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1、慢性荨麻疹慢性荨麻疹临床诊治规范化问题探临床诊治规范化问题探讨讨1荨麻疹的表现形式 2荨麻疹发病中肥大细胞起中心环节荨麻疹发病中肥大细胞起中心环节病因学研究和治疗病因学研究和治疗肥大细胞被活化肥大细胞被活化肥大细胞活化后事件肥大细胞活化后事件荨麻疹发生、发展、治疗荨麻疹发生、发展、治疗反应和转归反应和转归（钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2006:9）3临床关注的规范化问题临床关注的规范化问题n n病因的寻找与临床检查的合理性；病因的寻找与临床检查的合理性；病因的寻找与临床检查的合理性；病因的寻找与临床检查的合理性；n n临床诊断的简单化与标准化；临床诊断的简单化与标准化；临床诊断的简单化与标准化
2、；临床诊断的简单化与标准化；n n荨麻疹治疗中的某些荨麻疹治疗中的某些荨麻疹治疗中的某些荨麻疹治疗中的某些“ “现象现象现象现象” ”; ; - -合并用药的选择合并用药的选择合并用药的选择合并用药的选择 - -维持治疗的必要性与价值维持治疗的必要性与价值维持治疗的必要性与价值维持治疗的必要性与价值 - -难治性荨麻疹的分析与处理难治性荨麻疹的分析与处理难治性荨麻疹的分析与处理难治性荨麻疹的分析与处理 - -免疫调节剂的使用免疫调节剂的使用免疫调节剂的使用免疫调节剂的使用 - -4寻找病因（诱因）主要依靠病史采集寻找病因（诱因）主要依靠病史采集Obtain a thorough history
3、n n病程病程病程病程（time of onset of diseasetime of onset of disease）; ;n n风团频率和持续时间风团频率和持续时间风团频率和持续时间风团频率和持续时间（frequency and frequency and duration of whealsduration of wheals）; ;n n昼夜变化昼夜变化昼夜变化昼夜变化（diurnal variationdiurnal variation）; ;n n风团形状、大小和分布风团形状、大小和分布风团形状、大小和分布风团形状、大小和分布（shape, size shape, size an
4、d distribution of whealsand distribution of wheals）; ;n n相关性血管性水肿相关性血管性水肿相关性血管性水肿相关性血管性水肿（associated associated angioedemaangioedema）; ;n n自觉症状自觉症状自觉症状自觉症状（associated subjective associated subjective symptoms of lesion, e.g. itch, painsymptoms of lesion, e.g. itch, pain）; ;n n遗传过敏史遗传过敏史遗传过敏史遗传过敏史（fa
5、mily history regarding family history regarding urticaria, atopyurticaria, atopy）; ;n n 既往或目前过敏原、感染、内脏疾病或既往或目前过敏原、感染、内脏疾病或既往或目前过敏原、感染、内脏疾病或既往或目前过敏原、感染、内脏疾病或其他原因其他原因其他原因其他原因（previous or current previous or current allergies, infections, internal diseases, allergies, infections, internal diseases, or
6、other possible causesor other possible causes）; ;n n物理和锻炼诱发物理和锻炼诱发物理和锻炼诱发物理和锻炼诱发（induction by physical induction by physical agents or exercise;agents or exercise;）n n药物药物药物药物（use of drugs nonsteroidal use of drugs nonsteroidal anti-inflammatory drugs)anti-inflammatory drugs)n n食物食物食物食物（ food food ）
7、; ;n n吸烟吸烟吸烟吸烟（ smoking habitssmoking habits）; ;n n工种工种工种工种（ type of worktype of work）; ;n n 嗜好嗜好嗜好嗜好（hobbieshobbies）; ;n n与周末、休假、旅游关系与周末、休假、旅游关系与周末、休假、旅游关系与周末、休假、旅游关系（ occurrence in relation to weekends, occurrence in relation to weekends, holidays and foreign travelholidays and foreign travel）; ;n
8、 n 外科植入物外科植入物外科植入物外科植入物（surgical surgical implantations;implantations;）n n昆虫叮咬反应昆虫叮咬反应昆虫叮咬反应昆虫叮咬反应（ reactions to insect reactions to insect stingsstings）; ;n n与月经周期关系与月经周期关系与月经周期关系与月经周期关系（ relationship to relationship to the menstrual cyclethe menstrual cycle）; ;n n应急应急应急应急（ stressstress）; ;n n治疗反应治
9、疗反应治疗反应治疗反应（ response to therapyresponse to therapy）; ;n n生活质量评估生活质量评估生活质量评估生活质量评估（quality of lifequality of life related to related to urticariaurticaria）；）；5病因学（病因学（etiology）Allergy Asthma Proc 29:439 446, 2008;急性急性慢性慢性食物食物特发性特发性昆虫叮咬昆虫叮咬自身免疫自身免疫病毒感染病毒感染物理性物理性接触性接触性冷球蛋白冷球蛋白输血反应输血反应荨麻疹血管炎荨麻疹血管炎药物反应药
10、物反应感染感染6Mast cell degranulation慢性荨麻疹阈值发病学说慢性荨麻疹阈值发病学说Vascular dilatation and plasma extravasationAntigens, anti-IgE, anti-FceRI, neuropeptides, Complements (C5a,C1-INH, kinins), etcarachidonoids, excercise, acetylcholin(?), cytokines, etcAutonomic nervous system, hormone, fatigue, stress, inflammati
11、on, etc相关辅助因素间接刺激肥大细胞因素直接刺激并活化肥大细胞因素(physical stimuli)Threshold肥大细胞的释放的条件肥大细胞的释放的条件7肥大细胞释放的条件肥大细胞释放的条件pp慢性荨麻疹的患者肥大细胞是脆弱的（慢性荨麻疹的患者肥大细胞是脆弱的（慢性荨麻疹的患者肥大细胞是脆弱的（慢性荨麻疹的患者肥大细胞是脆弱的（ fragile fragile fragile fragile and more sensitive)and more sensitive)and more sensitive)and more sensitive)；pp慢性荨麻疹的患者阈值（慢性荨麻疹
12、的患者阈值（慢性荨麻疹的患者阈值（慢性荨麻疹的患者阈值（thresholdthresholdthresholdthreshold）是降低；）是降低；）是降低；）是降低；pp外源性刺激对无荨麻疹患者可以耐受但对荨麻疹患外源性刺激对无荨麻疹患者可以耐受但对荨麻疹患外源性刺激对无荨麻疹患者可以耐受但对荨麻疹患外源性刺激对无荨麻疹患者可以耐受但对荨麻疹患者不能耐受；者不能耐受；者不能耐受；者不能耐受；pp这可解释物理性荨麻疹和锻炼诱发的荨麻疹的发生这可解释物理性荨麻疹和锻炼诱发的荨麻疹的发生这可解释物理性荨麻疹和锻炼诱发的荨麻疹的发生这可解释物理性荨麻疹和锻炼诱发的荨麻疹的发生Clinical rev
13、iew in allergy and immunology,2006;30:3-108关于过敏原在慢性荨麻疹中的价值关于过敏原在慢性荨麻疹中的价值符合过敏原引发荨麻疹的特征：符合过敏原引发荨麻疹的特征：n n多可以找到明确的病因（药多可以找到明确的病因（药物、食物等）物、食物等）n n通常有系统表现通常有系统表现n n速发性表现形式速发性表现形式n n多呈急性经过多呈急性经过钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2007；40(10):652-54Clinical review in allergy and immunology,2006;30:3-109辅助检查辅助检查n
14、n慢性荨麻疹慢性荨麻疹慢性荨麻疹慢性荨麻疹 1.1.结合病史可以做相应的冷热等物理试验；结合病史可以做相应的冷热等物理试验；结合病史可以做相应的冷热等物理试验；结合病史可以做相应的冷热等物理试验； 2.2.对抗组胺药不敏感患者：对抗组胺药不敏感患者：对抗组胺药不敏感患者：对抗组胺药不敏感患者： WBCWBC、ESRESR、甲状腺抗体、甲功、甲状腺抗体、甲功、甲状腺抗体、甲功、甲状腺抗体、甲功 C4C4测定测定测定测定（血管性水肿、荨麻疹性血管炎）（血管性水肿、荨麻疹性血管炎）（血管性水肿、荨麻疹性血管炎）（血管性水肿、荨麻疹性血管炎） 有条件开展有条件开展有条件开展有条件开展ASSTASST、
15、嗜碱性粒细胞释放试验、嗜碱性粒细胞释放试验、嗜碱性粒细胞释放试验、嗜碱性粒细胞释放试验 有溃疡病史或症状查幽门螺杆菌有溃疡病史或症状查幽门螺杆菌有溃疡病史或症状查幽门螺杆菌有溃疡病史或症状查幽门螺杆菌 Rooks textbook of dermatology 8th edition，p97410病因学处理的价值病因学处理的价值（立足于提升肥大细胞阈值，减少刺激立足于提升肥大细胞阈值，减少刺激）n n避免可诱导的因素如物理因素很重要；避免可诱导的因素如物理因素很重要；避免可诱导的因素如物理因素很重要；避免可诱导的因素如物理因素很重要；n n减少一些不良刺激如感染、药物、食品添加剂等减少一些不良
16、刺激如感染、药物、食品添加剂等减少一些不良刺激如感染、药物、食品添加剂等减少一些不良刺激如感染、药物、食品添加剂等可能有益；可能有益；可能有益；可能有益；n n治疗抵抗患者对心理、工作紧张等调节也是需要治疗抵抗患者对心理、工作紧张等调节也是需要治疗抵抗患者对心理、工作紧张等调节也是需要治疗抵抗患者对心理、工作紧张等调节也是需要的；的；的；的；n n盲目限制饮食、开展脱敏治疗显然无多少价值盲目限制饮食、开展脱敏治疗显然无多少价值盲目限制饮食、开展脱敏治疗显然无多少价值盲目限制饮食、开展脱敏治疗显然无多少价值12 慢性荨麻疹患者慢性荨麻疹患者DLQIDLQI得分与其他因素相关性得分与其他因素相关性
17、症状感受症状感受症状感受症状感受日常活动日常活动日常活动日常活动休息娱乐休息娱乐休息娱乐休息娱乐工作学习工作学习工作学习工作学习人际关系人际关系人际关系人际关系治疗治疗治疗治疗总分总分总分总分性别性别性别性别0.0620.0620.0620.0620.146*0.146*0.146*0.146*-0.029-0.029-0.029-0.029-0.044-0.044-0.044-0.0440.0380.0380.0380.0380.0680.0680.0680.0680.0540.0540.0540.054年龄年龄年龄年龄0.209*0.209*0.209*0.209*0.0560.0560.
18、0560.0560.0570.0570.0570.057-0.087-0.087-0.087-0.0870.134*0.134*0.134*0.134*0.0490.0490.0490.0490.098*0.098*0.098*0.098*婚姻婚姻婚姻婚姻0.173*0.173*0.173*0.173*0.0660.0660.0660.0660.0230.0230.0230.023-0.077-0.077-0.077-0.0770.207*0.207*0.207*0.207*0.0410.0410.0410.0410.100*0.100*0.100*0.100*体重体重体重体重-0.035-0
19、.035-0.035-0.035-0.123*-0.123*-0.123*-0.123*-0.059-0.059-0.059-0.059-0.112*-0.112*-0.112*-0.112*0.0050.0050.0050.005-0.068-0.068-0.068-0.068-0.079-0.079-0.079-0.079职业职业职业职业-0.095-0.095-0.095-0.0950.0100.0100.0100.010-0.046-0.046-0.046-0.046-0.051-0.051-0.051-0.051-0.052-0.052-0.052-0.052-0.013-0.013
20、-0.013-0.013-0.051-0.051-0.051-0.051学历学历学历学历-0.132*-0.132*-0.132*-0.132*-0.081-0.081-0.081-0.081-0.055-0.055-0.055-0.0550.0300.0300.0300.030-0.140*-0.140*-0.140*-0.140*-0.103*-0.103*-0.103*-0.103*-0.104*-0.104*-0.104*-0.104*精神状态精神状态精神状态精神状态0.107*0.107*0.107*0.107*0.0840.0840.0840.0840.0690.0690.0690
21、.0690.0700.0700.0700.0700.161*0.161*0.161*0.161*0.112*0.112*0.112*0.112*0.124*0.124*0.124*0.124*初发年龄初发年龄初发年龄初发年龄0.125*0.125*0.125*0.125*-0.012-0.012-0.012-0.0120.0080.0080.0080.008-0.102*-0.102*-0.102*-0.102*0.0530.0530.0530.0530.0180.0180.0180.0180.0250.0250.0250.025病程病程病程病程( (月月月月) )0.129*0.129*0.
22、129*0.129*0.114*0.114*0.114*0.114*0.0900.0900.0900.0900.0380.0380.0380.0380.121*0.121*0.121*0.121*0.0480.0480.0480.0480.119*0.119*0.119*0.119*风团持续时间风团持续时间风团持续时间风团持续时间0.0860.0860.0860.0860.0680.0680.0680.0680.0560.0560.0560.0560.0350.0350.0350.0350.0560.0560.0560.0560.0440.0440.0440.0440.0740.0740.07
23、40.074睡眠情况睡眠情况睡眠情况睡眠情况0.0860.0860.0860.0860.0390.0390.0390.0390.0520.0520.0520.0520.0670.0670.0670.0670.0570.0570.0570.0570.0340.0340.0340.0340.0700.0700.0700.070水肿水肿水肿水肿0.0270.0270.0270.0270.0940.0940.0940.0940.0760.0760.0760.0760.0050.0050.0050.0050.103*0.103*0.103*0.103*0.163*0.163*0.163*0.163*0.
24、096*0.096*0.096*0.096*疾病程度疾病程度疾病程度疾病程度1 10.333*0.333*0.333*0.333*0.267*0.267*0.267*0.267*0.286*0.286*0.286*0.286*0.340*0.340*0.340*0.340*0.203*0.203*0.203*0.203*0.200*0.200*0.200*0.200*0.339*0.339*0.339*0.339*疾病程度疾病程度疾病程度疾病程度2 20.510*0.510*0.510*0.510*0.465*0.465*0.465*0.465*0.480*0.480*0.480*0.480*
25、0.541*0.541*0.541*0.541*0.392*0.392*0.392*0.392*0.438*0.438*0.438*0.438*0.585*0.585*0.585*0.585*注：表中数值为注：表中数值为SpearmanSpearman等级相关系数。等级相关系数。r r0.30.3弱相关，弱相关，0.30.30.70.7中度相关，中度相关，0.70.7强相关。强相关。* *0.05,*0.010.05,*0.01。疾。疾病程度病程度1: 1: 医生对患者疾病活动程度评价。疾病程度医生对患者疾病活动程度评价。疾病程度2 2：患者对疾病活动程度评价。：患者对疾病活动程度评价。罗婕，
26、等。西南医院资料13临床关注的规范化问题临床关注的规范化问题n n病因的寻找与临床检查的合理性；病因的寻找与临床检查的合理性；病因的寻找与临床检查的合理性；病因的寻找与临床检查的合理性；n n临床诊断的简单化与标准化；临床诊断的简单化与标准化；临床诊断的简单化与标准化；临床诊断的简单化与标准化；n n荨麻疹治疗中的某些荨麻疹治疗中的某些荨麻疹治疗中的某些荨麻疹治疗中的某些“ “现象现象现象现象” ”; ; - -合并用药的选择合并用药的选择合并用药的选择合并用药的选择 - -维持治疗的必要性与价值维持治疗的必要性与价值维持治疗的必要性与价值维持治疗的必要性与价值 - -难治性荨麻疹的分析与处理
27、难治性荨麻疹的分析与处理难治性荨麻疹的分析与处理难治性荨麻疹的分析与处理 - -免疫调节剂的使用免疫调节剂的使用免疫调节剂的使用免疫调节剂的使用 - -14重视临床工作中对慢性荨麻疹准确分型重视临床工作中对慢性荨麻疹准确分型n n正确的分型也是病因与诱因的分析过程；正确的分型也是病因与诱因的分析过程；正确的分型也是病因与诱因的分析过程；正确的分型也是病因与诱因的分析过程；n n不同的临床类型对治疗反应与预后是不一样的；不同的临床类型对治疗反应与预后是不一样的；不同的临床类型对治疗反应与预后是不一样的；不同的临床类型对治疗反应与预后是不一样的；n n有些临床类型可能混淆或忽视：有些临床类型可能混
28、淆或忽视：有些临床类型可能混淆或忽视：有些临床类型可能混淆或忽视： 急性荨麻疹与慢性荨麻疹的早期阶段急性荨麻疹与慢性荨麻疹的早期阶段急性荨麻疹与慢性荨麻疹的早期阶段急性荨麻疹与慢性荨麻疹的早期阶段 急性荨麻疹与发作性荨麻疹急性荨麻疹与发作性荨麻疹急性荨麻疹与发作性荨麻疹急性荨麻疹与发作性荨麻疹 人工荨麻疹与压力性荨麻疹人工荨麻疹与压力性荨麻疹人工荨麻疹与压力性荨麻疹人工荨麻疹与压力性荨麻疹 胆碱能性荨麻疹与运动诱导的荨麻疹胆碱能性荨麻疹与运动诱导的荨麻疹胆碱能性荨麻疹与运动诱导的荨麻疹胆碱能性荨麻疹与运动诱导的荨麻疹15全国多中心荨麻疹流行病学调查全国多中心荨麻疹流行病学调查ChinaAlle
29、rg，2013，to be published16我国慢性荨麻疹临床类型组成我国慢性荨麻疹临床类型组成(n=2710) Detailed distribution of sbutypes of chronic urtucariaTypeTypeMaleMaleFemaleFemaleTotalTotalChronic spontaneous urticariaChronic spontaneous urticaria732(39.7)732(39.7)1113(60.3)1113(60.3)1845(68.0)1845(68.0)Physical urticariaPhysical urtic
30、aria330(41.6)330(41.6)464(58.4)464(58.4)794(29.3)794(29.3) Delayed pressure urticariaDelayed pressure urticaria4(28.6)4(28.6)10(71.4)10(71.4)14(0.5)14(0.5) Cold contact urticariaCold contact urticaria31(34.1)31(34.1)60(65.9)60(65.9)91(3.4)91(3.4) Heat contact urticaria Heat contact urticaria 25(49.0
31、)25(49.0)26(51.0)26(51.0)51(1.9)51(1.9) Solar urticaria Solar urticaria 3(50.0)3(50.0)3(50.0)3(50.0)6(0.2)6(0.2) Dermographic urticariaDermographic urticaria267(42.2)267(42.2)365(57.8)365(57.8)632(23.4)632(23.4)Other types urticariaOther types urticaria58(81.7)58(81.7)13(18.3)13(18.3)71( 2.6)71( 2.6
32、) Aquagenic urticariaAquagenic urticaria1(50.0)1(50.0)1(50.0)1(50.0)2(0.1)2(0.1) Cholinergic urticariaCholinergic urticaria54(84.4)54(84.4)10(15.6)10(15.6)64(2.4)64(2.4) Contact urticariaContact urticaria3(75.0)3(75.0)1(25.0)1(25.0)4(0.1)4(0.1) Exercise induced urticariaExercise induced urticaria0(0
33、.0)0(0.0)1(100.0)1(100.0)1(0.0)1(0.0)Allerg，2013，to be published17我国慢性荨麻疹临床类型组成我国慢性荨麻疹临床类型组成(n=2710)Allerg，2013，to be published18分型中的几个问题分型中的几个问题n n是否病程只有超过是否病程只有超过是否病程只有超过是否病程只有超过6 6 6 6周才可以诊断慢性？周才可以诊断慢性？周才可以诊断慢性？周才可以诊断慢性？n n物理性荨麻疹的物理因素诱发标准（划痕、压力、物理性荨麻疹的物理因素诱发标准（划痕、压力、物理性荨麻疹的物理因素诱发标准（划痕、压力、物理性荨麻疹的物
34、理因素诱发标准（划痕、压力、温度等规范）？温度等规范）？温度等规范）？温度等规范）？n n一些类型荨麻疹合并存在？一些类型荨麻疹合并存在？一些类型荨麻疹合并存在？一些类型荨麻疹合并存在？n n发作性荨麻疹是否独立分型？发作性荨麻疹是否独立分型？发作性荨麻疹是否独立分型？发作性荨麻疹是否独立分型？n n自身免疫性荨麻疹的临床名称使用？自身免疫性荨麻疹的临床名称使用？自身免疫性荨麻疹的临床名称使用？自身免疫性荨麻疹的临床名称使用？19急性和慢性荨麻疹的早期区别急性和慢性荨麻疹的早期区别急性急性急性急性慢性早期阶段慢性早期阶段慢性早期阶段慢性早期阶段起病急，进展快起病急，进展快起病急，进展快起病急，
35、进展快起病缓，进展慢起病缓，进展慢起病缓，进展慢起病缓，进展慢容易找到原因或诱因容易找到原因或诱因容易找到原因或诱因容易找到原因或诱因常难以明确原因常难以明确原因常难以明确原因常难以明确原因风团、红斑均明显，数目多，有风团、红斑均明显，数目多，有风团、红斑均明显，数目多，有风团、红斑均明显，数目多，有明显的融合趋势，对称明显的融合趋势，对称明显的融合趋势，对称明显的融合趋势，对称皮疹散在，风团为主，融合有时皮疹散在，风团为主，融合有时皮疹散在，风团为主，融合有时皮疹散在，风团为主，融合有时不明显，容易消退，不对称不明显，容易消退，不对称不明显，容易消退，不对称不明显，容易消退，不对称常合并血管
36、性水肿和系统症状常合并血管性水肿和系统症状常合并血管性水肿和系统症状常合并血管性水肿和系统症状合并血管性水肿和系统症状少见合并血管性水肿和系统症状少见合并血管性水肿和系统症状少见合并血管性水肿和系统症状少见有自限性有自限性有自限性有自限性无明显自限性，或反复发作无明显自限性，或反复发作无明显自限性，或反复发作无明显自限性，或反复发作单一抗组胺药物难以奏效单一抗组胺药物难以奏效单一抗组胺药物难以奏效单一抗组胺药物难以奏效单一抗组胺药物常可获得疗效单一抗组胺药物常可获得疗效单一抗组胺药物常可获得疗效单一抗组胺药物常可获得疗效20自身免疫性荨麻疹临床诊断？自身免疫性荨麻疹临床诊断？自体血清皮肤试验（
37、自体血清皮肤试验（ASST）自身反应自身反应嗜碱粒细胞嗜碱粒细胞释放试验释放试验功能试验功能试验免疫印迹免疫印迹免疫分子免疫分子目前国际指南中没把自身免疫性荨麻疹作为独立临床分类目前国际指南中没把自身免疫性荨麻疹作为独立临床分类21不同临床类型中不同临床类型中ASST阳性率阳性率(n=590)n=390n=178n=22Allerg，2013，to be published22类别类别类别类别类型类型类型类型定义定义定义定义自发性自发性自发性自发性急性自发性荨麻疹急性自发性荨麻疹急性自发性荨麻疹急性自发性荨麻疹自发性风团和自发性风团和自发性风团和自发性风团和/ / / /或血管性水肿发作或血管
38、性水肿发作或血管性水肿发作或血管性水肿发作6 6 6 6周周周周慢性自发性荨麻疹慢性自发性荨麻疹慢性自发性荨麻疹慢性自发性荨麻疹自发性风团和自发性风团和自发性风团和自发性风团和/ / / /或血管性水肿发作或血管性水肿发作或血管性水肿发作或血管性水肿发作6 6 6 6周周周周可诱导性可诱导性可诱导性可诱导性1.1.1.1.物理性物理性物理性物理性人工荨麻疹（皮肤化痕症）（人工荨麻疹（皮肤化痕症）（人工荨麻疹（皮肤化痕症）（人工荨麻疹（皮肤化痕症）（urticaria urticaria urticaria urticaria factitia/dermographic urticariafac
39、titia/dermographic urticariafactitia/dermographic urticariafactitia/dermographic urticaria）机械性切力后机械性切力后机械性切力后机械性切力后1 1 1 15 5 5 5分钟内形成风团分钟内形成风团分钟内形成风团分钟内形成风团冷接触性荨麻疹（冷接触性荨麻疹（冷接触性荨麻疹（冷接触性荨麻疹（cold contact cold contact cold contact cold contact urticariaurticariaurticariaurticaria）遇到冷的物体、风、液体、空气等诱发风团形成遇
40、到冷的物体、风、液体、空气等诱发风团形成遇到冷的物体、风、液体、空气等诱发风团形成遇到冷的物体、风、液体、空气等诱发风团形成延迟压力性荨麻疹（延迟压力性荨麻疹（延迟压力性荨麻疹（延迟压力性荨麻疹（delayed pressure delayed pressure delayed pressure delayed pressure urticariaurticariaurticariaurticaria）垂直受压后垂直受压后垂直受压后垂直受压后3 3 3 312121212小时诱发风团形成小时诱发风团形成小时诱发风团形成小时诱发风团形成热接触性荨麻疹（热接触性荨麻疹（热接触性荨麻疹（热接触性荨麻
41、疹（heat contact heat contact heat contact heat contact urticariaurticariaurticariaurticaria）皮肤局部受热后形成风团皮肤局部受热后形成风团皮肤局部受热后形成风团皮肤局部受热后形成风团日光性荨麻疹（日光性荨麻疹（日光性荨麻疹（日光性荨麻疹（solar urticariasolar urticariasolar urticariasolar urticaria）暴露于紫外线或可见光后诱发风团暴露于紫外线或可见光后诱发风团暴露于紫外线或可见光后诱发风团暴露于紫外线或可见光后诱发风团震动性荨麻疹或血管性水肿震动性荨
42、麻疹或血管性水肿震动性荨麻疹或血管性水肿震动性荨麻疹或血管性水肿(vibratory (vibratory (vibratory (vibratory urticaria/angioedema)urticaria/angioedema)urticaria/angioedema)urticaria/angioedema)皮肤被震动刺激后数分钟出现红斑和水肿皮肤被震动刺激后数分钟出现红斑和水肿皮肤被震动刺激后数分钟出现红斑和水肿皮肤被震动刺激后数分钟出现红斑和水肿2.2.2.2.非物理性非物理性非物理性非物理性胆碱能性荨麻疹（胆碱能性荨麻疹（胆碱能性荨麻疹（胆碱能性荨麻疹（cholinergic
43、cholinergic cholinergic cholinergic urticariaurticariaurticariaurticaria）皮肤受产热刺激如运动、进辛辣食物、情绪激动皮肤受产热刺激如运动、进辛辣食物、情绪激动皮肤受产热刺激如运动、进辛辣食物、情绪激动皮肤受产热刺激如运动、进辛辣食物、情绪激动时诱发风团时诱发风团时诱发风团时诱发风团水源性荨麻疹（水源性荨麻疹（水源性荨麻疹（水源性荨麻疹（aquagenic urticariaaquagenic urticariaaquagenic urticariaaquagenic urticaria）接触水后诱发风团接触水后诱发风团接触
44、水后诱发风团接触水后诱发风团接触性荨麻疹（接触性荨麻疹（接触性荨麻疹（接触性荨麻疹（contact urticariacontact urticariacontact urticariacontact urticaria）皮肤接触一定物质后诱发风团或瘙痒皮肤接触一定物质后诱发风团或瘙痒皮肤接触一定物质后诱发风团或瘙痒皮肤接触一定物质后诱发风团或瘙痒运动诱导性荨麻疹（运动诱导性荨麻疹（运动诱导性荨麻疹（运动诱导性荨麻疹（exercise induced exercise induced exercise induced exercise induced urticariaurticariaurt
45、icariaurticaria）运动运动运动运动5 5 5 530303030分钟后发生风团，常伴有其他过敏症分钟后发生风团，常伴有其他过敏症分钟后发生风团，常伴有其他过敏症分钟后发生风团，常伴有其他过敏症状，与同时进某些过敏食物有关状，与同时进某些过敏食物有关状，与同时进某些过敏食物有关状，与同时进某些过敏食物有关23临床关注的规范化问题临床关注的规范化问题n n病因的寻找与临床检查的合理性；病因的寻找与临床检查的合理性；病因的寻找与临床检查的合理性；病因的寻找与临床检查的合理性；n n临床诊断的简单化与标准化；临床诊断的简单化与标准化；临床诊断的简单化与标准化；临床诊断的简单化与标准化；n
46、 n荨麻疹治疗中的某些荨麻疹治疗中的某些荨麻疹治疗中的某些荨麻疹治疗中的某些“ “现象现象现象现象” ”; ; - -合并用药的选择合并用药的选择合并用药的选择合并用药的选择 - -维持治疗的必要性与价值维持治疗的必要性与价值维持治疗的必要性与价值维持治疗的必要性与价值 - -难治性荨麻疹的分析与处理难治性荨麻疹的分析与处理难治性荨麻疹的分析与处理难治性荨麻疹的分析与处理 - -免疫调节剂的使用免疫调节剂的使用免疫调节剂的使用免疫调节剂的使用 - -24抗组胺药作用机制与用药策略抗组胺药作用机制与用药策略受体选择受体选择第二代优先第二代优先抗炎作用抗炎作用用药加量用药加量反激动剂反激动剂维持治
47、疗维持治疗25用一种抗组胺药物治疗无效的基础是用一种抗组胺药物治疗无效的基础是：n n不同的抗组胺药疗效差别？不同的抗组胺药疗效差别？n n不同的抗组胺药物个体代谢差别？不同的抗组胺药物个体代谢差别？n n不同类型的荨麻疹发病机制差别？不同类型的荨麻疹发病机制差别？n n抗组胺药不能充分阻断抗组胺药不能充分阻断H1受体？受体？n n抗组胺药不能全面阻断荨麻疹的病理生理抗组胺药不能全面阻断荨麻疹的病理生理过程？过程？26常规剂量抗组胺药治疗无反应？常规剂量抗组胺药治疗无反应？常常 见见少少 见见罕罕 见见普通荨麻疹普通荨麻疹（CIU）特殊类型特殊类型荨麻疹荨麻疹荨麻疹荨麻疹综合征综合征27预测慢
48、性荨麻疹的难治性预测慢性荨麻疹的难治性-症状学角度症状学角度n n风团的分布：对称性不对称性风团的分布：对称性不对称性风团的分布：对称性不对称性风团的分布：对称性不对称性n n风团的形状：环风团的形状：环风团的形状：环风团的形状：环 状不规则性状不规则性状不规则性状不规则性n n风团持续的时间：大于风团持续的时间：大于风团持续的时间：大于风团持续的时间：大于4 4小时小时小时小时1 1小时以内小时以内小时以内小时以内n n风团合并血管性水肿：风团风团合并血管性水肿：风团风团合并血管性水肿：风团风团合并血管性水肿：风团+血管性水肿风团血管性水肿风团血管性水肿风团血管性水肿风团n n风团伴随瘙痒程
49、度：轻度灼痛剧烈瘙痒风团伴随瘙痒程度：轻度灼痛剧烈瘙痒风团伴随瘙痒程度：轻度灼痛剧烈瘙痒风团伴随瘙痒程度：轻度灼痛剧烈瘙痒28荨麻疹正确的定义荨麻疹正确的定义（definition）n n由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。临床表现大出现的一种局限性水肿反应。临床表现大小不等的小不等的风团或伴血管性水肿；风团或伴血管性水肿；几乎所有类型的荨麻疹中都可以伴发血管性水肿。几乎所有类型的荨麻疹中都可以伴发血管性水肿。因此，荨麻疹可表现为风团、血管性水肿，或两者共存。因此，荨麻疹可表现为风团、血管性水肿，或两者共存。风团（风团（80-90%
50、）风团风团+血管性水肿（血管性水肿（10-20%）血管性水肿（血管性水肿（1-2%）Allergy 2009: 64: 1427144329国外研究报道慢性自发性荨麻疹伴国外研究报道慢性自发性荨麻疹伴血管性水肿比例血管性水肿比例Allergy 2011; 66: 317330.30慢性荨麻疹合并血管性水肿慢性荨麻疹合并血管性水肿（不同类型，（不同类型，n=535n=535）来自西南医院数据，201231慢性荨麻疹合并血管性水肿慢性荨麻疹合并血管性水肿（不同性别，（不同性别，n=535）来自西南医院数据，2012P0.0132临床表现与病程的关系临床表现与病程的关系Rooks textbook
51、of dermatology 8th edition，p97533预测慢性荨麻疹的难治性预测慢性荨麻疹的难治性-可诱导性可诱导性n n可诱导性荨麻疹治疗要难于自发性荨麻疹可诱导性荨麻疹治疗要难于自发性荨麻疹n n特殊类型荨麻疹治疗抵抗特殊类型荨麻疹治疗抵抗 1.1.延迟压力性荨麻疹延迟压力性荨麻疹延迟压力性荨麻疹延迟压力性荨麻疹 2.2.日光性荨麻疹日光性荨麻疹日光性荨麻疹日光性荨麻疹 3.3.胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹 4.4.寒冷性荨麻疹寒冷性荨麻疹寒冷性荨麻疹寒冷性荨麻疹34区别以风团表现的非荨麻疹类疾病区别以风团表现的非荨麻疹类疾病n n皮肤相关的荨麻疹样
52、皮损疾病皮肤相关的荨麻疹样皮损疾病n n系统性疾病伴随的风团样皮损系统性疾病伴随的风团样皮损n n某些罕见的皮肤综合征某些罕见的皮肤综合征35荨麻疹或其他疾病引发的风团比较荨麻疹或其他疾病引发的风团比较J Am Acad Dermatol 2010;62:541-55.荨麻疹荨麻疹荨麻疹样皮损荨麻疹样皮损仅风团仅风团仅风团仅风团不典型风团不典型风团不典型风团不典型风团水肿性红斑水肿性红斑水肿性红斑水肿性红斑浸润性红斑浸润性红斑浸润性红斑浸润性红斑暂时性（暂时性（暂时性（暂时性（24-36hr24-36hr24-36hr）不对称性不对称性不对称性不对称性对称性对称性对称性对称性恢复不留痕迹恢复不
53、留痕迹恢复不留痕迹恢复不留痕迹可以伴色素沉着等可以伴色素沉着等可以伴色素沉着等可以伴色素沉着等单一皮损为主单一皮损为主单一皮损为主单一皮损为主多形性损害多形性损害多形性损害多形性损害可伴血管性水肿可伴血管性水肿可伴血管性水肿可伴血管性水肿不伴血管性水肿不伴血管性水肿不伴血管性水肿不伴血管性水肿36一种抗组胺药治疗无效时？一种抗组胺药治疗无效时？n n原因：不能全面阻断荨麻疹的病理生理原因：不能全面阻断荨麻疹的病理生理n n策略：临床上常采用的策略：临床上常采用的第一代抗组胺药第二代抗组胺药抗炎症制剂（雷公藤、甘草酸苷）皮质激素能否从抗组胺药本身应用方式着手能否从抗组胺药本身应用方式着手?37治
54、疗荨麻疹临床用药现象治疗荨麻疹临床用药现象 第二代抗组胺药第二代抗组胺药第一代抗组胺药第一代抗组胺药+H2受体拮抗剂受体拮抗剂+ 激素或免疫抑制剂激素或免疫抑制剂激素或免疫抑制剂激素或免疫抑制剂+疗疗效效不不良良反反应应雷公藤，甘草等抗炎雷公藤，甘草等抗炎38REM 快快速眼动睡眠速眼动睡眠昏昏欲睡昏昏欲睡REM 快速眼动睡快速眼动睡眠延迟并减少眠延迟并减少清醒清醒一代抗组胺药一代抗组胺药夜晚夜晚白天白天夜晚夜晚白天白天清醒清醒入睡入睡Church, Maurer, ., Zuberbier. Allergy 2010; 65: 459-66第一代抗组胺镇静作用的危害第一代抗组胺镇静作用的危害
55、39系统药物治疗控制症状策略系统药物治疗控制症状策略Non sedating H1-antihistamine (nsAH)nsAH updosing (up to 4x)Add Leukotriene antagonist or change nsAHAdd Ciclosporin A, Dapsone, Omalizumabif symptoms persistafter 2 weeks if symptoms persistafter 1-4 weeks Exacerbation: Systemic Steroid (for 3 7 days)Exacerbation: Systemic
56、 Steroid (for 3 7 days)Allergy 2009: 64: 1427144340为什么联合为什么联合抗抗H2药物无效？药物无效？4120132013版中国荨麻疹指南（讨论稿）版中国荨麻疹指南（讨论稿）43国外对难治性荨麻疹的处理国外对难治性荨麻疹的处理n n明确幽门螺杆菌感染可以考虑试用抗幽门螺杆菌感染治疗（？）明确幽门螺杆菌感染可以考虑试用抗幽门螺杆菌感染治疗（？）明确幽门螺杆菌感染可以考虑试用抗幽门螺杆菌感染治疗（？）明确幽门螺杆菌感染可以考虑试用抗幽门螺杆菌感染治疗（？）n n明确自身抗体介导的可考虑血浆置换（？）明确自身抗体介导的可考虑血浆置换（？）明确自身抗体介
57、导的可考虑血浆置换（？）明确自身抗体介导的可考虑血浆置换（？）n nIVIGIVIGIVIGIVIG治疗自身免疫性荨麻疹治疗自身免疫性荨麻疹治疗自身免疫性荨麻疹治疗自身免疫性荨麻疹n n自体血清注射治疗（？）自体血清注射治疗（？）自体血清注射治疗（？）自体血清注射治疗（？）n n生物制剂的使用（生物制剂的使用（生物制剂的使用（生物制剂的使用（TNFTNFTNFTNF单抗、奥马珠单抗等）单抗、奥马珠单抗等）单抗、奥马珠单抗等）单抗、奥马珠单抗等）n n免疫抑制剂的使用（甲氨蝶呤、环孢素、西罗莫司等）免疫抑制剂的使用（甲氨蝶呤、环孢素、西罗莫司等）免疫抑制剂的使用（甲氨蝶呤、环孢素、西罗莫司等）免
58、疫抑制剂的使用（甲氨蝶呤、环孢素、西罗莫司等）n n蛋白酶抑制剂（蛋白酶抑制剂（蛋白酶抑制剂（蛋白酶抑制剂（Nafamostat mesilate (NM)Nafamostat mesilate (NM)Nafamostat mesilate (NM)Nafamostat mesilate (NM)，甲磺酸卡萘司他甲磺酸卡萘司他，camostat camostat camostat camostat mesilate (CM)mesilate (CM)mesilate (CM)mesilate (CM)卡莫司他卡莫司他）n n不主张长期系统应用糖皮质激素不主张长期系统应用糖皮质激素不主张长期系
59、统应用糖皮质激素不主张长期系统应用糖皮质激素44控制病情后能否不复发？控制病情后能否不复发？n n停药后病情复发的基础是什么？停药后病情复发的基础是什么？n n抗组胺药物疗程是多少？抗组胺药物疗程是多少？n n延长抗组胺药物的疗程是否对复发产生影延长抗组胺药物的疗程是否对复发产生影响？响？n n长期服用安全性考虑？长期服用安全性考虑？n n慢性荨麻疹自然病程是多少？慢性荨麻疹自然病程是多少？45Allerg，2013，to be published46临床表现与病程的关系临床表现与病程的关系Rooks textbook of dermatology 8th edition，p97547The
60、wheal with angioedemaAllerg，2013，to be published48临床类型与病程的关系临床类型与病程的关系n n胆碱能性（胆碱能性（胆碱能性（胆碱能性（ ）：）：）：）：3434n n寒冷性（寒冷性（寒冷性（寒冷性（ ）：）：）：）：4040n n皮肤化痕症（皮肤化痕症（皮肤化痕症（皮肤化痕症（ ）：）：）：）：6060n n肾上腺能（肾上腺能（肾上腺能（肾上腺能（ ）：）：）：）：6565n n延迟压力性（延迟压力性（延迟压力性（延迟压力性（ ）：）：）：）：110110病程（月）病程（月）Silpa-archa et al.JEADV，201049慢性荨麻
61、疹抗组胺药物使用的疗程慢性荨麻疹抗组胺药物使用的疗程（英国指南中明确提出）（英国指南中明确提出）n n不同的类型疗程不一样；不同的类型疗程不一样；n n普通特发性荨麻疹疗程不低于普通特发性荨麻疹疗程不低于3个月；个月；n n物理性荨麻疹物理性荨麻疹36个月；个月；n n人工荨麻疹和人工荨麻疹和ASST阳性不少于阳性不少于6个月个月Clinical and Experimental Allergy, 37, 63165050慢性荨麻疹抗组胺药使用的策略慢性荨麻疹抗组胺药使用的策略安全安全有效有效方便方便规则规则51小结小结n n慢性荨麻疹病因是复杂而模糊的，临床针对慢性荨麻疹病因是复杂而模糊的，临床针对病因诊断与治疗的价值是有限的；病因诊断与治疗的价值是有限的；n n关注同时合并血管性水肿的荨麻疹以及正确关注同时合并血管性水肿的荨麻疹以及正确分型诊断的重要性；分型诊断的重要性；n n关注抗组胺药物临床用药的策略关注抗组胺药物临床用药的策略52 期待新版期待新版中国荨麻疹指南中国荨麻疹指南能给能给临床医师带来帮助，也期待各位使用临床医师带来帮助，也期待各位使用指南中提出宝贵意见。指南中提出宝贵意见。53谢谢！54
