艾滋病抗病毒治疗的艾滋病抗病毒治疗的临床观察临床观察1 1 开始抗病毒治疗的条件开始抗病毒治疗的条件1.成人和青少年（成人和青少年（14岁以上）岁以上） 参照参照《《艾滋病诊断指南艾滋病诊断指南》》的要求确诊的要求确诊HIV感染2.符合符合《《国家免费抗病治疗手册（第三版）国家免费抗病治疗手册（第三版）》》艾艾滋病抗病毒治疗标准滋病抗病毒治疗标准3.抗病毒治疗的适宜性的评估抗病毒治疗的适宜性的评估 是否存在需要先处理的临床疾病或状况是否存在需要先处理的临床疾病或状况 患者是否已经为抗病毒治疗做好准备，是患者是否已经为抗病毒治疗做好准备，是否能具良否能具良 好的依从性好的依从性 基线实验室评估基线实验室评估 2 2 成人医学入选标准成人医学入选标准临床标准临床标准实验室标准实验室标准处理意见处理意见急性感染期急性感染期任何任何CD4+T淋巴细胞水淋巴细胞水平平建议治疗建议治疗WHO临床分期临床分期ⅢⅢ、、Ⅳ期期任何任何CD4+T淋巴细胞水淋巴细胞水平平治疗治疗WHO任何分期任何分期CD4+T淋巴细胞淋巴细胞<350/mm3治疗治疗WHO任何分期任何分期CD4+T淋巴细胞计数在淋巴细胞计数在350～～500/mm之间之间当患者符合以下任何一种情况时：当患者符合以下任何一种情况时： 1 1、高病毒载量（、高病毒载量（>100000>100000拷贝拷贝/ml/ml））; ; 2 2、、CD4+TCD4+T淋巴细胞数下降较快（每年淋巴细胞数下降较快（每年降低降低>100>100个个/ mm3/ mm3））3 3、合并活动性、合并活动性HBVHBV；；4 4、、HIVHIV相关肾脏疾病；相关肾脏疾病；5 5、年龄、年龄>65>65岁岁建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证可保证良好的依从性良好的依从性 WHO任何分期任何分期任何任何CD4+T淋巴细胞水淋巴细胞水平平当患者符合以下任何一种情况时：当患者符合以下任何一种情况时： 1 1、妊娠、妊娠**** 2 2、配偶或固定性伴中、配偶或固定性伴中HIVHIV阳性的一方阳性的一方******建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证可保证良好的依从性。
良好的依从性 3 3 延迟治疗的益处延迟治疗的益处 延迟治疗的危险延迟治疗的危险 4延迟治疗的危险和益处延迟治疗的危险和益处4 4 延迟治疗的益处延迟治疗的益处 避免影响生活质量(如，不方便)避免药物不良反应 延缓耐药的产生 当HIV疾病的危险性最高时，保存最大限度的药物选择余地 5延迟治疗的危险和益处延迟治疗的危险和益处5 5 延迟治疗的危险延迟治疗的危险 可能导致免疫系统的损害不可逆转抑制病毒的复制可能更困难 可能增加HIV传播的危险性6延迟治疗的危险和益处延迟治疗的危险和益处6 6 早期治疗的益处早期治疗的益处 较早控制并维持病毒的低复制延缓或防止免疫系统的破坏 降低病毒完全耐药的危险性 可能会减少HIV传播的危险 7早期治疗的益处和危险早期治疗的益处和危险7 7 早期治疗的危险早期治疗的危险 因药物治疗导致的生存质量下降药物副反应的累积 如果抑制病毒不满意，会较早产生耐药 未来抗病毒治疗的选择余地有限8早期治疗的益处和危险早期治疗的益处和危险8 8 实验室诊断和基线评估实验室诊断和基线评估必要检测项目（所有治疗方案）必要检测项目（所有治疗方案）体重体重全血细胞计数和分类（包含血细胞、血红蛋白、全血细胞计数和分类（包含血细胞、血红蛋白、血小板）血小板）肝功能肝功能肾功能肾功能CDCD4 4+ +T T淋巴细胞计数淋巴细胞计数胸部胸部X X线检查线检查9 9 抗病毒治疗的适宜性的评估抗病毒治疗的适宜性的评估在服用特定药物时必须检测项目在服用特定药物时必须检测项目如果准备使用含有如果准备使用含有d4T或者或者ddI方案时：血淀粉酶方案时：血淀粉酶如果准备使用含有蛋白酶抑制剂或者如果准备使用含有蛋白酶抑制剂或者d4T方案时：胆固方案时：胆固醇、三酰甘油（空腹）醇、三酰甘油（空腹）如果准备使用含有如果准备使用含有EFV方案时：妊娠检测方案时：妊娠检测1010 抗病毒治疗的适宜性的评估抗病毒治疗的适宜性的评估在有条件地区建议检测下列项目在有条件地区建议检测下列项目痰涂片（有咳嗽、咳痰时）痰涂片（有咳嗽、咳痰时）HbSAg、、Anti-HCV血糖（空腹）血糖（空腹）除了上述提到方案外其他方案：胆固醇、三酰甘除了上述提到方案外其他方案：胆固醇、三酰甘油（空腹）油（空腹）除了上述提到方案外其他方案：血淀粉酶除了上述提到方案外其他方案：血淀粉酶梅毒检测：患者症状梅毒检测：患者症状/体征提示时检测体征提示时检测HIV血浆病毒载量血浆病毒载量1111 推迟治疗的几种情况推迟治疗的几种情况 •有严重慢性病者（如严重的心功能不全、肝功有严重慢性病者（如严重的心功能不全、肝功能衰竭等）或并发严重的机会性感染等，需要能衰竭等）或并发严重的机会性感染等，需要先处理并发的疾病。
先处理并发的疾病•有酗酒史、药物依赖史，或患有严重的神经及有酗酒史、药物依赖史，或患有严重的神经及精神疾病，这些疾病状态可影响患者治疗的依精神疾病，这些疾病状态可影响患者治疗的依从性和辨别药物副作用的能力从性和辨别药物副作用的能力•此外，如果患者未能完成预约门诊随访，并且此外，如果患者未能完成预约门诊随访，并且在各种改善其依从性的努力均未能奏效的情况在各种改善其依从性的努力均未能奏效的情况下，临床医生也可做出推迟抗病毒治疗的决定下，临床医生也可做出推迟抗病毒治疗的决定但需通过更多次的门诊随访对患者及其同伴进但需通过更多次的门诊随访对患者及其同伴进行教育，稳定其生活状态，以便今后有可能向行教育，稳定其生活状态，以便今后有可能向其提供抗病毒治疗其提供抗病毒治疗 1212 抗病毒药物种类抗病毒药物种类抗病毒治疗概述13CCR5抑制剂抑制剂Maraviroc1313 •一线治疗方案•成人和青少年艾滋病患者（特殊人群抗病毒治疗除外）抗病毒治疗的标准一线方案（表3-10）•表3-10 未接受过抗病毒治疗患者的一线抗病毒治疗方案[WHO 2010]•TDF或AZT+ 3TC + EFV或NVP•剂量：•TDF：300mg，每天一次•AZT：300mg，每天两次•3TC：300mg，每天一次•EFV：600mg，每晚一次•NVP：初治2周为诱导期，200mg，每天一次，之后200mg， 每天两次（男性CD>400,女性>250慎用）。
1414 影响治疗方案选择的因素影响治疗方案选择的因素15151515 免疫功能与机会性感染的相关性免疫功能与机会性感染的相关性 years200CD4 counts白念菌白念菌Zona卡波济肉瘤卡波济肉瘤淋巴瘤淋巴瘤卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫弓型体弓型体CMV非典型分枝杆菌非典型分枝杆菌48艾滋病期艾滋病期HIV load2101616 抗病毒治疗方案与避孕抗病毒治疗方案与避孕17 怀 孕 前 3 个 月 使 用EFV一线治疗方案171717 抗病毒治疗监测抗病毒治疗监测181818 抗病毒治疗监抗病毒治疗监测测19一线治疗方案19191919 20抗病毒治疗疗效评估抗病毒治疗疗效评估2020CD4淋淋巴巴细细胞胞计计数数/mm3增加了增加了150基线基线开始开始治疗治疗1年年开始开始治疗治疗30天天6个月个月治治疗疗成成功功增加了增加了25-50Copy/ml病病毒毒载载量量下降了下降了0.5-1.0 log10检测检测不到不到(<50或或<400)基线基线不成功不成功成功成功基线体重基线体重成成功功增加增加减轻减轻 (正常饮食摄入正常饮食摄入)2020 抗病毒药物毒性抗病毒药物毒性监测监测21特定药物毒性监测特定药物毒性监测PIs：血脂血糖：血脂血糖TDF：肌酐：肌酐EFV: 孕检、皮疹孕检、皮疹d4T: 淀粉酶、神经障碍淀粉酶、神经障碍CHO, TG(空腹空腹)21212121 一线治疗方案22内容内容基线基线月月月月月月月月月月月月月月月月月月0 00.50.51 12 23 36 69 9121215151818随访时间随访时间××××××××××××××××××××所有治疗方案检测项目所有治疗方案检测项目体重体重××××××××××××××××××全血细胞计数和分类全血细胞计数和分类 ××××××××××××××尿常规尿常规××××××××××××××肝功能肝功能××××××××肾功能肾功能 ××CDCD4 4+ +T T淋巴细胞计数淋巴细胞计数 ××××××××病毒载量病毒载量每半年每半年1次次胸部胸部X线检查线检查 ××服用特定药物时服用特定药物时d4T/ddId4T/ddI临床：神经障碍临床：神经障碍××××××××××××××淀粉酶淀粉酶出现严重上腹痛、恶心、呕吐、怀疑胰腺炎时检测出现严重上腹痛、恶心、呕吐、怀疑胰腺炎时检测EFVEFV妊娠检测妊娠检测××皮疹皮疹 ××××××d4Td4T，， LPV/rCHOCHO、、TG （空腹）（空腹）×××××××TDFTDF肾功能肾功能××××××××ABCABCHLA- B 5701HLA- B 5701××注：当出现副作用相关临床症状时应随时监测相关检查项目注：当出现副作用相关临床症状时应随时监测相关检查项目2222 23抗病毒药物常见不抗病毒药物常见不良反应良反应开始开始ART所有所有ARV：胃肠道反应：胃肠道反应皮疹和肝损害：皮疹和肝损害：NNRTIs, ABC, 部分部分PIs6个月个月18个月个月12个月个月线粒体毒性：线粒体毒性：NRTIs代谢性疾病：代谢性疾病： PIs肾小管功能障碍肾小管功能障碍(TDF)1个月个月贫血贫血/中中性粒细性粒细胞减少胞减少症症(AZT)2323 24抗病毒药物常见监测指标抗病毒药物常见监测指标2424 25抗病毒药物常见不抗病毒药物常见不良反应良反应2525 药物常见毒性药物常见毒性-AZT/TDF262626 药物常见毒性药物常见毒性-NVP/EFV2727Courtesy of HIV Web Study, www.hivwebstudy.org NVP所致皮疹2727 28胃肠道反应胃肠道反应2828 29乳酸酸中毒乳酸酸中毒•常见症状常见症状：：–腹部疼痛腹部疼痛/ /胀气，胀气，恶心呕吐恶心呕吐, , 缺乏缺乏食欲，体重减轻食欲，体重减轻–呼吸困难呼吸困难–疲倦，虚弱疲倦，虚弱•诊断：乳酸诊断：乳酸 > > 5mmol/L 5mmol/L 伴随伴随 pH<7.25pH<7.252929 30乳酸酸中毒处理原则停止停止抗病毒治疗抗病毒治疗考虑维生素考虑维生素吸氧和静脉补液吸氧和静脉补液3030 31急性胰腺炎3131 32黄疸黄疸肝毒性肝毒性3232 皮疹皮疹333333 34轻度皮疹轻度皮疹Courtesy of HIV Web Study, www.hivwebstudy.org EFVNVPCourtesy of www.aids-images.ch3434 严重皮疹严重皮疹35NVP: S-J中毒性表皮坏死松懈症中毒性表皮坏死松懈症 + S-J水疱，水疱，占体表占体表的的10%斑丘疹斑丘疹NVP: S-JDr. V. Sirisanthana, Courtesy of www.aids-images.ch3535 36超敏反应ABCCourtesy of www.aids-images.ch3636 37脂肪代谢异常脂肪代谢异常 3737 38脂肪萎缩Courtesy of HIVInsite Knowledge Base/ Chow DC, Day LJ, Shikuma CM.3838 39脂肪堆积Courtesy of Dr. Stefan MaussCourtesy of Dominic C. Chow,, Univ. of Hawaii; Larry J. Day, Univ. of Michigan; Cecilia M. Shikuma, Univ. of Hawaii 治疗前治疗前治疗治疗4个月后个月后水牛背水牛背一线治疗方案3939 新陈代谢异常404040 脂肪代谢异常/新陈代谢异常414141 42骨髓抑制4242 骨质异常药物不良反应434343 44外周神经病外周神经病4444 治疗失败 4545 治疗失败46时间时间4646 病毒学失败病毒学失败47病毒病毒抑制抑制不完不完全或全或病毒病毒复制复制反弹反弹4747 免疫学失败免疫学失败4848治疗治疗1年年后未后未升至升至预期预期水平水平或低或低于基于基线水线水平平4848 临床失败临床失败49494949 治疗失败的原因治疗失败的原因 5050药量不药量不足足药物药物-食物和药物食物和药物-药物相互作用药物相互作用吸收吸收减少减少新新陈陈代代谢谢加加强强其他消其他消化道疾化道疾病病5050 治疗失败更换方案入选标治疗失败更换方案入选标准准WHO I期期WHO II期期WHO III期期WHO IV期期耐药检测耐药检测 a显示显示耐药突变耐药突变换药换药换药换药换药换药换药换药免疫学失免疫学失败败+VL>10000考虑换考虑换药药考虑换考虑换药药换药换药换药换药免疫学失免疫学失败无法进败无法进行行VL检测检测暂不换暂不换药药密切随密切随访访暂不换暂不换药药密切随密切随访访考虑换考虑换药药换药换药治疗失败和二线药物51515151 更换治疗方案考虑因素更换治疗方案考虑因素52525252 不依从导致更换治疗方案不依从导致更换治疗方案53不依从导致治疗失败不依从导致治疗失败更换抗病毒治疗方更换抗病毒治疗方案案必须先解决依从性问题必须先解决依从性问题5353 治疗方案的更换治疗方案的更换5454China CDC 2010 为什么要更换治疗方案？5555治疗治疗 失败失败！！不依从！不依从！怀孕！怀孕！治疗活动期治疗活动期 肺结核！肺结核！药物毒性！药物毒性！5555 怀孕/治疗肺结核导致更换治疗方案56565656 药物常见毒性与药物更换药物常见毒性与药物更换5757AZT持续胃肠道反应持续胃肠道反应或或 严重血液系统严重血液系统毒性毒性(仅用于仅用于Hb>90g/L)TDF肾功能损伤肾功能损伤(可致不可逆不良可致不可逆不良反应反应, 作为作为AZT备备用用)NVP严重肝毒性严重肝毒性 严重皮疹严重皮疹（避免与利福平（避免与利福平 合用合用)EFV持续中枢神经系持续中枢神经系统毒性统毒性(癫痫癫痫/严重精神疾严重精神疾病及怀孕前病及怀孕前3个月个月禁用禁用)TDFAZT，，D4TEFV或或LPV/rNVP更更换换为为5757 58药物治疗失败导致更换药物治疗失败导致更换治疗方案治疗方案585858 595959 。