时间时间 (min)探针探针旋转旋转振幅振幅 (mm)The 4th Medical College of Peking University多因素分析，多因素分析，TEG-MA值是最具价值的预测指标值是最具价值的预测指标1.在所分析得到与肺栓塞发生有关的因素中，在所分析得到与肺栓塞发生有关的因素中， TEG 的的MA值是风险比值是风险比最高的；最高的；2.最大凝块强度最大凝块强度 (MA) 大于大于 65 mm 的患者出现的患者出现 PE 的几率是其它患者的几率是其它患者的的3.5倍；倍；3.采用采用MA65mm作为作为cut off 值，其敏感度为值，其敏感度为82%
11、，特异性为，特异性为53%；15The 4th Medical College of Peking University多因素分析，多因素分析，TEG-MA值是最具价值的预测指标值是最具价值的预测指标n最大凝块强度最大凝块强度 (MA) 大于大于 72 mm 的患者出现的患者出现 PE 的几率是其它患的几率是其它患者的者的5.8倍；倍；n采用采用MA72mm作为作为cut off 值，其敏感度为值，其敏感度为49%，特异性为，特异性为87%；16The 4th Medical College of Peking University凝血酶生成曲线凝血酶生成曲线The 4th Medical C
12、ollege of Peking UniversityWu J, et al, BES, 2014, May不同年龄人群凝血酶生成能力的变化The 4th Medical College of Peking University010203040506070020406080100120140160-20颅内出血患者凝血酶生成能力检测颅内出血患者凝血酶生成能力检测The 4th Medical College of Peking University三、病因分析方法三、病因分析方法1、动脉血栓：动脉粥样硬化，房颤、瓣膜病、心脏附壁血栓（心源性）、动脉血栓：动脉粥样硬化，房颤、瓣膜病、心脏附壁血
13、栓（心源性）2、静脉血栓：原因多样，复杂、静脉血栓：原因多样，复杂n以前以前VTEn近期手术或创伤近期手术或创伤n活动性恶性肿瘤及化疗，活动性恶性肿瘤及化疗，EPOn妊娠妊娠n雌激素，口服避孕雌激素，口服避孕n高龄高龄n制动制动n严重肥胖严重肥胖n易栓症易栓症n抗磷脂综合征抗磷脂综合征n心衰、呼衰心衰、呼衰n炎症或免疫病炎症或免疫病nCOPDCOPD慢性缺氧慢性缺氧n炎性肠病炎性肠病n膜性肾病膜性肾病n肾病综合征肾病综合征nPNHPNHn镰刀性贫血镰刀性贫血The 4th Medical College of Peking University一、脑卒中是重要的静脉血栓形成的因素！一、脑卒中是
14、重要的静脉血栓形成的因素！二、卒中患者二、卒中患者VTE 发生率发生率21.7%,尤其是第一个月尤其是第一个月三、脑部肿瘤三、脑部肿瘤VTE发生率发生率20%，远高于其他肿瘤！，远高于其他肿瘤！四、有症状四、有症状VTE：无症状：无症状VTE=1:10请关注以下信息请关注以下信息对于卒中患者，请同时关注动脉及静脉血栓！对于卒中患者，请同时关注动脉及静脉血栓！“医头不医脚医头不医脚”The 4th Medical College of Peking University易栓征易栓征n易栓征的定义：易栓征的定义：PCPC、PSPS、ATATn（）凝血酶（）凝血酶n中国人群，静脉血栓中国人群，静脉血
15、栓n特发性血栓的重要原因特发性血栓的重要原因注意：注意：华法林可以使，下降！法林可以使，下降！应于抗栓前于抗栓前检查！The 4th Medical College of Peking University易栓症易栓症n蛋白蛋白C Cn蛋白蛋白S Sn抗凝血酶抗凝血酶n年轻发病年轻发病n家族聚集家族聚集n反复发生反复发生n特殊部位特殊部位The 4th Medical College of Peking University抗磷脂综合征抗磷脂综合征n典型特点：延长典型特点：延长 伴血栓形成反复流产伴血栓形成反复流产n实验室证据（实验室证据（1 1条）：条）：狼疮抗凝血物质狼疮抗凝血物质LALA
16、抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体抗抗2 2-GPI-GPI抗体抗体n临床证据（临床证据（1 1条）条） 明确的血栓证据（可以是动静脉血栓）明确的血栓证据（可以是动静脉血栓） 病理产科病理产科The 4th Medical College of Peking University四、抗栓药物监测四、抗栓药物监测传统抗凝时代（调整剂量）：传统抗凝时代（调整剂量）：n肝素：肝素：APTTAPTTn低分子量肝素：静脉低分子量肝素：静脉anti-Xaanti-Xan华法林：华法林：INRINR新型口服抗凝剂（观察效果）新型口服抗凝剂（观察效果）安全性和有效性由于传统抗凝n利伐沙班，阿哌沙班：口服利伐沙班，阿哌沙
17、班：口服anti-Xaanti-Xan达比加群：口服达比加群：口服anti-IIaanti-IIa， Ecarin time Ecarin timeThe 4th Medical College of Peking UniversityINR在在2-3之间具有较好的抗栓效果，出血风险也较小！之间具有较好的抗栓效果，出血风险也较小！华法林华法林-房颤预防卒中房颤预防卒中The 4th Medical College of Peking University肝素肝素n小剂量肝素：小剂量肝素：5000-7500IU bid 5000-7500IU bid 不用监测不用监测n治疗剂量：治疗剂量：APT
18、TAPTT延长延长1.5-2.01.5-2.0倍倍n肝素化肝素化（肝素浓度（肝素浓度1U/ml)1U/ml)： ACT ACT：单用肝素：单用肝素 250-300s, 250-300s, 合用合用IIb/IIIaIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂 200s 200sn肝素剂量和肝素剂量和APTTAPTT的关系的关系The 4th Medical College of Peking University肝素剂量与肝素剂量与APTT的关系的关系The 4th Medical College of Peking University凝血酶曲线检测肝素剂量Wu J, et al, BES, 2014, Ma
19、yThe 4th Medical College of Peking University新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物需要监测的患者需要监测的患者n1、具有出血、血栓问题，剂量较大、具有出血、血栓问题，剂量较大n2、大手术前需要确认残余药量、大手术前需要确认残余药量n3、致命性出血，需要及时翻转抗凝剂、致命性出血，需要及时翻转抗凝剂n4、肾功能不全（在肾脏外排）、肾功能不全（在肾脏外排）n5、肝功能不全（在肝脏转化）、肝功能不全（在肝脏转化）n6、加用其他药物增加、加用其他药物增加/减少抗凝效果减少抗凝效果n7、高龄患者（血栓、出血风险都大）、高龄患者（血栓、出血风险都大）The 4th
20、Medical College of Peking UniversityAnti-IIa, Anti-Xa监测监测Armando Tripodi，Clinical Chemistry, 2013,59(2):353-362.药物浓度希望达到200ug/L利伐沙班：PT, anti-Xa达比加群：Dilute TCT, ecarin timeThe 4th Medical College of Peking University抗血小板药物监测抗血小板药物监测n血小板聚集（阿司匹林血小板聚集（阿司匹林AA诱导，氯吡格雷诱导，氯吡格雷ADP诱导）诱导）nMultiplate, verifyNow,
21、 sonoclot, PFA 200n药物基因药物基因 氯吡格雷氯吡格雷CYP2C19, CYP3A4 华法林华法林VKORC1 , CYP2C9, CYP4F2, GGCX The 4th Medical College of Peking UniversityTake home messagen筛选试验：筛选试验：PT，APTT, FIB,PLTn高凝状态：高凝状态：TEG，CAT，Ddimern病因分析：易栓症病因分析：易栓症(PC,PS,AT) 抗磷脂综合征抗磷脂综合征APS(LA, ACL, B2GPI)n抗栓药物监测：华法林抗栓药物监测：华法林PT-INR 肝素肝素APTT 低分子量肝素低分子量肝素anti-Xa 口服口服Xa抑制剂抑制剂PTriva, anti-Xa 口服口服IIa抑制剂抑制剂Dilute TCT, ecarin time 抗血小板治疗：血小板聚集抗血小板治疗：血小板聚集 药物芯片药物芯片The 4th Medical College of Peking UniversityWelcome to Beijing Jishuitan Hospital !Email:
